李靜　衡軍鋒　郭艷霞　徐峰　陸士奇★

生物標(biāo)志物聯(lián)合TTS評(píng)分對(duì)肺挫傷發(fā)生ARDS的預(yù)測(cè)作用

李靜衡軍鋒郭艷霞徐峰陸士奇★

目的 通過檢測(cè)肺挫傷患者血液中血管性血友病因子（vWF）、肺泡表面相關(guān)蛋白D（SP-D）、白介素10（IL-10）、活化蛋白C（APC）的變化，結(jié)合胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（TTS），研究上述指標(biāo)血漿水平及評(píng)分在肺挫傷患者早期預(yù)測(cè)病情及預(yù)后評(píng)估中的作用。方法 回顧分析2012年12月至2013年11月收治的55例患者，記錄資料包括損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）、TTS評(píng)分及上述生物標(biāo)志物值。比較研究評(píng)分及生物標(biāo)志物對(duì)肺挫傷發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 55例患者中，并發(fā)ARDS患者35例（63.7%），非ARDS組20例（36.3%）。ARDS組生物標(biāo)志物及ISS評(píng)分和TTS評(píng)分與非ARDS組比較均明顯異常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生物標(biāo)志物、生物標(biāo)志物聯(lián)合ISS評(píng)分、生物標(biāo)志物聯(lián)合TTS評(píng)分預(yù)測(cè)ARDS時(shí)的曲線下面積（AUC）分別為0.679（95%CI 0.532-0.753），0.764（95%CI 0.672-0.821），0.877（95%CI 0.818-0.916）。這三種預(yù)后指標(biāo)中，生物標(biāo)志物聯(lián)合TTS評(píng)分對(duì)ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。結(jié)論 TTS評(píng)分能反應(yīng)胸部創(chuàng)傷程度，TTS評(píng)分聯(lián)合生物標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)肺挫傷患者發(fā)生ARDS更有預(yù)測(cè)價(jià)值。

肺挫傷 胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分 血管性血友病因子 肺泡表面相關(guān)蛋白D 白介素10 活化蛋白C

肺挫傷是肺實(shí)質(zhì)損傷，多項(xiàng)研究表明肺挫傷是早期成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要危險(xiǎn)因素之一［1-2］。目前認(rèn)為內(nèi)皮損傷、肺上皮細(xì)胞損傷、凝血異常及炎癥反應(yīng)在肺挫傷的發(fā)生中具有重要作用，血管性血友病因子（vWF）、肺泡表面相關(guān)蛋白D（SPD）、白介素10（IL-10）、活化蛋白C（APC）分別是內(nèi)皮損傷、肺上皮損傷、炎癥反應(yīng)和凝血異常的標(biāo)志物。胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（TTS） 是Pape等［3］于2000年根據(jù)1495例多發(fā)傷患者資料建立的，主要針對(duì)胸部創(chuàng)傷。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）是醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分應(yīng)用最廣的方法。本資料中將兩種評(píng)分和生物標(biāo)志物聯(lián)合，通過ROC曲線下面積（AUC）的大小比較，探究出評(píng)估肺挫傷預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值較高的方法。

1　臨床資料

1.1一般資料 納入2012年12月至2013年11月間入住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、無錫市第一人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院急診科及ICU的肺挫傷患者55例。其中男36例，女19例；平均年齡（35.19±16.56）歲。其中交通傷39例，高處墜落傷10例，砸傷5例，爆震傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷24h內(nèi)入院。（2）符合肺挫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（3）住院時(shí)間滿7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不完整者。（2）既往合并心肺腎肝等功能障礙者。根據(jù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為ARDS組（35例）和非ARDS組（20例）。

1.2方法 在患者入院24h內(nèi)進(jìn)行ISS評(píng)分、TTS評(píng)分與血標(biāo)志物濃度檢測(cè)。隨訪30d。（1）標(biāo)本采集和保存：肺挫傷患者在急診就診24 h內(nèi)抽取靜脈血3.5ml置于拘櫞酸鈉抗凝管，2000r/min離心3min；收集上清液，-40℃冰箱保存待行血標(biāo)志物檢測(cè)。（2）主要試驗(yàn)儀器與試劑：-40℃冰箱；KUBOTA 5900型高速低溫離心機(jī)（日本）；723型可見分光光度計(jì)（上海第三分析儀器廠）；DENLEY DRAGON酶標(biāo)儀（芬蘭）；vWF ELISA試劑盒（江蘇省血液病學(xué)研究所提供）；SP-D ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），IL-10 ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），APC ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0和 MedCalc11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；檢測(cè)四種生物標(biāo)志物及兩種評(píng)分對(duì)肺挫傷并發(fā)ARDS的相關(guān)性；對(duì)四種標(biāo)志物、標(biāo)志物聯(lián)合ISS評(píng)分、標(biāo)志物聯(lián)合TTS評(píng)分進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，建立回歸模型，并對(duì)各模型預(yù)測(cè)效能行受試者工作特征曲線（ROC）分析［6］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1ARDS組與非ARDS組標(biāo)志物及評(píng)分的比較 見表1。

表1　ARDS組和非ARDS組評(píng)分和標(biāo)志物的比較

2.2各預(yù)測(cè)模型指標(biāo) 從是否發(fā)生ARDS這個(gè)角度出發(fā)，將標(biāo)志物、標(biāo)志物聯(lián)合ISS評(píng)分、標(biāo)志物聯(lián)合TTS評(píng)分用二分類Logistic回歸分析建立相應(yīng)的回歸模型，得到相應(yīng)的預(yù)測(cè)概率（見表2）；將得到的預(yù)測(cè)概率pre作為檢驗(yàn)變量，是否發(fā)生ARDS為狀態(tài)變量繪制ROC曲線（見表3）。

表2　各預(yù)測(cè)模型指標(biāo)

表3　肺挫傷患者血標(biāo)志物及評(píng)分判斷ARDS的價(jià)值

3　討論

ISS評(píng)分以損傷定級(jí)（AIS）為基礎(chǔ)，目前是醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分應(yīng)用最廣的方法，其分值越高代表傷情越重，病死率越高［7］。但I(xiàn)SS評(píng)分單從解剖部位來評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，不包括患者的生理變化及健康和年齡狀況，無法全面準(zhǔn)確判斷整體傷情狀況，具有局限性。另外也不能反映同一區(qū)域多處傷和單一傷的區(qū)別、相同分?jǐn)?shù)不同受傷狀況的區(qū)別［8］。本資料中多發(fā)傷合并肺挫傷通常情況下胸部創(chuàng)傷情況較重，單一應(yīng)用ISS評(píng)分無法針對(duì)性體現(xiàn)胸部創(chuàng)傷情況。Pape等［3］2000年根據(jù)1495例多發(fā)傷患者資料建立了TTS評(píng)分，主要針對(duì)胸部創(chuàng)傷，參考指標(biāo)包括胸壁及胸內(nèi)創(chuàng)傷程度、氧合指數(shù)、年齡、肺挫傷等因素，不僅結(jié)合了創(chuàng)傷解剖狀況，還結(jié)合了患者年齡、傷后生理指標(biāo)等因素，評(píng)分條件較全面客觀。2012年Mommsen等［9］研究了幾種評(píng)分對(duì)胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥及預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，其中包括胸部AIS評(píng)分、肺挫傷評(píng)分、Wagner評(píng)分及TTS評(píng)分，最終結(jié)果表明TTS評(píng)分不僅可以與肺挫傷評(píng)分、CT依賴的Wagner評(píng)分一樣預(yù)測(cè)通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及創(chuàng)傷后ARDS、MODS的發(fā)生，同時(shí)TTS評(píng)分是唯一一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷后死亡有預(yù)測(cè)作用的評(píng)分，TTS評(píng)分＞9分，其病死率升高4倍，其中，ARDS的發(fā)生是重要的死亡原因。

ARDS的發(fā)病機(jī)制在細(xì)胞和分子水平以血管內(nèi)皮損傷、肺上皮細(xì)胞損傷、血小板聚集和白細(xì)胞與纖維素聚集為特點(diǎn)。內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展，APC可通過內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞調(diào)節(jié)凝血和炎癥反應(yīng)。Martin Sillesen等［10］研究表明在創(chuàng)傷性顱腦損傷和失血性休克中，兩者均可通過內(nèi)皮損傷、活化蛋白C、炎癥反應(yīng)引起凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。本文中選擇vWF、SP-D、IL-10、APC分別是內(nèi)皮損傷、肺上皮損傷、炎癥反應(yīng)和凝血異常的經(jīng)典指標(biāo)，該研究證實(shí)肺挫傷并發(fā)ARDS患者中內(nèi)皮損傷、肺上皮損傷、炎癥反應(yīng)和凝血存在異常。

研究表明，利用組合生物標(biāo)志物診斷和評(píng)估ARDS的病情，其特異性和敏感性明顯優(yōu)于單個(gè)臨床指標(biāo)和標(biāo)志物［11］。本資料中將創(chuàng)傷早期vWF、SP-D、IL-10、APC進(jìn)行組合，并聯(lián)合ISS評(píng)分和TTS評(píng)分對(duì)肺挫傷患者并發(fā)ARDS預(yù)測(cè)作用進(jìn)行比較，組合標(biāo)志物與TTS評(píng)分聯(lián)合對(duì)ARDS的預(yù)測(cè)作用最大，提高了ARDS的早期診斷，對(duì)治療和預(yù)后評(píng)估有一定作用。

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Objective To research the differences of vWF，SP-D，IL-10，APC，TTS score in pulmonary contusion patients，to to explore its values of the early prediction of severity and prognosis in patients with pulmonary contusion. Methods A total of 55 consecutive patients，December 2012 to November 2013 were enrolled. Clinical data of patients（including ISS、TTS score）and venous blood to detect vWF，SP-D，IL-10，APC were collected within 24 hours of admission. Results Among these 55 patients，there were 35（63.7%）cases classified as ARDS. Significant differences in ISS，TTS，vWF，SP-D，IL-10，APC were found between ARDS group and non-ARDS group（P＜0.05）；The value in predicting ARDS when blood markers combined TTS score was the highest（AUC=0.877）. Conclusion Combination of markers（vWF，SP-D，IL-10，APC）joint TTS score on admission has more predictive values in lung contusion patients occurring ARDS；TTS score predictes poor prognosis in pulmonary contusion patients and is suitable for severity assessment and prediction of outcome.

Pulmonary contusion Thoracic Trauma Severity Score Von Willebrand factor Pulmonary surfactant associated protein D Nterleukin Activatedprotein C

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科