楊佳華　華蕾　鄭侃　李煒　司仙科　張計(jì)訓(xùn)★

腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的臨床比較分析

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目的 比較腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與Lichtenstein術(shù)式治療成人腹股溝疝的臨床效果。方法 選取2013年6月至2014年6月收治的患者，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的共65例患者入組，隨機(jī)分為腹腔鏡組32例，開放組33例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分、住院費(fèi)，并電話隨訪重返正常工作的時(shí)間，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后24h、48h及72h的SF-MPQ評分低于開放組（P＜0.05）；腹腔鏡組患者重返工作時(shí)間及術(shù)后住院日明顯少于開放組（P＜0.05）；腹腔鏡組治療費(fèi)用明顯高于開放組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥的發(fā)生及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后住院時(shí)間短、疼痛較輕，重返工作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但治療費(fèi)用明顯高于Lichtenstein術(shù)。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的術(shù)式，具有良好的發(fā)展前景。

腹股溝疝 疝修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡

1　臨床資料

1.1一般資料 將65例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組32例，開放組33例。腹腔鏡組平均年齡（54.91±6.63）歲，開放組平均年齡（55.97±6.55）歲。腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組腹股溝疝分型。本研究中的兩種手術(shù)方式均有同一醫(yī)生完成。術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性單側(cè)男性腹股溝斜疝患者；年齡均＞40歲患者；腹股溝疝分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤40歲及有生育要求的患者；既往有下腹部手術(shù)史；Ⅳ型疝及難復(fù)性疝；合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者。兩組年齡、疝分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方式 腹腔鏡組：行TEP術(shù)，全身麻醉滿意后，取臍孔下1cm做10～12mm切口，逐層切開分離至腹膜前間隙，推鏡后在氣腹下建立腹膜前間隙，經(jīng)恥骨聯(lián)合與臍部中點(diǎn)戳孔，直視下用分離鉗分離恥骨膀胱間隙，暴露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，辨認(rèn)腹壁下動脈后分離髂窩間隙，斜疝需剝離疝囊，將精索“腹壁化”，置入15cm×10cm聚丙烯疝網(wǎng)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，直視下緩慢放氣，網(wǎng)片無需固定。開放組：行Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)，均行連續(xù)性硬膜外麻醉，取傳統(tǒng)腹股溝疝切口，游離精索后斜疝疝囊高位結(jié)扎，直疝則不處理疝囊，將聚丙烯疝網(wǎng)片修剪后置于精索后重疊交叉，內(nèi)側(cè)固定于聯(lián)合腱和腹直肌前鞘，下端固定于髂恥束，并超過恥骨結(jié)節(jié)2cm，外側(cè)固定于腹股溝韌帶。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后疼痛評分，住院期間醫(yī)療費(fèi)用及復(fù)發(fā)情況。采用電話或信訪的隨訪形式，詢問患者術(shù)后能夠正常生活及工作的時(shí)間。術(shù)后疼痛評分：為了排除術(shù)中麻醉對患者術(shù)后疼痛的影響，收集術(shù)后24h、48h及72h的SF-MPQ評分，疼痛評分采用簡McGill疼痛評分表。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS S 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

腹腔鏡組與開放組術(shù)前均不留置導(dǎo)尿，術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)其他手術(shù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間與開放組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后住院天數(shù)短于開放組。對照組住院費(fèi)用低于觀察組，考慮與麻醉及器械費(fèi)用有關(guān)。腹腔鏡組術(shù)后24h、48h及72h的SF-MPQ評分顯著低于開放組（P＜0.05），說明腹腔鏡組能改善患者術(shù)后疼痛。開放組并發(fā)癥共4例，其中陰囊血腫1例，腹股溝區(qū)積液2例，切口感染1例；腹腔鏡組并發(fā)癥3例，其中腹股溝區(qū)積液1例，陰囊氣腫1例，切口感染1例。兩組患者均無術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后重返正常工作的時(shí)間低于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者各項(xiàng)術(shù)后觀察指標(biāo)比較（s）

表1　兩組患者各項(xiàng)術(shù)后觀察指標(biāo)比較（s）

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(元)術(shù)后疼痛評分(分)重返正常生活及工作的時(shí)間(d)并發(fā)癥(n) 24h48h72h開放組3350.70±9.113.97±1.295469±41380.09±8.7870.06±7.6255.12±7.7424.72±5.934腹腔鏡組3252.16±9.552.93±1.228943±25928.12±7.1119.25±6.308.62±2.8512.25±5.723 χ2值-0.633.321-40.4826.1629.2431.968.6240.128 P值0.5310.001＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.010.721

3　討論

近年來，腹股溝疝的手術(shù)方式不斷改進(jìn)［1］。2009年歐洲疝學(xué)會治療指南推薦采用Lichtenstein術(shù)式治療原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝［2］。Lichtenstein術(shù)式是加強(qiáng)腹股溝管后壁的肌前修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線短，并發(fā)癥發(fā)生率低，其安全性和有效性較早得到了證實(shí)［3］。且Lichtenstein術(shù)可以根據(jù)病情選擇不同麻醉方式，尤其適用于心肺功能欠佳，全身麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的高齡患者［4］。Lichtenstein術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，有文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率由有張力的疝修補(bǔ)術(shù)的10%～15%降至1%左右［5］。本資料中，尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但隨著Lichtenstein術(shù)式的大量開展，其術(shù)后疼痛的問題日益受到關(guān)注，Schmedt等［6］統(tǒng)計(jì)Lichtenstein術(shù)后頑固性疼痛發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)。本資料中，Lichtenstein術(shù)后疼痛癥狀較TEP術(shù)后有顯著性差異，分析可能與手術(shù)操作及網(wǎng)片的固定有關(guān)，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了多種術(shù)式。目前應(yīng)用最多的腹腔鏡術(shù)式是經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和TEP［7］，因TEP不進(jìn)入腹腔，對腹腔干擾少，無腹腔內(nèi)并發(fā)癥，歐洲指南建議TEP為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的首選［3］。TEP術(shù)式由后入路分離進(jìn)入腹膜前間隙，無需切開腹股溝管，可以在腹腔鏡的監(jiān)視下探查內(nèi)環(huán)口、直疝三角和股環(huán)［8］。但操作空間小，手術(shù)難度高，需要由具有相當(dāng)腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能順利完成手術(shù)。TEP手術(shù)由于是后入路途徑，并未切開腹股溝管，補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，此處神經(jīng)分布少，手術(shù)操作及網(wǎng)片不會對髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)造成損傷，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的可能性明顯降低［9］。一般術(shù)后1d即可下床活動，術(shù)后2～4d出院，床位周轉(zhuǎn)率更高。本資料結(jié)果顯示腹腔鏡患者的手術(shù)住院天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)開放式手術(shù)。兩組患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛評分顯示腹腔鏡組患者術(shù)后72h大部分患者的SFMPQ評分較術(shù)后24h的SF-MPQ評分明顯降低，而Lichtenstein術(shù)的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ評分并無大幅度降低。

但是目前仍存在不少限制腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)廣泛開展的因素，如需要全身麻醉、耗材費(fèi)用較高、操作技術(shù)難度較大等［10］。本資料表明腹腔鏡組治療費(fèi)用明顯高于開放組，費(fèi)用上產(chǎn)生的差別主要是來源于耗材、腔鏡手術(shù)費(fèi)用及全身麻醉的費(fèi)用。但由于TEP術(shù)后住院天數(shù)更短，可以使患者術(shù)后更快恢復(fù)正?；顒拥奶攸c(diǎn)，患者短時(shí)間內(nèi)便可重返工作崗位、恢復(fù)以往正常生活，一定程度降低了患者的誤工費(fèi)費(fèi)用，相對降低患者所付出的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。

目前，是否復(fù)發(fā)依然是衡量疝修補(bǔ)手術(shù)成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)之一［11］。有報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)TEP術(shù)后復(fù)發(fā)基本均發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，而遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)較少［12］。Arregui等［13］認(rèn)為TEP術(shù)后的復(fù)發(fā)與術(shù)中腹膜外空間建立是否充分及補(bǔ)片是否放置妥當(dāng)及固定有關(guān)。補(bǔ)片的固定目前絕大多數(shù)術(shù)者采用的是補(bǔ)片釘合固定。該方法雖然能有效固定補(bǔ)片，但是隨之產(chǎn)生的術(shù)后疼痛也明顯加劇。而目前已有循證醫(yī)學(xué)研究證明免釘合TEP術(shù)復(fù)發(fā)率與行釘合的TEP術(shù)無明顯差異［14］。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)充分游離腹膜前間隙，髂窩間隙，顯露和識別重要的解剖標(biāo)志，如腹壁下動脈等，將精索與疝囊分離至“腹壁化”，選用10cm×15cm的補(bǔ)片，補(bǔ)片覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)域。解除氣腹前，確保補(bǔ)片不卷曲是避免復(fù)發(fā)的重要一環(huán)。作者采用免釘合TEP術(shù)，在未引起術(shù)后復(fù)發(fā)的前提下，進(jìn)一步減輕了術(shù)后疼痛的發(fā)生，且縮短了手術(shù)時(shí)間及減少了住院費(fèi)用。截止目前，本資料病例均未發(fā)生復(fù)發(fā)，但是目前病例較少，仍需要進(jìn)一步的長期觀察來獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

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Objective To compare the clinical effect of total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and Lichtenstein repair. Methods 65 patients with inguinal hernia from Shanghai Putuo Hospital during June 2013 to June 2014 were randomly divided into Group TEP and Group Lichtenstein.To Statistic analysis the operation time，the nociception，the time of recovering of working，the time needed to resume normal lifestyle，complications rate，postoperative hospital stay and medical costs. Results Laparoscopic group had lower postoperative SF-MPQ score than Lichtenstein group（P＜0.05）.Laparoscopic group shortened the length of postoperative hospital stay and the time needed to resume normal lifestyle（P＜0.05）. But the medical costs of group laparoscopic was higher than group open（P＜0.05）. Postoperative complications of the two groups had no statistical difference（P＞0.05）. Conclusions In this comparative study，the postoperative pain of Laparoscopic is extremely light，the time needed to resume normal lifestyle and postoperative hospital stay is short，and rapid recovery；but the medical costs of group laparoscopic was higher signifi cantly than group open.TEP is a safe，effi cient operation，has good prospects for development and application prospect.

Inguinal hernia Hernia repair Laparoscopes

200062 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院普外科*通信作者

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝的治療中應(yīng)用越來越多，但相對其他疾病而言，腹腔鏡在治療腹股溝疝時(shí)微創(chuàng)優(yōu)勢并不明顯，在手術(shù)方式的選擇和應(yīng)用上仍存在爭議。目前關(guān)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）與開腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)之間的回顧性研究較多，但對兩種術(shù)式術(shù)后患者疼痛感受、住院期間費(fèi)用及重返工作時(shí)間的研究不多，本資料將本院微創(chuàng)外科自2013年6月至2014年6月收治的65例患者，隨機(jī)接受腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）或Lichtenstein術(shù)進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。