楊 駿 林小平 周迎光

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 連云港 222000)

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關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后聯(lián)合中藥熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例臨床研究※

楊 駿 林小平 周迎光

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 連云港 222000)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后聯(lián)合中藥熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 將60例KOA患者行關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后隨機分為2組。治療組30例術(shù)后行中藥熱敷，對照組30例術(shù)后予特定電磁波治療器照射治療。2組均治療2周，隨訪3個月統(tǒng)計臨床療效，并觀察Lysholm評分及視覺模擬評分法(VAS)評分。結(jié)果 總有效率治療組93.33%，對照組56.67%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對照組。2組治療后Lysholm評分均升高，VAS評分均降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后改善Lysholm評分及VAS評分均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后聯(lián)合中藥熱敷治療KOA療效確切，并能改善患者疼痛及膝關(guān)節(jié)功能。

骨關(guān)節(jié)炎,膝；關(guān)節(jié)鏡檢查；清理術(shù)；中藥外敷；中醫(yī)藥療法

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人常見的一種慢性骨關(guān)節(jié)病，約占各類型骨關(guān)節(jié)炎的40%左右，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限為主要臨床表現(xiàn)，主要病變是關(guān)節(jié)軟骨退變，其病因及發(fā)病機制尚未完全闡明[1]?，F(xiàn)多認(rèn)為與生物因素(遺傳、年齡、炎癥)及機械性損傷造成關(guān)節(jié)軟骨破壞引起膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變有關(guān)。2011-04—2014-05，我們應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后聯(lián)合中藥熱敷治療KOA 30例，并與術(shù)后予超短波理療治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院骨傷科行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)住院患者，術(shù)后隨機分為2組。治療組30例，男7例,女23例；年齡57～66歲,平均(61.80±3.21)歲；病程2～11年，平均(6.00±3.24)年。對照組30例，男12例,女18例；年齡54～75歲,平均(62.20±6.39)歲；病程3～15年，平均(8.00±3.92)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞計數(shù)(WBC)<2 000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷KOA。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]。①肝腎不足、筋脈瘀滯證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝痠。次癥：活動不利，運作牽強，舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹積液。次癥：活動受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。③肝腎虧虛、痰瘀交阻證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，痿弱少力。次癥：骨節(jié)肥大，活動受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合KOA的西醫(yī)診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③知情同意，志愿受試。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不屬于藥物作用范圍內(nèi)病例；③并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、免疫風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性創(chuàng)傷等；④哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑥合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑦病情危重，難以對本試驗藥物的有效性和安全性作出確切評價者；⑧近期有感染者。

1.3 治療方法 2組均行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。手術(shù)方法：取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部扎止血帶，消毒鋪巾、單，貼皮膚膜。采用Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，從髕下前外側(cè)切口插入關(guān)節(jié)鏡套管，按髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)間隙順序全面檢查。關(guān)節(jié)鏡下常見關(guān)節(jié)液混濁，充滿碎骨，關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜、韌帶均有不同程度病變。從髕下前內(nèi)側(cè)切口放入刨刀、汽化電刀等手術(shù)器械進(jìn)行操作，從髕上囊開始按順序?qū)υ錾溲[的炎性滑膜刨削清理，摘除所有的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，刨削消除壞死、碎裂、分離、松動的軟骨和增生骨贅。再次探查，確認(rèn)無病變組織遺留，最后用大量0.9%氯化鈉注射液沖凈關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口，加壓包扎。術(shù)后處理：彈力繃帶包扎患肢，術(shù)后第2 d，患肢開始股四頭肌收縮鍛煉，3 d后開始伸屈膝關(guān)節(jié)，1周下地，術(shù)后10 d拆線。

1.3.1 治療組 中藥沙袋熱敷。藥物組成：獨活20 g，狗脊20 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，牛膝20 g，川芎15 g，紅花20 g，姜黃15 g，艾葉15 g，細(xì)辛10 g。腫脹甚者加澤蘭20 g、澤瀉20 g；疼痛甚者加制川烏頭15 g、制草烏頭15 g、延胡索15 g；筋肉攣縮者加五加皮15 g、海桐皮15 g、木瓜15 g、蘇木15 g。操作方法：①選2 kg細(xì)沙與中藥均勻混合，放入40 cm×30 cm大小的棉質(zhì)布袋中，縫扎袋口，放于冷水中浸泡約15 min后置于蒸箱中熏蒸約30 min。②患者取平臥位或半臥位，用6～8層干棉布包裹患膝，將蒸好的沙袋置于患膝前及腘窩處，覆蓋塑料薄膜，以保持較長時間溫度。③熱敷時間大約40 min～1 h。④熱敷完畢后觀察皮膚有無燙傷等，并記錄。⑤用1∶200的84消毒液浸泡干布10 min，清洗后晾干，沙袋自然晾干。每日上、下午各熱敷1次，每次約40～60 min。

1.3.2 對照組 采用特定電磁波治療器CQ-36(重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司)照射患膝，每次30～60 min。

1.3.3 療程 2組均治療2周，隨訪3個月統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前及治療結(jié)束后3個月Lysholm評分[4]及視覺模擬評分法(VAS)評分[5]。Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評價，包括跛行(5分)、支撐(5分)、交鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、爬樓梯(10分)及下蹲(5分)，共100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能越好。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)分為0～10分，評分越低，臨床療效越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候評分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候評分減少≥70%，<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候評分減少≥30%，<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候評分減少<30%[3]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后Lysholm評分、VAS評分比較 見表1。

表1 2組治療前后Lysholm評分、VAS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后Lysholm評分升高，VAS評分降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后改善Lysholm評分及VAS評分均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

KOA在60歲以上人群中的發(fā)病率為50%，而在75歲以上的老年人中高達(dá)80%以上[6]。原發(fā)性KOA病因不明，年齡以及肥胖為發(fā)病的重要因素；繼發(fā)性KOA常由于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，先天發(fā)育畸形，關(guān)節(jié)力線改變等引起[7]。

現(xiàn)代病理研究發(fā)現(xiàn)，KOA均始于關(guān)節(jié)軟骨的變性、糜爛、剝脫，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，囊性變，繼而關(guān)節(jié)周緣骨贅增生，滑膜增生，釋放出大量炎性因子，如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等，這些細(xì)胞因子將增強破骨細(xì)胞的活性[8-10]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞，骨贅增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，功能障礙。在疾病早期以綜合保守治療為主，如非甾體類抗炎止痛藥物，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)藥物硫酸氨基葡萄糖鉀。早期可行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療，終末期病變需行膝關(guān)節(jié)置換治療。

KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，乃本虛標(biāo)實之證。其病機為肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失濡養(yǎng)，外感寒濕之邪瘀阻于內(nèi)，氣滯血瘀，發(fā)為本病。與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切,血瘀、痰阻為主要病理改變。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理始于1941年，由Magnuson首先應(yīng)用于臨床，以微創(chuàng)的治療方法清理關(guān)節(jié)內(nèi)的破損軟骨，半月板損傷成形或縫合，清理增生的滑膜組織，外露的軟骨下骨微骨折治療，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨碎片顆粒以及游離體，松解攣縮的韌帶，糾正髕骨關(guān)節(jié)紊亂等，同時沖洗關(guān)節(jié)腔的炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-6、TNF-α等以緩解膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥，減輕腫脹[11-12]。關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)創(chuàng)傷小，具有對膝關(guān)節(jié)干擾輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，關(guān)節(jié)清理后可以迅速減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)退變[13-14]。中藥沙袋外敷是中醫(yī)藥治療的重要方法之一，可以在局部病變部位通過熱療的方法擴張局部毛細(xì)血管，加速局部血流，改善局部微循環(huán)和淋巴循環(huán)，有利于滲出液的吸收，具有消腫、止痛的作用[15]。對治療組患者采取辨證施治的方法，選擇補腎壯骨、活血化瘀、溫經(jīng)散寒等中藥進(jìn)行個體化治療，把熱療和中藥的功效結(jié)合起來，起到消炎止痛、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的功效，在中藥中加入細(xì)沙又可以延長熱敷治療時間，使藥力充分作用于病變部位。因而中藥沙袋熱敷治療KOA具有直達(dá)病所、療效確切的治療優(yōu)勢。方中獨活、狗脊祛風(fēng)濕，止痹痛，補肝腎，共為君藥；伸筋草、透骨草祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)，牛膝、川芎、紅花、姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛，共為臣藥；艾葉、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，共為佐藥。諸藥合用，共奏散寒除濕、活血止痛之功。

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后結(jié)合中藥熱敷可充分發(fā)揮西醫(yī)微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，簡單直接，對膝關(guān)節(jié)干擾小，同時結(jié)合辨證施治可充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療KOA的獨特優(yōu)勢，能有效減輕患者疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，經(jīng)臨床實踐已取得滿意療效，值得推廣。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of arthroscopic debridement combined with hot compress of traditional Chinese medicine on osteoarthritis

YANGJun,LINXiaoping,ZHOUYingguang.

DepartmentofTraumatologyandOrthopaedics,LianyunguangHospitalofTraditionalChineseMedicinerAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Jiangsu,Lianyunguang222000

Objective To observe the clinical effects of arthroscopic debridement combined with hot compress of traditional Chinese medicine on osteoarthritis (KOA). Methods 60 KOA patients after debridement were randomly divided into two groups. 30 cases in treatment group were treated by hot compress of traditional Chinese medicine, and 30 cases in control group were treated by ultrashort wave illumination, continuously treatment for 2 weeks. The curative effect was evaluated after three months follow-up. The Lysholm's function scoring and visual analogue scale (VAS) were observed. Results The total effective rate in treatment and control group was 93.33% and 56.67% respectively, with statistical difference (P<0.05). The curative effect in treatment group was superior to that in control group. The Lysholm's function scoring after treatment was increased in two groups, and the VAS was decreased, with statistical differences (P<0.05). The improvements of Lysholm's function scoring and VAS in treatment group were superior to those in contrl group, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Arthroscopic debridement combined with hot compress of traditional Chinese medicine has exact effects on the treatment of KOA, can improve the pain and function in patients with KOA.

Osteoarthritis; Knee; Arthroscopy; Debridement; External application; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.005

※ 項目來源：江蘇省連云港市衛(wèi)生局科研項目(編號：1232)

楊駿(1963—)，男，主任醫(yī)師，學(xué)士。從事骨傷科臨床研究工作。

R684.3;R684.305

A

1002-2619(2016)09-1301-04

2014-07-14)