安寧

高齡脊柱骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理

安寧

目的 探討不同的護(hù)理方法對(duì)高齡脊柱骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓（DVT）形成的預(yù)防作用。方法 選取2008年6月至2014年6月高齡脊柱骨折行手術(shù)治療的患者285例，按不同的護(hù)理方法分為A、B、C組。其中A組（94例）采用活血藥物配合手法按摩；B組（95例）采用活血藥物配合間歇充氣壓力泵治療；C組（96例）活血藥物配合手法按摩和間歇充氣壓力泵治療（聯(lián)合A與B）。干預(yù)1個(gè)月后，比較三組患者DVT形成率的差異。結(jié)果 A、B、C組患者靜脈血栓發(fā)生率分別為18.1%、6.3%和4.2%，其中B組和C組明顯低于A組（P＜0.05），而B(niǎo)組與C組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 應(yīng)用活血藥物同時(shí)配合間歇充氣壓力泵治療能明顯降低高齡脊柱骨折患者圍手術(shù)期DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

高齡 脊柱骨折 圍手術(shù)期 血栓預(yù)防 護(hù)理

深靜脈血栓（DVT）形成是一種常見(jiàn)的血管外科疾病，好發(fā)于下肢，其形成后除可引起嚴(yán)重的患肢腫脹和疼痛外，血栓脫落后導(dǎo)致的肺栓塞（PE），是引起患者死亡的主要因素，病死率高達(dá)70%［1］。1856年提出血栓形成的三聯(lián)因素是靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)，是公認(rèn)的DVT三大因素［2］。脊柱骨折患者圍手術(shù)期血液多處于高凝狀態(tài)［3］，加上老年患者血液流動(dòng)慢，心臟功能差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易導(dǎo)致血栓形成。目前臨床上采用抗凝藥物和物理方法預(yù)防DVT的發(fā)生，但抗凝藥物易引起出血、皮疹和蕁麻疹等不良反應(yīng)，并且抗凝藥物只能改變血液高凝狀態(tài)，不能改變血液的淤積和血管壁損傷問(wèn)題［4］。為探討合理有效的預(yù)防DVT形成的護(hù)理方法本院骨科對(duì)2008年6月至2014年6月，進(jìn)行手術(shù)治療的高齡脊柱骨折患者，分別采取手法按摩、間歇充氣壓力泵治療、手法按摩聯(lián)合間歇充氣壓力泵治療3種預(yù)防DVT形成的方法，觀察療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共285例，按研究時(shí)段及護(hù)理措施不同分為3組：手法按摩組（A組）（2008～2010年進(jìn)行）；間歇充氣壓力泵組（B組）和聯(lián)合組（C組）（2011～2014年同時(shí)進(jìn)行）。其中A組94例，B組95例，C組96例。男154例，女131例；年齡60～85歲，平均年齡（65.8±5.5）歲。三組患者受傷以跌倒、高處墜落，車(chē)禍為主。脊柱受傷分單節(jié)、2節(jié)，≥3節(jié)，三組患者伴有不同程度的慢性疾病，經(jīng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診后，可行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線攝片、CT和核磁共振等影像學(xué)診斷為脊柱骨折并需進(jìn)行手術(shù)治療的患者，年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)嚴(yán)重疏松不宜手術(shù)患者。（2）伴有其他疾病如腫瘤者。（3）肝腎綜合癥等患者。（4）血液處于高凝狀態(tài)者。（5）截癱者。（6）入組時(shí)DVT已存在者。三組患者年齡、研究時(shí)段、性別及受傷機(jī)制、脊柱骨折累及節(jié)段方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 三組患者均按醫(yī)囑使用活血藥物，按常規(guī)給予健康教育和飲食指導(dǎo)。（1）A組：采用手法按摩預(yù)防血栓。護(hù)士給予沿雙小腿腓腸肌和比目魚(yú)肌由肢體遠(yuǎn)端向近端逐次擠壓15min，1次/d，借助外力促進(jìn)靜脈回流。常規(guī)入院次日開(kāi)始，至術(shù)后1個(gè)月停止。（2）B組：采用間歇充氣壓力泵預(yù)防血栓。選擇合適型號(hào)的壓力腿套，套在患者下肢，從足踝開(kāi)始自下而上包繞，松緊以容納1手指為宜。將間歇充氣壓力泵固定于患者床尾，將壓力腿套上下肢壓力泵與腿套連接好，接通電源，開(kāi)啟壓力泵。開(kāi)始設(shè)定一個(gè)較低的壓力，待患者適應(yīng)后，逐漸將腿套壓力調(diào)至所需壓力，一般為踝部45mmHg（1mmHg=0.133KPa），小腿35mmHg，大腿30mmHg。設(shè)定充氣時(shí)間15s，排氣時(shí)間與患者下肢靜脈再次充盈速度相關(guān)，一般設(shè)定為60s。入院次日開(kāi)始，至術(shù)后1個(gè)月停止。通過(guò)由遠(yuǎn)心端至近心端依次放氣過(guò)程，加速肢體靜脈血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，消除水腫，預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附，防止血栓形成；增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性。（3）C組：采用手法按摩聯(lián)合間歇充氣壓力泵治療預(yù)防DVT形成。方法同A組和B組，入院次日開(kāi)始，至術(shù)后1個(gè)月停止。

2　結(jié)果

2.1三組患者臨床癥狀比較 見(jiàn)表1。

表1　三組患者臨床表現(xiàn)血栓形成率的比較（n）

2.2三組患者雙下肢彩色多普勒檢查血栓形成率的比較 見(jiàn)表2。

表2　三組患者行雙下肢彩色多普勒檢查血栓形成率的比較（%）

2.3三組患者護(hù)理費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。

表3　三組患者預(yù)防DVT護(hù)理費(fèi)用比較［元，（±s）］

表3　三組患者預(yù)防DVT護(hù)理費(fèi)用比較［元，（±s）］

組別總費(fèi)用日均護(hù)理費(fèi)用A 1247.67±860.8785.87±45.24 B 1306.56±654.4367.73±37.49 C 1300.24±875.7389.78±93.59

3　討論

3.1手法按摩預(yù)防DVT的機(jī)制與效果 腿部肌肉尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎僅依靠肌肉泵的作用才能向心回流，脊柱骨折患者由于必須臥床，肌肉泵作用消失。護(hù)士按摩時(shí)，通過(guò)沿雙小腿腓腸肌和比目魚(yú)肌由肢體遠(yuǎn)端向近端逐次擠壓，借助外力促進(jìn)靜脈回流。但由于護(hù)士體力存在差異，不能給予固定壓力梯度；同時(shí)臨床護(hù)理人員短缺，護(hù)士難以協(xié)助患者進(jìn)行有效下肢按摩，另外高齡臥床患者，由于知識(shí)缺乏，不能較好配合，因此預(yù)防效果難以實(shí)現(xiàn)，本資料結(jié)果顯示，采用手法按摩預(yù)防DVT形成效果相對(duì)較差，有18例患者出現(xiàn)不同程度的DVT。

3.2間歇性充氣壓力泵預(yù)防DVT的機(jī)制與效果 間歇性充氣壓力泵設(shè)計(jì)是梯度壓力，即壓力腿套均勻序貫地加壓于下肢的踝部、小腿和大腿，產(chǎn)生45-35-30mmHg的梯度壓力。使動(dòng)脈供血迅速增強(qiáng)，有效緩解肢體缺血狀態(tài)。這種周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血液，使下肢回心血流速度提高，使肢體血流緩慢現(xiàn)象得到改善，防止凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附，能有效預(yù)防DVT形成。治療儀通過(guò)程序控制，免去了人為因素的干擾，能規(guī)律、適度地通過(guò)氣壓使血流由遠(yuǎn)心端向近心端流動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，結(jié)果顯示，間歇性充氣壓力泵組患者發(fā)生DVT 5例，與手法按摩聯(lián)合間歇性充氣壓力泵組4例的發(fā)生率無(wú)明顯差異。

3.3三種方法護(hù)理費(fèi)用相當(dāng) 手法按摩55元人民幣/次，1～2次/d，間歇充氣壓力泵治療收取17元人民幣/次，2次/d。本資料數(shù)據(jù)顯示，三組患者的護(hù)理費(fèi)用B組最低，C組最高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，間歇充氣壓力泵治療儀在預(yù)防DVT形成方面效果明顯，且價(jià)格經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合大多數(shù)患者，尤其是高齡、需長(zhǎng)期臥床患者。當(dāng)然，不能否認(rèn)手法按摩作用，如果手法按摩能夠及時(shí)有效的落實(shí)也可有效的預(yù)防DVT形成，若能將二者結(jié)合效果更好，兩者聯(lián)合應(yīng)用既能有效地防止血管壁損傷，加快血流速度，減輕血液凝集狀態(tài)，又能增強(qiáng)纖溶活性，明顯降低臥床患者DVT的發(fā)生，值得臨床使用和推廣。

［1］顧壽年,常啟太.危重急癥手冊(cè).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:449.

［2］段志泉,張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué).沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版,1999:543-547.

［3］姜海峰,管世江.骨折患者血清中D-二聚體的檢測(cè)及其的臨床意義.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(7):244-245.

［4］董詠梅,張若,陳聰,等.間歇性充氣裝置輔助預(yù)防下肢靜脈血栓形成的療效觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(12):1092-1093.

［5］虞曉龍,李尊,鄭建剛,等.彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù),2013,29(1):51-54.

Objective To explore the preventive effect of different nursing methods on the formation of deep venous thrombosis （DVT）in the elderly patients with spinal fracture during perioperative period. Method 285 cases of elderly patients from June 2008 to June 2014 with spinal fracture treated by surgery were selected. They were divided into A、B and C three groups according to different nursing methods. Group A（94 cases）were treated with blood circulation drugs and massage; Group B（95 cases）were treated with blood circulation drugs and intermittent pneumatic pressure pump; Group C（96 cases）were treated by activating blood circulation drugs with manual massage and intermittent pneumatic pressure pump （combined with A and B methods）; The differences of DVT formation rate between the three groups were compared after intervention of 1 months. Results The incidence of venous thrombosis in patients of group A、B and C were 18.1%，6.3% and 4.2% respectively. The date of group B and C were significantly lower than group A（P＜0.05），and there were no significant difference between the group B and C（P＞0.05）. Conclusion Application of promoting blood circulation drugs and at the same time treatment with intermittent pneumatic pressure pump can significantly reduce the risk of perioperative DVT formation in elderly patients with spinal fractures and economic benefits.

Advanced age Spinal fractures Perioperative Thromboprophylaxis Nurse

311300 浙江省臨安市人民醫(yī)院

1.3效果評(píng)價(jià)與方法 （1）患者臨床癥狀：觀察患者是否有DVT的臨床癥狀和體征，如有無(wú)肢體腫脹、腫脹程度是否與DVT有關(guān)，疼痛、麻木、皮溫和顏色等。護(hù)士每日皮尺測(cè)量雙側(cè)下肢周徑，測(cè)量點(diǎn)固定；每日應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度；根據(jù)患者主訴評(píng)估麻木程度，根據(jù)健側(cè)肢體皮溫評(píng)估患側(cè)肢體；以蒼白、紅腫、發(fā)亮評(píng)估患肢顏色，以上評(píng)估4次/d，并做好記錄。（2）B超檢查：進(jìn)行雙下肢彩色多普勒檢查1次/3d，根據(jù)超聲診斷及醫(yī)生判斷分析，確診患肢是否發(fā)生DVT。（3）護(hù)理費(fèi)用：收集患者在預(yù)防DVT中的護(hù)理費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較方差齊性采用方差分析，不齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。