朱長雨　顧梅★　趙京陽　黨受濤

觸診 超聲及鉬靶檢查在乳腺原位癌早期診斷中的應(yīng)用

朱長雨顧梅★趙京陽黨受濤

目的 通過觸診、超聲及鉬靶檢查在乳腺原位癌早期診斷中的應(yīng)用分析，提高臨床乳腺原位癌的發(fā)現(xiàn)率。方法 回顧性分析38例乳腺原位癌患者臨床資料。結(jié)果 觸診發(fā)現(xiàn)腫物占94.7%（36/38）、鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳腺癌表現(xiàn)61.1%（11/18）、B超發(fā)現(xiàn)乳腺癌表現(xiàn)57.6%（19/33）、B超和鉬靶聯(lián)合檢查乳腺癌表現(xiàn)75.0%（12/16）。結(jié)論 乳腺觸診在乳腺原位癌早期發(fā)現(xiàn)中有重要作用，結(jié)合鉬靶及B超檢查，可提高乳腺原位癌的早期診斷率。

乳腺原位癌 早期診斷 觸診

乳腺癌在女性所有惡性腫瘤中發(fā)病率居于首位，乳腺癌給女性患者健康和家庭帶來嚴重危害［1-2］。隨著診療方法的提高，乳腺癌患者的預(yù)后明顯改善。乳腺癌發(fā)現(xiàn)時的分期，決定不同預(yù)后。文獻報道Ⅰ期乳腺癌患者5年生存率97%，Ⅱ期乳腺癌五年生存率75.9%。而乳腺原位癌五年生存率可達100%［3-4］。臨床上若能提高乳腺原位癌的診斷率，既可提高患者的生存率，還可減少術(shù)后輔助放化療帶來的傷害。臨床中乳腺鉬靶和B超互相參考有助于乳腺原位癌的發(fā)現(xiàn)及診斷［5］，但乳腺原位癌臨床診斷率不高，且無特異性的檢查、化驗方法，也常會忽視觸診的重要性。本文探討乳腺原位癌患者觸診的異常表現(xiàn)，并進行有選擇的輔助檢查，早期發(fā)現(xiàn)乳腺原位癌。本文回顧性對比分析本院自2011年1月至2014年7月間診治的乳腺癌患者343例，其中乳腺原位癌患者38例，現(xiàn)結(jié)合患者病例特點報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 38例乳腺原位癌患者均為女性，年齡30～82歲，平均年齡56.5歲。其中37例為乳腺導(dǎo)管原位癌，1例患者導(dǎo)管原位癌伴有小葉原位癌。4例乳腺原位癌伴有微浸潤，1例為同側(cè)乳腺多灶性病變。1例4年前發(fā)現(xiàn)左乳導(dǎo)管原位癌，2年后發(fā)現(xiàn)右乳導(dǎo)管原位癌。

1.2檢查方法 38例患者均門診進行觸診，18例行鉬靶檢查，33例行乳腺B超檢查，16例患者鉬靶聯(lián)合B超檢查。38例患者均行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理明確診斷。

2　結(jié)果

2.1觸診特點 38例患者中可觸及腫塊36例，腫塊邊界不清楚，質(zhì)稍硬，形態(tài)不規(guī)則，1例乳腺腺體局部片狀增厚、發(fā)硬，無明顯邊界，1例觸診無異常。B超發(fā)現(xiàn)乳腺腫物伴散在高密度影。腫瘤位于左乳22例，

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［5］Vakil N, Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology, 2007,133(3):985-1001.右乳16例。其中位于外上象限18例，外下象限4例，內(nèi)上象限8例，內(nèi)下象限1例，乳暈區(qū)6例，1例患者右乳多發(fā)腫物，分別位于外上、外下、乳暈區(qū)。

2.2輔助檢查結(jié)果 38例患者中，33例術(shù)前行乳腺B超檢查，可見乳腺腫塊19例，陰性14例；18例術(shù)前行鉬靶檢查，其中提示異常11例，典型細砂顆粒樣鈣化者9例。B超及鉬靶均行檢查16例，提示陽性12例。見表1。

表1　輔助檢查結(jié)果（n）

2.3病理檢測結(jié)果 術(shù)后病理證實乳腺原位癌34例，乳腺原位癌伴微浸潤4例。其中導(dǎo)管原位癌37例，1例為導(dǎo)管原位癌伴小葉原位癌。

3　討論

乳腺原位癌有導(dǎo)管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS）之分。乳腺原位癌在組織學(xué)上定義為乳腺癌細胞累及上皮全層，但尚未突破基底膜的乳腺惡性腫瘤［6］。因基底膜上皮層內(nèi)無血管及淋巴管，腫瘤只有浸潤超過基底膜后才侵犯血管或淋巴管，從而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能，所以乳腺原位癌預(yù)后良好［7］。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌微小浸潤（DCIS-Mi）是指乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌細胞突破基底膜侵入鄰近組織或小葉間基質(zhì)，但浸潤灶的最大徑≤1mm者。DCIS-Mi生物學(xué)行為介于原位癌及浸潤癌之間，但DCIS-Mi手術(shù)方式及原則同DCIS，且多數(shù)預(yù)后佳［8］。本院乳腺原位癌的檢出率為11.1%（38/343），平均年齡56.5歲。其中臨床可觸及腫物36例（94.7%）。國外導(dǎo)管原位癌檢出率達20%～30%［9］，國內(nèi)多家醫(yī)院檢出率為2%～7.8%［10-11］。

乳腺原位癌起病隱匿，是乳腺癌在不同發(fā)展階段中的早期階段，大部分患者不會有明顯的臨床表現(xiàn)，故確診率較低。但在實際臨床工作中，本資料中乳腺原位癌患者觸診時發(fā)現(xiàn)乳腺異常達94.7%，考慮得益于門診醫(yī)師反復(fù)、仔細查體，發(fā)現(xiàn)異常病變。所以門診醫(yī)師的乳腺觸診手法及對乳腺異常表現(xiàn)的識別十分重要。觸診患者乳腺時，需注意以下幾點：（1）觸診應(yīng)用力，如僅輕觸、輕按，難以明確腺體內(nèi)部情況。摸到異?；蚩梢赡[塊時，注意與對側(cè)乳腺相對應(yīng)部位對比，如腺體較對側(cè)質(zhì)地偏硬，需仔細檢查，并積極行影像學(xué)檢查。（2）少數(shù)患者并無明顯腫塊，但腺體片狀質(zhì)地發(fā)硬無明顯邊界時，不可輕易忽視，需進一步行影像學(xué)檢查明確，鉬靶、B超聯(lián)合應(yīng)用也可明顯提高診斷率。（3）重視患者乳腺疼痛。在早期乳腺癌患者中，腫瘤導(dǎo)致乳腺本身疼痛較少，而晚期乳腺癌病灶侵犯乳腺內(nèi)血管、神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛。乳腺原位癌導(dǎo)致疼痛考慮與病變阻塞乳腺導(dǎo)管、擠壓周圍正常腺體，導(dǎo)致局部缺血改變相關(guān)。（4）38例患者中，外上象限者18例（18/32，56.25%），明顯高于其他乳腺象限，患者中乳暈區(qū)有6例（6/32，18.75%），體格檢查時需重點檢查雙乳外上象限及乳暈區(qū)，避免遺漏。臨床中不易確診乳腺原位癌病變，更需要有經(jīng)驗的醫(yī)師反復(fù)多次觸診乳腺可疑部位，并需與對側(cè)乳腺相對應(yīng)區(qū)域?qū)Ρ取?.3 乳腺原位癌的輔助檢查 觸診發(fā)現(xiàn)乳腺異常時，行乳腺輔助檢查彌補觸診的不足，避免遺漏乳腺原位癌。本組18例行鉬靶攝片，其中11例疑診癌，9例為典型細砂顆粒樣鈣化灶。X線檢查陽性率為61.1%（11/18）。行彩色超聲檢查33例，陽性19例，陽性檢出率為57.5%（19/33）。由于B超檢查方便、快捷、無輻射、經(jīng)濟等原因，成為乳腺檢查的首選影像學(xué)檢查方法，但對于乳腺原位癌，鉬靶檢查仍是檢查乳腺，發(fā)現(xiàn)原位癌病變的第一選擇。

乳腺原位癌門診發(fā)現(xiàn)率低，提高乳腺原位癌的診斷，更需有經(jīng)驗的醫(yī)師行乳腺觸診，只有觸診早期發(fā)現(xiàn)乳腺異常，并有選擇的進行輔助影像學(xué)檢查，才能更好地判斷出乳腺原位癌可能。同時要求乳腺觸診要全面，雙側(cè)對比，避免遺漏。對于觸診可疑的患者，B超、鉬靶檢查提示異常，要積極進行活檢手術(shù)。如觸診提示異常，而影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時，亦應(yīng)密切隨訪或積極活檢手術(shù)，避免延誤診治。

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Objective To improve the number of diagnosis of breast carcinoma in situ by palpation，ultrasound and mammography. Methods 38 cases patients with breast carcinoma in situ in 3 years were retrospectively reviewed. Results Breast palpation abnormal was 94.7%（36/38），the diagnostic of mammography，ultrasound，mammography and ultrasound was 61.1%（11/18），57.6%（19/33），75.0%（12/16）respectively.Conclusions Palpation is important in detecting the breatst carcinoma in situ. In addition，the discovery of breast carcinoma in situ is increased by mammography and ultrasound.

Breast carcinoma Early diagnosis Palpation

100176首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院