岳陽(yáng)　陶應(yīng)珍

早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血凝血功能的變化

岳陽(yáng)陶應(yīng)珍

目的 探討早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）對(duì)機(jī)體凝血功能的變化，影響因素及評(píng)估預(yù)后。方法 納入PVH-IVH早產(chǎn)兒46例作為觀察組，同時(shí)納入非PVH-IVH早產(chǎn)兒45例作為對(duì)照組。分別觀察兩組患兒凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FiB）、D二聚體（DD）等凝血功能指標(biāo)的差異；采用單因素分析以及多因素Logistic分析導(dǎo)致PVH-IVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素；采用行為神經(jīng)評(píng)分（NBNA）對(duì)兩組患兒的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 觀察組APTT、DD水平分別為（60.30±13.09）s、（2.02±1.19）mg/L，對(duì)照組分別為（54.51±9.84）s、（1.25±0.81）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單因素分析顯示：胎齡、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧、肺動(dòng)脈高壓、機(jī)械通氣等均是影響PVH-IVH的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。多因素Logistic分析顯示：胎齡（＜30周）、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧、機(jī)械通氣等均是導(dǎo)致PVH-IVH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；糾正胎齡至40周，觀察組平均NBNA評(píng)分為（34.26±3.10）分，對(duì)照組平均NBNA評(píng)分為（36.53±2.34）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒PVH-IVH能夠?qū)е聶C(jī)體凝血功能的異常，而胎齡、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧以及機(jī)械通氣則是造成PVH-IVH發(fā)生的高危因素。通過(guò)預(yù)防危險(xiǎn)因素，早期治療凝血功能異常的早產(chǎn)兒，能夠避免PVH-IVH的發(fā)生。

早產(chǎn)兒 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 凝血功能 危險(xiǎn)因素 預(yù)后

早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）是新生兒中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，若不進(jìn)行積極、有效的治療，患兒可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，從而造成認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)行為障礙［1］。由于目前臨床上尚無(wú)治療早產(chǎn)兒PVH-IVH的特效手段，因此預(yù)防本病的發(fā)生就成為臨床干預(yù)的重點(diǎn)［2］。為進(jìn)一步探討早產(chǎn)兒PVH-IVH凝血功能的變化，影響因素及評(píng)估預(yù)后，作者對(duì)本院收治的46例PVH-IVH早產(chǎn)兒以及45例非PVH-IVH早產(chǎn)兒進(jìn)行了臨床資料的回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本資料共納入早產(chǎn)兒91例，均為本院2010年1月至2015年1月收治的早產(chǎn)兒病例?；純喝朐簶?biāo)準(zhǔn)為出生時(shí)體質(zhì)量＜1500g與胎齡＜35周。根據(jù)患兒住院期間是否發(fā)生PVH-IVH分為觀察組（46例）與對(duì)照組（45例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后24h內(nèi)入院者；經(jīng)頭顱B超檢查確診為PVH-IVH者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腦發(fā)育不良、膿毒癥、遺傳代謝性疾病、凝血障礙疾病者；目前產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)使用過(guò)可能影響凝血或纖溶功能藥物者；有遺傳性出血性疾病家族史。

1.2方法 （1）所有患者入院后24h均接受凝血功能檢查，凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FiB）、D二聚體（DD）等。（2）采集患兒與母親的一般臨床資料，包括胎齡、妊娠高血壓病、新生兒呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、機(jī)械通氣、吸入高體積分?jǐn)?shù)氧、高膽紅素血癥情況等。（3）早產(chǎn)兒在糾正胎齡至40周后進(jìn)行行為神經(jīng)評(píng)分（NBNA），以評(píng)估兩組患兒的預(yù)后情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒凝血功能情況比較 見(jiàn)表1。

3　討論

目前研究表明，PVH-IVH是臨床上較為常見(jiàn)的一種早產(chǎn)兒腦損傷類型，其中重度PVH-IVH患兒的臨床病死率高達(dá)20%［3］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，雖然PVH-IVH患兒的存活率有了明顯的提升，但存活的患兒多遺留有神經(jīng)、行為功能障礙［4］。由于目前尚無(wú)治療本病的特效手段，因此預(yù)防早產(chǎn)兒PVH-IVH的發(fā)生成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究首先對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，結(jié)果顯示，與非PVH-IVH患兒比較，PVH-IVH患兒APTT明顯延長(zhǎng)，而DD水平明顯升高。提示PVHIVH早產(chǎn)兒的凝血功能存在障礙，其原因可能有以下兩個(gè)方面：（1）由于胎盤具有屏障作用，因此母體的凝血因子無(wú)法輸送給胎兒［5］。（2）早產(chǎn)兒自身維生素K等儲(chǔ)備較少，導(dǎo)致肝臟合成凝血因子的能力較差［6］。DD是臨床上常見(jiàn)的一種凝血與纖溶標(biāo)志物，具有較高度敏感性。研究表明，PVH-IVH患兒存在廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，因此血液中大量的凝血因子被消耗，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，進(jìn)一步加重了凝血功能紊亂，最終導(dǎo)致出血的發(fā)生［7］。因此，對(duì)于PVH-IVH患兒，可適當(dāng)給予維生素K進(jìn)行治療，如有必要還可輸注血漿以提高血中凝血活性因子的數(shù)量，從而預(yù)防PVH-IVH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患兒的治療及預(yù)后均有著較高的臨床意義［8］。

本資料中，首先對(duì)可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒PVH-IVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素分析。結(jié)果顯示，胎齡＜30周以及存在新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧、肺動(dòng)脈高壓、機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，PVH-IVH的發(fā)病率較高（P＜0.05）。將上述因素納入至多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胎齡（＜30周）、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧、機(jī)械通氣等均是導(dǎo)致PVHIVH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。對(duì)于胎齡較小的早產(chǎn)兒，由于腦部發(fā)育尚未成熟，能夠?qū)е履X血管調(diào)節(jié)功能障礙的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致PVH-IVH的發(fā)生［9］。有研究表明，機(jī)械通氣過(guò)程中的送氣以及氣管內(nèi)吸引可能導(dǎo)致腦血流速度的一過(guò)性增高，進(jìn)而增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［10］。吸入高體積分?jǐn)?shù)氧是緩解新生兒呼吸窘迫綜合征的一個(gè)治療手段，但是該治療能夠?qū)е履X部氧自由基的增多，而氧自由基具有直接損傷腦細(xì)胞的作用，從而增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

目前研究認(rèn)為，NBNA評(píng)分能夠早期發(fā)現(xiàn)高危新生兒的腦功能異常，其敏感度以及特異度均較高［12］。本資料發(fā)現(xiàn)，在糾正胎齡至40周時(shí)，PVH-IVH患兒NBNA評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明PVHIVH患兒存在更為嚴(yán)重的神經(jīng)、行為功能障礙。雖然觀察組患兒已糾正胎齡至40周，但由于早產(chǎn)兒的腦發(fā)育不完善，隨著早產(chǎn)兒年齡的不斷增長(zhǎng)，其行為及神經(jīng)功能障礙可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。另外，腦損傷的相關(guān)臨床表現(xiàn)也可能逐漸顯現(xiàn)。因此，對(duì)于NBNA評(píng)分較低的PVH-IVH早產(chǎn)兒，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪評(píng)估預(yù)后。

綜上所述，早產(chǎn)兒PVH-IVH能夠?qū)е聶C(jī)體凝血功能的異常，而胎齡、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧以及機(jī)械通氣則是造成PVH-IVH發(fā)生的高危因素。通過(guò)預(yù)防危險(xiǎn)因素，早期治療凝血功能異常的早產(chǎn)兒，能夠避免PVH-IVH的發(fā)生。

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Objective To study the changes，influence factor and prognosis evaluation of PVH-IVH in the coagulation function for premature infant. Methods 46 premature infants with PVH-IVH were selected as study group. 45 premature infants without PVH-IVH were selected as control group. The coagulation function index of PT，APTT，F(xiàn)iB and D-D for two groups was observed. The signle factor analysis and multi-factor Logistic analysis was used to investigate the risk factors of PVH-IVH；NBNA was used to evaluate the infant's prognosis. Result The level of APTT and D-D for study group was（60.30±13.09）s and（2.02±1.19）mg/L；the level for control group was（54.51±9.84）s and（1.25±0.81）mg/L（P＜0.05）；according to single factor analysis，the risk factors of PVH-IVH included gestational age，neonatal respiratory distress syndrome，hyperoxia，pulmonary hypertension，mechanical ventilation，etc（P＜0.05）；according to multi-factor Logistic analysis，the independent risk factor of PVH-IVH included gestational age（＜30w），neonatal respiratory distress syndrome，hyperoxia，mechanical ventilation，etc（P＜0.05）；based on the gestational age（40w），NBNA point for study group was（34.26±3.10）and the point for control group was（36.53±2.34）（P＜0.05）. Conclusions PVH-IVH will cause the abnormity of the premature infant's coagulation function. The high risk factors of PVH-IVH include gestational age，neonatal respiratory distress syndrome，hyperoxia and mechanical ventilation. The prevention of risk factors and early treatment of abnormal coagulation function can prevent the incidence of PVH-IVH.

Premature Infant PVH-IVH Coagulation Function Risk Factor Prognosis

843000 新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院

表1兩組早產(chǎn)兒凝血功能情況比較（±s）

組別nPT（s）APTT（s）FiB（g/L）DD（mg/L）觀察組4625.30±5.2460.30±13.091.55±0.402.02±1.19對(duì)照組4524.43±5.1854.51±9.841.64±0.321.25±0.81 t值0.7962.3811.1843.600 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2影響早產(chǎn)兒PVH-IVH發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，胎齡、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧、肺動(dòng)脈高壓、機(jī)械通氣等均是影響PVH-IVH的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2影響早產(chǎn)兒PVH-IVH發(fā)生的單因素分析（n）

因素nPVH-IVH非PVH-IVHχ2值P值胎齡＜30周3628817.6660.000≥30周551837新生兒呼吸窘迫綜合征有5131204.8620.027無(wú)401525妊娠高血壓病有4021190.1090.742無(wú)512526代謝性酸中毒有3818200.2640.607無(wú)532825機(jī)械通氣有3224811.8040.000無(wú)592237吸入高體積分?jǐn)?shù)氧有5032188.0320.005無(wú)411427肺動(dòng)脈高壓有4729184.8370.028無(wú)441727高膽紅素血癥有4224181.3570.244無(wú)492227

2.3影響早產(chǎn)兒PVH-IVH發(fā)生的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，胎齡（＜30周）、新生兒呼吸窘迫綜合征、高體積分?jǐn)?shù)氧、機(jī)械通氣等均是導(dǎo)致PVH-IVH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3影響早產(chǎn)兒PVH-IVH發(fā)生的多因素分析

因素βWald95%CIP值OR胎齡（＜30周）1.325.360.69～4.100.0223.96新生兒呼吸窘迫綜合征0.511.620.73～3.830.0321.70機(jī)械通氣1.715.741.34～10.430.0155.63吸入高體積分?jǐn)?shù)氧0.815.121.13～4.580.0172.97

2.4兩組早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分比較 糾正胎齡至40周，觀察組NBNA評(píng)分為（34.26±3.10）分，對(duì)照組NBNA評(píng)分為（36.53±2.34）分，差異有顯著性（t=3.936，P＜0.05）。