楊福平

MPI對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷價值

楊福平

目的 探討腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷價值。方法 以冠狀動脈造影作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對患者進行MPI與冠狀動脈造影檢查。結(jié)果 腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與冠狀動脈造影對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷無顯著差別。結(jié)論 MPI為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷的無創(chuàng)方法，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有較高的診斷價值，值得廣泛推廣應(yīng)用。

腺苷負(fù)荷 心肌灌注顯像 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是危害人類生命健康的主要疾病，其診斷方法較多，如心電圖、腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）、冠狀動脈造影、雙源螺旋CT、冠狀動脈內(nèi)超聲等，冠狀動脈造影為目前公認(rèn)的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，且費用較高，限制了其廣泛應(yīng)用，本文探討MPI對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷的準(zhǔn)確性、特異性，作為冠狀動脈造影的有力補充。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院臨床診斷或疑診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，同意行MPI及冠狀動脈造影。入選患者共70例，有3例患者因嚴(yán)重的心悸、氣短被迫終止檢查。完成檢查67例中男34例，女33例；年齡30～81歲，平均59.32歲。其中有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)如胸悶不適、心悸、氣短、惡心、頭暈、皮膚潮紅及心絞痛等，但癥狀輕微，均能完成檢查。

1.2檢查方法 （1）冠狀動脈造影：①方法：采用經(jīng)皮股動脈穿刺插管，將冠狀動脈造影管送至升主動脈內(nèi)左右冠狀動脈開口，快速推注優(yōu)維顯造影劑，攝取正位，左前斜位，右側(cè)位和右前斜位片。②陽性標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈三條主要血管有≥1支主要血管管徑狹窄≥50%定義為有意義的血管狹窄，由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師獨立對冠狀動脈狹窄作出診斷。（2）MPI：①顯像方法：顯像劑為99Tc-甲氧異丁基異腈（MIBI），儀器為美國GE公司Millennium MG雙探頭SPECT儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器。②靜息心肌灌注顯像：靜脈注射99Tc-MIBI 925MBq（25mCi），30～60min后進食250ml牛奶或脂肪餐以加速肝內(nèi)放射性藥物排出，2h后行心肌灌注斷層顯像。數(shù)據(jù)重建由GE公司提供的隨機軟件包Myo SPECT程序完成。③MPI：受試者檢查前禁食4h。腺苷注射液140μg/（kg·min）勻速靜脈泵入，共6min，當(dāng)腺苷泵入5min時靜脈注射99Tc-MIBI，劑量925MBq，其他方法與靜態(tài)心肌顯像相同。兩次顯像間隔48h。④圖像分析：以短軸和垂直長軸和水平長軸分析，由2位有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，采用視覺評價法，將左心室心肌分為17節(jié)段，將心肌心尖、前壁、前間壁為前降支供血，側(cè)壁為回旋支供血區(qū)，后間壁、下壁、后壁為右冠狀動脈供血區(qū)，若負(fù)荷狀態(tài)下心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射性稀疏或缺損，靜息顯像有改善者，為心肌缺血性改變，如仍為放射性缺損，為心肌梗死變化［1］。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1冠狀動脈造影結(jié)果 67例患者中，陽性32例，陰性35例，陽性率47.61%，其中單支血管病變11例，雙支血管病變14例，三支血管病變7例。201支冠狀動脈血管中，狹窄程度≥50%的共60支，其中前降支27支，回旋支18支，右冠狀動脈15支。

2.2MPI結(jié)果 冠狀動脈造影結(jié)果陽性患者共32例，MPI陽性30例，陰性2例，冠狀動脈造影結(jié)果陰性患者共35例，MPI陰性30例，陽性5例。病變血管60支，MPI病變血管陽性58支，陰性2支，冠狀動脈造影結(jié)果血管無明顯病變141支，MPI病變血管陽性5支，陰性136支。MPI與冠狀動脈造影比較，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的診斷價值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。二者對病變血管的檢出價值比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

3　討論

本資料表明MPI是從病理生理方面反映心肌血流灌注情況，許多學(xué)者［2］認(rèn)為99Tc-MIBI MPI診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的靈敏度高達80%～90%，特異性為49%～90%。Kapur等［3］采用核素顯像劑進行心肌顯像，診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的敏感性為91%，特異性為87%。本資料證實MPI診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的靈敏性為93.75%，特異性為85.71%。MPI對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷準(zhǔn)確性高，對冠狀動脈造影陽性，而MPI陰性的患者，多是病變較輕微，臨界或單只病變，臨床上未引起心肌明顯灌注減少。

另外，對冠狀動脈造影陰性，而MPI陽性的患者，5例中有1例為左束支傳導(dǎo)阻滯，這種現(xiàn)象可代表真正的前降支和左旋支供血區(qū)之間血流的不均一性，歸因于左束支傳導(dǎo)阻滯時室間隔的延遲舒張所致舒張早期的冠脈血流儲備的減少，或室壁的應(yīng)力降低導(dǎo)致間隔延遲收縮，而需氧量減少。1例為肥厚型心肌病，考慮為不對稱性室間隔肥厚導(dǎo)致肥厚的室間隔比側(cè)壁攝取的示蹤劑多，造成輕度外側(cè)壁灌注缺損的印象。3例合并高血壓，盡管冠狀動脈管腔正常，但心肌細(xì)胞數(shù)量增多，體積肥大，導(dǎo)致單位面積的心肌供血減少，表現(xiàn)為負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注減低或稀疏。所以對心肌缺血診斷方面為冠狀動脈造影提供了有力的補充。在以下幾個方面，MPI顯示了其獨特優(yōu)勢。首先診斷X綜合征，X綜合征最早由Kemp等于1973年提出一組癥候群，主要是有心肌缺血證據(jù)，冠狀動脈造影正常，麥角新堿激發(fā)試驗陰性，臨床上均可排除大冠狀動脈痙攣，故考慮為冠狀動脈微循環(huán)功能障礙所致。本病的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈微循環(huán)的舒縮功能障礙及冠狀動脈儲備能力下降，故又將其命名為“微血管性心絞痛”。冠狀動脈造影可確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。無論是X綜合征或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，在核素負(fù)荷顯像時均出現(xiàn)階段性放射性稀疏或缺損，靜息時正常。其次是評估心肌活力和缺血在選擇適合血管再通術(shù)治療的患者中起著重要的作用，心肌灌注顯像顯示的是負(fù)荷誘發(fā)的血流灌注儲備可逆性異常，通常被稱為“心肌缺血”。負(fù)荷試驗所顯示的灌注異常若為不可逆性，或稱為固定缺損（負(fù)荷與靜息顯像顯示的病變相似），因心肌的顯影還需要完整存活的心肌細(xì)胞膜來攝取并潴留顯像劑［4］，一般代表心肌梗死，尤其是固定缺損的程度較嚴(yán)重時。急性心肌梗死的患者評估心肌活力的目的是為挑選出合適接受血管再通術(shù)治療的患者，其癥狀能在術(shù)后得到改善。有學(xué)者研究了心肌活力顯像患者轉(zhuǎn)歸的薈萃分析長期隨訪發(fā)現(xiàn)，顯像提示心肌缺血但存活的患者中，接受血管再通術(shù)后心源性病死率顯著降低［5］。而顯像提示病變心肌無明顯活力的患者中，血管再通術(shù)治療無益于病程的進展。上述資料說明，無創(chuàng)性有望改善其臨床癥狀以及病程發(fā)展。

總之，急性心肌梗死后，行MPI檢查有利于發(fā)現(xiàn)存活心肌，判斷溶栓治療效果，指導(dǎo)患者是否需安置支架，具有重要的臨床意義。

［1］田月琴,王金城,何作祥,等.腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病的臨床價值.中華心血管病雜志,2005,33(1):58-61.

［2］CoV,Bhatt MR,Hendel RC.The diagnostic and prognostic value of ECG gated SPECT myocardial perfusion imagine.J Nucl Med,2008,45(5):912-921.

［3］Kapur A, Latus KA, Davies G, et al. A comparision of three radionuclide myocardial perfusion tracers in clinical practice: the ROBUST study. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2012, 29(12): 1608-1610.

［4］Watson DD, Glover DK: Overview of kinetics and modeling. In Zaret BL, Beller GA(eds): Nuclear Cardiology:State of the Art and Future Directions. St. Louis. Mosby, 2009,3-12.

［5］Allman K,Shaw L,Hachamovitch R,et al.Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfuntion:A metaanalysis. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(7): 1151-2010.

Objective To sssess the accuracy of adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging，compared with coronary angiography for detecting coronary disease. Methods Coronary angiography is the gold standard of detecting coronary artery disease，All patents were

adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging，and coronary angiography. Results The adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging，compared with coronary angiography was no significant difference in diagnosis of coronary heart disease. Conclusions Adenosine Tc-99mlabeled mycardial perfusion imaging，were safe，effective，and painless in the diagnosis coronary artery disease.

Coronary angiography Adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging Coronary artery disease

161005 黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院心內(nèi)二科

圖1MPI圖（箭頭所指為下壁心肌缺血）