甘志洲

(京東中美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 三河 065201)

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理氣化濁方治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床觀察

甘志洲

(京東中美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 三河 065201)

目的 觀察理氣化濁法治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效。方法 將64例卒中相關(guān)性肺炎患者隨機(jī)分為2組，每組各32例。2組均常規(guī)給予控制顱內(nèi)壓、血壓，營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用理氣化濁方。2組均連續(xù)治療2周后統(tǒng)計療效。比較2組治療前后白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白水平變化及肺部濕啰音消失時間、體溫恢復(fù)正常時間、WBC恢復(fù)正常時間，統(tǒng)計比較2組臨床療效。結(jié)果 2組治療后C反應(yīng)蛋白及WBC均較本組治療前顯著下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者體溫及WBC恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間均早于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療總有效率93.75%，對照組總有效率78.13%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 理氣化濁法治療卒中相關(guān)性肺炎有助于提高臨床療效，縮短病程，促進(jìn)疾病康復(fù)。

卒中；肺炎；中藥療法；理氣化濁

卒中相關(guān)性肺炎是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體功能障礙有極為密切的關(guān)系。相關(guān)研究顯示，卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%，大面積腦梗死、皮質(zhì)腦梗死和多發(fā)性腦梗死更易導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生[1]，高齡、意識障礙、預(yù)防性抗生素應(yīng)用、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分高、吞咽障礙等是卒中相關(guān)性肺炎的危險因素[2]。卒中相關(guān)性肺炎影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，是卒中患者死亡的重要危險因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加[3-4]。常規(guī)治療不易控制，療程長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，中醫(yī)辨證治療卒

中相關(guān)性肺炎臨床療效可靠，副作用小，具有一定優(yōu)勢[5]。2010-08—2015-03，筆者以行氣理肺、化濁排痰為原則采用理氣化濁方治療卒中相關(guān)性肺炎32例，并與常規(guī)抗感染治療32例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。所有患者均經(jīng)頭CT和(或)MRI確診為卒中，卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱，體溫≥38 ℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；④外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等，以及原有慢性支氣管肺炎、糖尿病及嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 一般資料 全部64例均為我院神經(jīng)內(nèi)科收治的卒中相關(guān)性肺炎患者，隨機(jī)分為2組。治療組32例，男21例，女11例；年齡43～77歲，平均(53±1.7)歲；其中出血性卒中并發(fā)肺炎9例，缺血性卒中并發(fā)肺炎23例；基礎(chǔ)疾病：原發(fā)性高血壓25例，高脂血癥20例；伴有肢體癱瘓28例，吞咽障礙19例，失語19例。對照組32例，男15例，女17例；年齡48～72歲，平均(55±3.2)歲；其中出血性卒中并發(fā)肺炎5例，缺血性卒中并發(fā)肺炎27例；基礎(chǔ)疾病：原發(fā)性高血壓26例，高脂血癥18例；伴有肢體癱瘓27例，吞咽障礙23例，失語20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療。①基礎(chǔ)護(hù)理：床頭抬高30°～45°，定時翻身、拍背、濕化氣道、吸痰，嚴(yán)重者可用支氣管鏡清理氣道。②營養(yǎng)支持：給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或半流食，伴有嚴(yán)重吞咽困難、飲水嗆咳、意識障礙者，留置胃管給予流質(zhì)飲食，特殊情況可進(jìn)行腸外營養(yǎng)[6]。③吸氧：持續(xù)低流量吸氧，定期監(jiān)測血氧(動脈血?dú)夥治?，必要時給予呼吸機(jī)輔助通氣。④對癥治療：體溫>38.5 ℃時予退熱治療(物理降溫或常規(guī)退熱藥物)，止咳、平喘、維持水電解質(zhì)平衡。1.3.2 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，經(jīng)驗(yàn)性給予針對肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌的抗生素，常規(guī)覆蓋厭氧菌，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后給予針對性用藥[7]。1.3.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加理氣化濁方治療。藥物組成：炙麻黃6 g，桂枝12 g，防風(fēng)15 g，杏仁9 g，黃芩12 g，甘草10 g，川芎12 g，白芍藥15 g，半夏9 g，陳皮15 g，赭石20 g，紫蘇子15 g，厚樸6 g，梔子6 g。隨癥加減：痰多者，加瓜蔞、鮮竹瀝；痰黃、大便干者加大黃。每日1劑，水煎2次、合并煎液濾過，取汁300 mL，分早、晚2次口服或胃管給藥。

1.3.4 療程 2組均連續(xù)治療2周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后WBC、C反應(yīng)蛋白水平變化，以及肺部濕啰音消失時間，體溫與WBC恢復(fù)正常時間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查4項(xiàng)均完全恢復(fù)正常；有效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查有所好轉(zhuǎn)，有未完全恢復(fù)正常；無效：治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后C反應(yīng)蛋白水平及WBC比較 見表1。

治療組(n=32)治療前治療后對照組(n=32)治療前治療后CRP(mg/L)43.22±1.9112.18±1.13*△42.38±1.6719.71±1.82*WBC(×109/L)12.06±0.456.03±0.87*△12.09±0.528.64±1.17*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后C反應(yīng)蛋白水平及WBC均較本組治療前顯著下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組體溫、WBC恢復(fù)正常時間及肺部濕啰音消失時間比較 見表2。

由表2可見，治療組患者體溫及WBC恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間均早于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

治療組(n=32)對照組(n=32)體溫恢復(fù)正常時間5.25±0.56*7.03±0.24肺部濕啰音消失時間6.17±0.33*9.02±0.49WBC恢復(fù)正常時間5.93±0.61*9.94±0.37

與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

卒中相關(guān)性肺炎是一種發(fā)病率高、病死率高、醫(yī)療花費(fèi)高、預(yù)防困難、診斷困難、治療困難的神經(jīng)內(nèi)科常見并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與免疫系統(tǒng)的調(diào)控。卒中的常見部位為腦干和基底節(jié)，下丘腦受到占位效應(yīng)的影響時發(fā)生功能紊亂，影響患者神經(jīng)免疫功能，進(jìn)而增加了肺水腫、肺淤血等肺血管功能紊亂發(fā)生的風(fēng)險[9]。此外受運(yùn)動減少、臥床、意識和(或)吞咽障礙所致誤吸等因素的影響，卒中后也易發(fā)生肺炎。其發(fā)病機(jī)制與院內(nèi)獲得性肺炎不同，致病菌常為多種細(xì)菌混合感染，厭氧菌占一定比例，并且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多重耐藥菌。臨床表現(xiàn)為病情遷延、易反復(fù)、預(yù)后差的特點(diǎn)。西醫(yī)治療以抗生素為主，但不能改善肺部淤血以及胃腸道的逆蠕動及反流狀況[10]。因其發(fā)病機(jī)制及致病菌特點(diǎn)，往往需要應(yīng)用高級別、限制級抗生素，且應(yīng)用時間較長，但治療效果不盡理想，且易出現(xiàn)菌群失調(diào)、真菌感染等并發(fā)癥，耐藥菌株也日益增多，造成病情反復(fù)，使治療難度增大，不良預(yù)后增加。

卒中屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，其病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂是中風(fēng)病機(jī)的關(guān)鍵所在[11]。有學(xué)者認(rèn)為，卒中相關(guān)性肺炎與肺、脾密切相關(guān)[12]。在五臟中，脾主升清，胃主降濁，《醫(yī)碥》明確指出“脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”。“脾氣散精，上歸于肺”，靠肺的宣發(fā)肅降而布散周身，五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。脾胃不運(yùn)，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生，濕停中焦，可見痰飲、痞滿，痰、濁、濕、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步加重脾轉(zhuǎn)運(yùn)功能的失調(diào)，造成惡性循環(huán)[13]，又可化火、生風(fēng)，形成中風(fēng)及卒中相關(guān)性肺炎的病理基礎(chǔ)。肺主氣，影響氣血正常運(yùn)行，肺的功能正常，血脈才能通暢[14]，肺氣賁郁，宣降失司，挾痰上逆，則咳嗽、多痰；痰濁壅塞氣道，而為咳喘[15]；肺又與大腸相表里，痰熱結(jié)滯，津液被耗，腸腑不通，則發(fā)熱、便秘。肺主降，肝主升、主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，能協(xié)調(diào)臟腑功能，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，是氣機(jī)升降的樞紐。猝中的發(fā)生與肝臟密切相關(guān)，張山雷《中風(fēng)斠詮·論痰涎宜于開泄》中說：“猝中之證，肝陽上擾，氣升火升，無不挾其胸中痰濁，……以致性靈蒙蔽，昏瞀無知。”所以人體氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)與肺、肝、脾三臟密切相關(guān)，而濁毒既是機(jī)體臟腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，也是對機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽造成損害的致病因素[16]。因此，一方面卒中的病理因素“風(fēng)、火、痰、瘀”均由氣機(jī)升降逆亂、氣血津液運(yùn)行失常所致；另一方面，風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)作用于人體，又可影響氣機(jī)，形成惡性循環(huán)。在卒中急性期，氣機(jī)紊亂作為主要病機(jī)表現(xiàn)尤為突出[17]，卒中相關(guān)性肺炎臨床雖表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰等痰熱壅肺或痰濕壅肺證型，但其病機(jī)為肺之氣機(jī)郁閉，痰、氣、火相結(jié)而發(fā)，與肺、肝、脾密切相關(guān)，其本質(zhì)與中風(fēng)病機(jī)一致，只是外在表現(xiàn)不同。治以理氣化濁為原則，如果一味以清熱化痰為治則，常難取效?！端蓞冡t(yī)徑》曰： “中風(fēng)者，專主正氣，氣虛而痰氣乘之所致也……治痰先治氣，氣順則痰利。”《丹溪心法》亦曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！睆埳嚼住吨酗L(fēng)斠詮·論氣逆宜于順降》中載“猝中之病，火升痰升，喘促不止，皆氣逆之為患也”“所以治此證者，不降其氣，則血亦無下降之理，而痰即無平定之時”。本研究所用理氣化濁方方中炙麻黃、防風(fēng)宣肺發(fā)表，疏通經(jīng)絡(luò)；杏仁、紫蘇子降氣消痰，止咳平喘；以上四藥以理順氣機(jī)為宗旨，配合恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降，使氣順而痰平。半夏、陳皮祛痰化濁；赭石鎮(zhèn)肺肝上逆之氣，以降肝陽挾痰上涌之勢；桂枝、白芍藥調(diào)和營衛(wèi)；川芎、厚樸行氣行血，使氣血周身通暢，加強(qiáng)化濁祛瘀之效；佐以黃芩、梔子清泄肝火，除氣機(jī)內(nèi)郁所生內(nèi)熱，既防風(fēng)火相煽，又防溫燥以耗氣；甘草益氣補(bǔ)中，潤肺止咳，瀉火解毒，調(diào)和諸藥。綜觀全方，以調(diào)暢肺肝氣機(jī)、恢復(fù)臟腑正常運(yùn)行機(jī)制為方義，配合調(diào)理氣血、化濁祛痰藥物，起到理氣熄風(fēng)、宣肺化濁之功。體現(xiàn)了緊扣病機(jī)、辨證施治的原則。而以調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)、恢復(fù)正常功能為治療目的，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“卒中相關(guān)性肺炎與卒中后機(jī)體功能障礙密切相關(guān)”的理論相符?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃揮發(fā)油、偽麻黃堿等成分具有平喘、抗炎、抗病毒等作用，對多種細(xì)菌如金黃色葡萄球菌，甲、乙型溶血性鏈球菌，流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌等，均有不同程度的抑制作用；與桂枝配伍時能使大鼠足跖部發(fā)散的水分增加，從而增強(qiáng)發(fā)汗作用；能興奮支氣管平滑肌β受體，松弛平滑肌，阻止過敏介質(zhì)釋放，發(fā)揮平喘作用[18]。防風(fēng)色原酮類成分具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、提高機(jī)體免疫力等作用，對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及產(chǎn)黃青酶、雜色曲酶等均有抑制作用[19]。杏仁中的有效成分杏仁苷能抑制佐劑性炎癥，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，具有調(diào)節(jié)免疫功能；能抑制呼吸中樞而達(dá)到止咳效應(yīng)[20]。

本研究結(jié)果顯示，理氣化濁方治療卒中相關(guān)性肺炎整體療效優(yōu)于對照組，可明顯改善臨床癥狀，縮短療程，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)疾病康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.013

甘志洲(1977—)，男，主治中醫(yī)師，學(xué)士。從事神經(jīng)內(nèi)科臨床診療工作。研究方向：腦血管病。

R563.190.531

A

1002-2619(2016)09-1329-04

2016-04-23)