汪望月　陳光蘭　任玲玲　徐芳　楊寧敏★　徐書華

浙江省麗水地區(qū)幽門螺桿菌臨床分離株耐藥性分析

汪望月陳光蘭任玲玲徐芳楊寧敏★徐書華

目的 了解浙江省麗水地區(qū)幽門螺桿菌（HP）對常用抗生素的耐藥性狀況，為提高該地區(qū)HP感染的根除率提供依據(jù)。方法 對2012年3月至2014年2月麗水地區(qū)6家醫(yī)院12834例胃病患者的胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行HP分離培養(yǎng)及鑒定，并通過耐藥臨界點(diǎn)藥物瓊脂稀釋法檢測HP菌株對左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、慶大霉素及呋喃唑酮的耐藥性。結(jié)果 共納入12834例患者，HP的總體率為54.70%。其中甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素的耐藥率分別為94.4%、19.76%、16.61%，阿莫西林、慶大霉素及呋喃唑酮的耐藥率均為0%。在這些HP臨床分離株中還存在大量的多重耐藥株，其中左氧氟沙星和甲硝唑的交叉耐藥率為18.56%、左氧氟沙星和克拉霉素的交叉耐藥率為7.35%、甲硝唑和克拉霉素的交叉耐藥率為15.47%，而左氧氟沙星、甲硝唑和克拉霉素的三重耐藥株比率為6.92%。結(jié)論 麗水地區(qū)HP臨床分離株對甲硝唑的耐藥率最高，對左氧氟沙星和克拉霉素的耐藥率也達(dá)到了較高水平，而對阿莫西林、慶大霉素及呋喃唑酮則均未檢測到HP耐藥株，因此為提高臨床上首次治療的根除率該地區(qū)應(yīng)首選阿莫西林、慶大霉素和呋喃唑酮作為一線治療藥物，且由于該地區(qū)HP對甲硝唑普遍耐藥，甲硝唑在該地區(qū)已不適合作為HP根除治療用藥。

幽門螺桿菌 抗生素 耐藥 根除治療

幽門螺桿菌（HP）不僅是多種胃病的重要致病因子而且在胃癌的發(fā)生發(fā)展中起了重要的引導(dǎo)作用［1-2］。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法是根除HP的經(jīng)典一線方案，但是由于HP耐藥率不斷增高，三聯(lián)療法的根除率已降至68.9%，而克拉霉素高耐藥區(qū)的根除率可能更低［3］。且抗生素耐藥性的地區(qū)差異較大，因此每個地區(qū)都有相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)［4］。本研究采集了2012年3月至2014年2月麗水地區(qū)12834例胃病患者的胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行HP分離鑒定及常用抗生素的耐藥性檢測，并對每年的抗生素耐藥水平及變化特征進(jìn)行全方位系統(tǒng)性分析，期望為該地的HP根除方案提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集自2012年3月至2014年2月，患有HP相關(guān)胃部疾病包括胃炎、胃潰瘍、胃癌，主要為就診于浙江省麗水市人民醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院、麗水市中醫(yī)院、龍泉市人民醫(yī)院、青田縣人民醫(yī)院、慶元縣人民醫(yī)院的住院及門診患者。每家醫(yī)院分別收集6313、2612、91、208、3448和162份符合要求的病例，共收集12834例病例。年齡6～94歲，男女比例1∶1.07。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者。（2）妊娠或哺乳期婦女。（3）有出血、穿孔、幽門梗阻、癌癥并發(fā)癥者。（4）不能正確表達(dá)自己的主訴，如精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者。（5）同時服用非甾體抗炎藥或酗酒者。（6）對試驗(yàn)藥物過敏者。

1.2樣品采集 采集部位選擇胃竇小彎側(cè)距幽門5cm內(nèi)黏膜深部組織，將胃黏膜組織置于標(biāo)本保存專用管并全部浸入保存液中，編碼后凍存于2℃～8℃冰箱。24h內(nèi)送至杭州致遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行后續(xù)檢驗(yàn)。

1.3HP分離培養(yǎng)及鑒定 胃黏膜組織經(jīng)充分研磨后，接種于哥倫比亞血平板（5%脫纖維綿羊血），37℃三氣培養(yǎng)箱（5% O2、10% CO2、85% N2）微需氧環(huán)境下培養(yǎng)96h，疑似菌落經(jīng)肉眼觀察、革蘭氏染色鏡檢、尿素酶試驗(yàn)、過氧化氫酶和過氧化物酶試驗(yàn)陽性者為HP菌株，用于后續(xù)藥敏試驗(yàn)。

1.4藥敏試驗(yàn) 根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦方案，采用耐藥臨界點(diǎn)藥物瓊脂稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，即將抗生素溶液加入瓊脂中稀釋至相應(yīng)的臨界點(diǎn)濃度后，傾倒平板，接種菌懸液，若平板上有菌生長則該菌判為耐藥菌。其中各抗生素的臨界點(diǎn)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)分別為：左氧氟沙星2μg/ml、甲硝唑8μg/ ml、克拉霉素1μg/ml、阿莫西林2μg/ml、慶大霉素16μg/ml、呋喃唑酮2μg/ml。所有實(shí)驗(yàn)均重復(fù)兩次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.3軟件。HP耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1HP培養(yǎng)及鑒定 共12834份胃黏膜樣品進(jìn)行了HP培養(yǎng)，對疑似菌落經(jīng)革蘭氏染色鏡檢、尿素酶試驗(yàn)、過氧化氫酶和過氧化物酶試驗(yàn)陽性者鑒定為HP感染，共獲得7020株HP臨床分離株。所有患者中HP感染陽性率為54.70%，其中2012～2014年人群HP感染陽性標(biāo)本分別為1118例（44.28%）、5285例（56.58%）、617例（63.74%）。

2.2HP陽性標(biāo)本抗生素敏感性試驗(yàn) 阿莫西林、慶大霉素及呋喃唑酮均未檢測到耐藥株，耐藥率均為0%。HP對甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素的耐藥率分別為94.46%（6630/7020）、19.76%（1387/7020）、16.61%（1166/7020）。自2012年起HP對甲硝唑的耐藥率持續(xù)＞93%，對左氧氟沙星和克拉霉素的耐藥率也一直處于較高水平（＞15%），且2012～2013年HP對甲硝唑、左氧氟沙星和克拉霉素的耐藥率均明顯下降（P＜0.05），但2014年與2013年耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并且甲硝唑、左氧氟沙星和克拉霉素這三種藥物兩兩組合的交叉耐藥率也相對較高，尤其是甲硝唑與另兩種藥物的交叉耐藥率均＞15%，而左氧氟沙星與克拉霉素的交叉耐藥率和三種藥物聯(lián)用的耐藥率比較無明顯差異，分別為7.35%和6.92%。2013年與2012年比較，甲硝唑與其他一種抗生素的交叉耐藥率有明顯下降（P＜0.01），左氧氟沙星與克拉霉素的交叉耐藥率以及三種藥物聯(lián)用的耐藥率均有明顯上升（P＜0.05）；但是2014年與2013年比較，兩兩藥物交叉耐藥或三種藥物聯(lián)用的耐藥率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　2012～2014年浙江省麗水地區(qū)HP菌株對不同抗生素及其組合的耐藥率（%）

3　討論

HP感染與消化性潰瘍、慢性活動性胃炎、十二指腸潰瘍、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤及胃癌等發(fā)生密切相關(guān)，并且其感染率高、傳染性強(qiáng)且無法自行清除，因此HP感染的治療一直是我國研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。由于不同地區(qū)人們的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣及醫(yī)療水平有明顯差異，因此HP的耐藥性狀況也存在一定的差異，地區(qū)性HP耐藥率監(jiān)測對于HP的防控具有重要的指導(dǎo)性意義。

左氧氟沙星和克拉霉素是目前廣泛使用的抗HP一線治療藥物。本資料結(jié)果顯示2012～2014年三年以來麗水地區(qū)HP對這兩種藥物的耐藥率持續(xù)處于較高水平（15%～25%），根據(jù)2012年歐洲幽門螺桿菌感染的處理-馬斯［5］特里赫特IV/佛羅倫薩共識報(bào)告，對于左氧氟沙星和克拉霉素高耐藥地區(qū)（15%～20%），若不預(yù)先進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄含左氧氟沙星或克拉霉素的三聯(lián)療法。同時，由于克拉霉素和左氧氟沙星總體耐藥趨勢相同，因此這兩種藥物不適合聯(lián)合用藥。單品種用藥也應(yīng)在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行。

在我國HP對甲硝唑的耐藥非常普遍，耐藥率高達(dá)50%～100%。本資料顯示2012～2014年麗水地區(qū)HP對甲硝唑的耐藥率持續(xù)＞93%。甲硝唑耐藥率較高，不適合作為臨床根除用藥，主要原因是臨床用藥大部分選擇常規(guī)劑量用藥，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的超過推薦治療劑量，很可能使藥物濃度處于突變選擇窗內(nèi)。但理論上，當(dāng)甲硝唑用藥劑量加大，藥物濃度突破突變選擇窗范圍。藥物濃度處于突變選擇窗范圍外，則可以減少細(xì)菌耐藥。

藥敏結(jié)果顯示麗水地區(qū)甲硝唑與左氧氟沙星或克拉霉素聯(lián)用的交叉耐藥率均＞15%，已超出了經(jīng)驗(yàn)用藥的可接受范圍，且這三種藥物聯(lián)用的耐藥率也持續(xù)＞5%，因此該地區(qū)HP根除治療應(yīng)完全在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行個體化根除治療，以免根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥導(dǎo)致根除治療失敗，同時誘導(dǎo)HP菌株多重耐藥的發(fā)生和難治性HP感染病例的大量出現(xiàn)。

另外，本資料顯示2012～2014年三年以來麗水地區(qū)HP對阿莫西林、慶大霉素和呋喃唑酮均未出現(xiàn)耐藥性。因此為提高該地區(qū)HP感染者的根除率獲得更理想的根除效果，應(yīng)在治療方案中加強(qiáng)對上述三種藥物的重視。

Objective To study the infection status of Helicobacter pylori（H. pylori）and sensitivity for commonly used antibiotics and provide reference for improvement of eradication rate of HP infection. Methods From March 2012 to February 2014，12834 patients from 6 hospitals in Lishui district underwent gastrointestinal endoscopy. Gastric mucosal specimens were collected and H. pylori strains were isolated and cultured. Resistance tests of all the H. pylori isolates were performed to 6 commonly used antibiotics：levofloxacin，metronidazole，clarithromycin，amoxicillin，gentamicin，and furazolidone with the agar dilution method. Results 12834 cases were enrolled in this study and the overall infection rate of Hp was 54.7%. The resistance rate to metronidazole，levofloxacin and clarithromycin were 94.4%，19.76%，16.61% respectively. The resistant rates of amoxicillin，gentamicin and furazolidone were 0%. There were a large number of multi drug resistant strains in these HP clinical isolates. The resistance rates of isolates obtained during 2012 to 2014 were18.56%，7.35%，15.47%，6.92% to levofloxacin and metronidazole，levofloxacina and clarithromycin，metronidazole and clarithromycin，levofloxacin、metronidazole and clarithromycin，respectively. Conclusion The metronidazole resistance rates have been maintained at a high level of 94.4 %，the rates of resistance to levofloxacin and clarithromycin also have reached a relative high level. The isolates obtained were sensitive to the following three drugs：amoxicillin，gentamicin，and furazolidone. In order to improve the HP eradication rate of currently accepted triple therapy. Amoxicillin，gentamicin and furazolidone should be applied as the preferred antibiotics for the treatment of HP in this area due to sensitivity to HP. Metronidazole should not be applied as the first-line antibiotic due to the higher resistance rate.

Helicobacter pylori Antibiotic Drug resistance Eradication therapy

浙江省麗水市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2012zc043）

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院消化內(nèi)科（汪望月 陳光蘭 任玲玲 徐芳）

310009 杭州致遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所（徐書華 楊寧敏）