夏陽　牛忠鋒

多層螺旋CT對腎外傷的診斷價值及臨床治療參考

夏陽牛忠鋒

目的 探討多排螺旋CT在腎外傷中的影像學表現(xiàn)及相關治療意義。方法 對自2008年1月至2015年1月148例腎外傷患者進行CT確診的臨床資料進行回顧性分析，通過多種多樣的CT征象進行精確分類，為后期臨床治療提供參考依據(jù)。結果 全部接受CT檢查的148例腎外傷患者，Sargent分類法，其中88例屬于Ⅰ級或Ⅱ級，表現(xiàn)為腎輕度損傷、腎包膜下血腫或腎內血腫；41例屬于Ⅲ級，表現(xiàn)為腎挫裂傷；19例屬于Ⅳ級或Ⅴ級，表現(xiàn)為腎斷裂、腎盂、腎盞撕裂或腎蒂血管撕裂，CT診斷的符合率＞98%。結論 對于腎外傷患者輕重分級和損傷范圍的診斷，多排螺旋CT具有較高的準確率。同時還能發(fā)現(xiàn)其余合并性腹部損傷，為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)。

腎臟 外傷 多排螺旋CT

腎損傷常因腰部遭受直接暴力或高處墜落傷時，腎臟劇烈震動或受壓所致，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故所致腎損傷的比例逐年上升。閉合性損傷和開放性損傷為腎損傷的常見分類［1］。因為腎臟位于腹膜后間隙，位置較深，不易損傷。發(fā)生腎損傷時通常所受暴力較大，損傷表現(xiàn)也多種多樣［2］。絕大多數(shù)的孤立腎損傷是輕傷，可以保守治療。諸如腎破裂、腎盂腎盞損傷、腎蒂撕裂等嚴重損傷，則需要積極干預，比如保守治療、血管栓塞治療，甚至手術。多排螺旋CT具有快速、無創(chuàng)、高分辨率等優(yōu)點，是目前評估腎損傷的首選方式。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院自2008年1月至2015年1月期間資料完整的腎外傷住院治療患者共148例，其中男90例，女58例；年齡5～60歲，平均年齡35.5歲。所有患者均確診為腎損傷，均感腰部疼痛，尿常規(guī)檢查，肉眼血尿29例，占19.6%，鏡下血尿123例，占83.1%。其中車禍104例，摔傷38例，銳器刺傷6例。右腎損傷97例，占比65.6%，左腎損傷51例，占比34.4%。單純腎損傷61例，占比41%，合并顱腦、胸腹部或其它臟器損傷或骨折的87例，占比59%。

1.2方法 腎損傷的分級在腎損傷的診斷與治療中意義重大，對腎損傷的程度進行準確評估，也是制定合理治療措施的基礎。腎損傷有多種分類標準，而其中被廣泛認識和使用的分類標準是由美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出的，即Sargent腎損傷分級［3］。該診斷標準具體直觀，是根據(jù)血管或集合系統(tǒng)的損傷程度遞增排序。采用飛利浦16排螺旋CT MX8000掃描，矩陣512×512，120KV，250mA，層厚5mm，層距5mm。多期增強掃描133例，僅15例患者未增強，對比劑為恒瑞公司非離子型碘注射液碘佛醇，經(jīng)肘靜脈注入，劑量80～100ml，使用單筒高壓注射器，注射速度2.5～3.0ml/ s，動脈期28～35s，靜脈期60～90s，延遲期3～5min。

2　結果

對148例腎外傷患者進行CT掃描，其中88例屬于Ⅰ級或Ⅱ級，表現(xiàn)為腎輕度損傷、腎包膜下血腫或腎內血腫；41例屬于Ⅲ級，表現(xiàn)為腎挫裂傷；19例屬于Ⅳ級或Ⅴ級，表現(xiàn)為腎斷裂、腎盂、腎盞撕裂或腎蒂血管撕裂（圖1），CT診斷符合率＞98%。

3　討論

按照發(fā)病機制，腎損傷通常分為閉合性損傷、開放性損傷、醫(yī)源性損傷和自發(fā)性腎破裂，其中以閉合性損傷發(fā)病率最高，而諸如合并腎蒂破裂的嚴重損傷則多見于開放性腎損傷患者。由此可見，及時且準確的診斷對患者的搶救和治療十分關鍵。影像學檢查對腎損傷的診斷極為重要，尤其對閉合性腎損傷的診斷具有重要意義。檢查方法包括平片、靜脈尿路造影（IVU）、逆行尿路造影、動脈造影、超聲、CT和MRI檢查等。B超檢查的優(yōu)勢明顯，比如成本低廉、實時顯像、便捷無創(chuàng)等，但是敏感性偏低，尤其是損傷程度嚴重時。目前，腎損傷最主要的檢查方式是CT，相對B超、IVU等影像學檢查，具有更高的敏感性和特異性，也是美國創(chuàng)傷中心對閉合性腹部損傷的首選評估方法［4］。

［1］杜培南.探討腎外傷CT診斷的臨床價值.中國實用醫(yī)藥,2015,10(17):136-137.

［2］席俊華,張艷斌,王若焜,等.閉合性腎損傷的診斷和治療.臨床泌尿外科雜志,2015,12:1139-1141.

［3］Sargent JC,Marquardt CR.Renal injuries.J Urol,1950,63(63):1-8.

［4］Sandler CM, Amis ES Jr, Bigongiari LR, et al. Diagnostic approach to renal trauma. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 2000, 215 (suppl): 727-731.

［5］Lee YJ, Oh SN, Rha SE, et al.Renal trauma.Radiol Clin North Am, 2007, 45 (3): 581-592.

［6］Park SJ, Kim JK, Kim KW, et al.MDCT findings of renal trauma. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187 (2):541-547.

Objective To explore the multislice spiral CT imaging performance in the renal trauma and related treatment. Methods From 2008.1 to 2015.1 our hospital 148 cases of renal trauma patients clinical data were retrospectively analyzed，CT diagnosis of discuss the CT manifestations and clinical value. Results 148 cases of renal trauma patients CT scanning，Sargent taxonomy，among them 88 cases belong to levelsⅠor Ⅱ，characterized by renal injury，renal subcapsular hematoma or renal hematoma；41 cases was Ⅲ characterized by renal contusion；19 cases belonged to levels Ⅳ or Ⅴ，characterized by renal rupture，renal pelvis and calyces tearing or renal vascular tear，the accuracy of CT in the diagnosis of＞ 98%. Conclusions For patients with renal trauma severity classification and diagnosis of damage range，more row spiral CT has very high accuracy.and at the same time also can find the rest of the merger of abdominal injury，providing a reliable reference basis for clinical treatment.

Kidney Trauma Multislice spiral CT

312000 浙江省紹興市中心醫(yī)院放射科（夏陽）310000 浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院（牛忠鋒）

3.1腎外傷的CT表現(xiàn) （1）Ⅰ級損傷：Ⅰ級損傷在腎損傷中程度最輕，發(fā)生率最高，約占所有腎損傷的80%，包括無血尿、鏡下血尿或肉眼血尿的輕微腎挫傷，無腎實質損傷的包膜下血腫。腎挫傷平掃呈斑片狀稍低密度影，邊界不清，增強后呈弱強化［5］，如果合并小血腫，則表現(xiàn)為低密度挫傷內的斑點狀高密度影。無腎實質損傷的包膜下血腫較腎周血腫相對少見，可見腎被膜下方弧形高密度影，增強后無強化，如果包膜下出血量較大而且張力高，則可以表現(xiàn)為梭形。血腫后期密度逐漸減低［6］。當腎包膜撕裂，血腫可以進入腎周間隙。（2）Ⅱ級損傷及Ⅲ級損傷：Ⅱ級損傷包括以下兩種情況，腹膜后的局限性腎周血腫；不伴有尿外滲且腎皮質裂傷＜1.0cm。Ⅲ級損傷指＞1.0cm的腎皮質裂傷，無尿外滲及集合系統(tǒng)裂傷。Ⅱ級和Ⅲ級損傷破口的特點均是集合系統(tǒng)不受累。Ⅱ級損傷和Ⅲ級損傷的主要區(qū)別是裂傷深度是否＞1.0cm。CT平掃顯示腎臟整體形態(tài)正常，腎實質內可見裂隙狀影，增強掃描無明顯強化。部分腎損傷會導致腎動脈痙攣，引起腎臟低灌注，表現(xiàn)為腎臟強化幅度廣泛減低。腎周血腫表現(xiàn)為腎周脂肪囊內的條片狀高密度影，不強化，部分患者合并腎周筋膜撕裂，血液向腎旁蔓延甚至達至對側，腎周血腫與包膜下血腫常同時存在。腎周血腫既可以是孤立的，也可以合并腎實質損傷。因腎周脂肪囊內張力明顯比腎包膜下的張力低，所以大腎周血腫對腎臟卻無明顯推壓。（3）Ⅳ級損傷：Ⅳ級損傷包括裂傷或血管損傷。腎裂傷貫穿腎皮質髓質和集合系統(tǒng)。血管損傷是指腎動、靜脈主要分支損傷伴出血。對于Ⅲ級腎損傷，如為雙側性，也歸入Ⅳ級。腎裂傷貫穿集合系統(tǒng)，腎周間隙內則會有尿外滲。腎實質裂傷后的血腫在CT平掃時表現(xiàn)為團片狀高密度，增強后強化。如伴有活動性出血，則延遲增強血腫內有高密度影。腎臟血管損傷，可形成腎動脈夾層并導致相應供血區(qū)域的腎梗死，通常為多發(fā)性，常合并其他部位腎損傷。增強CT表現(xiàn)為扇形無強化區(qū)，與正常腎實質分界清晰，且尖端朝向腎門。合并集合系統(tǒng)損傷時可出現(xiàn)外傷性尿漏，CT可見腎周水樣低密度影，若表現(xiàn)混雜密度則說明損傷合并出血，尿漏診斷的直接征象是延時增強掃描時對比劑漏出。（4）V級損傷：V級損傷最兇險，同樣包括裂傷和血管損傷，但明顯比Ⅳ級損傷嚴重。V級的腎裂傷的損傷程度較重，腎臟常破裂，表現(xiàn)為腎實質廣泛碎裂，呈多發(fā)不規(guī)則斑片狀影。腎臟破裂常伴隨多發(fā)性集合系統(tǒng)損傷、嚴重血腫及活動性出血。血管損傷則是腎門的腎動靜脈撕裂、離斷，腎臟無供血。CT掃描發(fā)現(xiàn)對比劑外滲即可確診腎蒂撕裂，CTA重建可以更立體、直觀的顯示受損血管情況。

3.2腎外傷的CT診斷價值 CT檢查密度分辨率高，診斷腎損傷時，尤其是判斷損傷的部位和程度比其它影像學檢查更為敏感，比如輕微的尿液外滲有時僅能在CT上顯示。由于腎損傷常合并其它臟器損傷，CT檢查的巨大優(yōu)勢是診斷腎損傷的同時，還能發(fā)現(xiàn)其他臟器的損傷。因此，在腎損傷時，CT應作為主要的影像學檢查方法。