曹巖菁　林萍　金牡丹　鄭鳳鳴　李鵬　梁麗貞

畫鐘系列實(shí)驗(yàn)錯(cuò)誤分析在識(shí)別老年MCI及早期AD患者中的臨床分析

曹巖菁林萍金牡丹鄭鳳鳴李鵬梁麗貞

目的 比較畫鐘實(shí)驗(yàn)（CDT）、鐘表讀數(shù)實(shí)驗(yàn)（CRT）及鐘表設(shè)置實(shí)驗(yàn)（CST）錯(cuò)誤分析對(duì)篩查輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）、早期及中晚期阿爾茨海默病（AD）患者的臨床意義。方法 182例受試者中，經(jīng)簡(jiǎn)易癡呆量表（MMSE）篩查，45例為MCI患者，38例為早期AD患者，25例為中重度AD患者。74例為健康者。受試者分為正常健康組、MCI組和早期AD組。所有受試者均給予MMSE、CDT、CRT、CST測(cè)試。結(jié)果 曲線下面積（AUC）分析CDT、CRT及CST在區(qū)分早期AD患者中靈敏度及專一性較高，但在區(qū)分MCI患者中差異無顯著性。CDT-16的敏感性及專一性分別為40.69%和90%，CDT-4為30.49%和78.07%，CDT-16的敏感性和專一性高于CDT-4（P＜0.05）。在區(qū)分早期AD中，CDT-16的敏感性及專一性分別為88.71%和90%，CDT-4為72%和85.62%（P＜0.05）。結(jié)論 CDT-16分制錯(cuò)誤分析可以作為一個(gè)診斷MCI的有效工具，值得臨床推廣。

畫鐘實(shí)驗(yàn) 錯(cuò)誤分析 阿爾茨海默病

畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）是一種簡(jiǎn)單易操作的篩查工具，耗時(shí)短，具有較好的重測(cè)信度，較高的敏感性和特異性。CDT作為心理檢測(cè)的一部分，目前在臨床已廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)視空間、執(zhí)行功能方面的特異性、敏感性較高［1］。鐘表讀數(shù)實(shí)驗(yàn)（CRS）簡(jiǎn)稱讀鐘實(shí)驗(yàn)［2］，是畫鐘實(shí)驗(yàn)的延伸，受試者通過對(duì)日常時(shí)鐘上顯示的時(shí)間進(jìn)行認(rèn)讀，檢測(cè)患者視空間能力的損害。鐘表設(shè)置實(shí)驗(yàn)（CST）要求受試者按照給予的時(shí)間將時(shí)鐘指針進(jìn)行正確放置［3］，CDT、CRS及CST實(shí)驗(yàn)在臨床上經(jīng)常合用檢測(cè)早期AD患者，其敏感度可達(dá)90%［4］。本資料旨在比較CDT、CRT及CST在通過檢測(cè)視空間損害的敏感性從而對(duì)MCI及早期AD患者進(jìn)行篩查，并為臨床醫(yī)生選擇高效、專一、精確的測(cè)試工具提供幫助。

1　臨床資料

1.1一般資料 所有的受試者均為2012年2月至2015年9月本院記憶門診患者，健康對(duì)照組要求無神經(jīng)或精神病病史及認(rèn)知能力下降的跡象，且通過詳盡的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查或臨床訪談證實(shí)為健康者。所有受試者視覺及聽覺能力大致正常，并可完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，除進(jìn)行常規(guī)體格檢查外（神經(jīng)、精神檢查）還應(yīng)進(jìn)行腦電圖、頭顱CT或頭顱MRI檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括梅毒血清學(xué)，維生素B12，葉酸和促甲狀腺激素水平的測(cè)試及尿絲蛋白測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：中晚期AD，血管性癡呆（VD）、帕金森癡呆（PDD）、額顳葉變性（FTLD）等患者；患有精神疾病者；視力、聽力障礙、重度癡呆無法完成神經(jīng)心理學(xué)量表檢查者；早期表現(xiàn)記憶障礙，且進(jìn)行性加重；其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能損害（如藥物、酒精依賴者，腫瘤、癲癇、腦積水等）。共182例納入本項(xiàng)研究，其中男101例，女81例；年齡64～91歲，平均年齡（76.00±8.20）歲；受教育年限0～12年，平均（2.60±3.37）年。

1.2方法 （1）一般情況調(diào)查：由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師收集受試者的性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻、收入、居住狀況等。測(cè)試前，每位受試者均簽署知情同意書。后進(jìn)行病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體、問卷調(diào)查及量表評(píng)估等。所有患者均進(jìn)行簡(jiǎn)易癡呆量表（MMSE）、風(fēng)景圖片記憶測(cè)試（SPMT）、CDT、CRT檢測(cè)。根據(jù)MMSE將患者分為健康成年組，21～23分為MCI組，＞24為早期AD組，＜20分為中重度AD組（排除）。（2）CDT：“四分法計(jì)分”［5］：①畫出一個(gè)封閉的圓（表盤），得1分。②將刻度畫在正確的位置，得1分。③將數(shù)字安置在表盤上的正確位置，得1分。④能準(zhǔn)確標(biāo)注出11：10，得1分。＜3分者為異常。單獨(dú)記錄表盤、刻度及數(shù)字的正確率，時(shí)針和分針的總出錯(cuò)率及單獨(dú)出錯(cuò)率，每錯(cuò)1次，記1分。（3）CRT［6］∶受試者按鐘面指示的時(shí)間正確讀數(shù)，9∶15，6∶40，7∶45，4∶25，12∶00，10∶35，2∶30，11∶50，6∶00，1∶05，共計(jì)10個(gè)，每對(duì)一次記1分，共計(jì)10分。單獨(dú)記錄分針和時(shí)針的出錯(cuò)率，每錯(cuò)1次，記1分。（4）CST［3］∶一個(gè)直徑為20cm的機(jī)械鐘表，要求分針及時(shí)針顏色醒目，易辨別。受試前，要求鐘表讀數(shù)設(shè)置為6∶00整，采取24h時(shí)制。要求受試者按照如下時(shí)間表進(jìn)行設(shè)置∶12∶ 10，5∶20，10∶55，8∶40，14∶20，18∶20，19∶50，11∶05，5∶10，16∶30，共計(jì)10個(gè)，然后計(jì)算正確率，每設(shè)置正確一次記1分，共計(jì)10分，除此之外，單獨(dú)記錄分針和時(shí)針的出錯(cuò)率，每出錯(cuò)1次記1分。

2　結(jié)果

2.1人口學(xué)特征 182例老人中，MCI 45例（24.73%），早期AD 38例（20.89%），中重度AD 25例（13.74%），健康者74例（29.38%）。4組性別無差異。健康組平均年齡（73.60±8.60）歲，早期AD組平均年齡（75.20±7.60）歲，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MCI 組平均年齡（73.2±8.30）歲，與健康組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。受教育年限：健康組（5.06±4.80）年，與早期AD組（1.34±2.76）年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MCI組（3.36±4.53）年，與健康組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2CDT、CRT及CST錯(cuò)誤分析評(píng)分 CDT：健康組（4.00±0.00）分與早期AD組（2.10±1.17）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MCI組（3.20±0.54）分與早期AD組（2.10±1.17）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。健康組和MCI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CRT：健康組10.00分與早期AD組（8.50±2.60）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MCI組（9.8±0.30）分與早期AD組（8.50±2.60）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。健康組與MCI組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CST：健康組10.00分與早期AD組（9.80±0.30）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MCI組（9.8±0.30）分與早期AD組（7.60±2.60）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。健康組與MCI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CDT、CRT、CST錯(cuò)誤分析見表1。

2.316分制CDT 健康組（14.63±1.03）分與MCI組（13.67±1.15）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。健康組與早期AD組（11.02±1.10）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MCI組（13.67±1.15）分與早期AD組（11.02±1.10）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4畫鐘實(shí)驗(yàn) （1）CDT（健康者）：CDT（4分/16分）A、B：4分/16分。特點(diǎn)：數(shù)字安放正確；表盤的12個(gè)數(shù)字表達(dá)準(zhǔn)確；分針和時(shí)針表達(dá)準(zhǔn)確；分針長(zhǎng)于時(shí)針。（2）CDT（MCI）：CDT（4分/16分）A、B、C：4分/16分。特點(diǎn)：A：分針和時(shí)針長(zhǎng)度相等，增加一條指針。B： 分針和時(shí)針長(zhǎng)度相等，時(shí)針和分針未在盤面中央鏈接。C：時(shí)針長(zhǎng)于分針，盤面排列不合適。（3）CDT（早期AD）：CDT（4分/16分）A：3分/12～13分。特點(diǎn)：A：鐘面尺寸＜1.5cm；分針和時(shí)針長(zhǎng)度相同；鐘面排列不合適；數(shù)字間間隙過小。B：盤面數(shù)字按照逆時(shí)針排列，時(shí)針長(zhǎng)于分針，鐘表尺寸＞1.5cm。C：數(shù)字書寫錯(cuò)誤，指針和分針未在盤面中心進(jìn)行連接，增加一條指針。D：盤面數(shù)字未按順時(shí)針方向進(jìn)行排列，分針錯(cuò)誤。

2.516分制CDT不同組別的錯(cuò)誤分析比較 見表1。

表1　16分制CDT不同組別的錯(cuò)誤分析比較（%）

2.5AUC 分析CDT、CRT、CST及錯(cuò)誤評(píng)分對(duì)診斷MCI的敏感性及專一性的分析 CDT的敏感性及專一性分別為29.79%和77.66%. CRT為21.49%和57.80%，CST為15.75%和61.79% 。CDT的敏感性和專一性高于CDT和CRT（P＜0.05）。

2.6AUC 分析CDT、CRT、CST及其錯(cuò)誤評(píng)分對(duì)診斷早期AD的敏感性及特異性分析 CDT的敏感性及專一性分別為72.00%和85.62%. CRT為49.23%和60.04%，CST為60.00%和68.97% 。CDT的敏感性和專一性高于CDT和CRT（P＜0.05）。

2.7AUC 分析16分制CDT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及4分制CDT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷MCI的敏感性及專一性分析 CDT-16的敏感性及專一性分別為40.69%和90%，CDT-4為30.49%和78.07%，CDT-16的敏感性和專一性高于CDT-4（P＜0.05）。

2.8AUC 分析CDT-16評(píng)分及4分制CDT對(duì)診斷早期AD的敏感性及專一性分析 CDT-16的敏感性及專一性分別為88.71%和90%，CDT-4為72%和85.62%，CDT-16的敏感性和專一性高于CDT-4（P＜0.05）。

3　討論

將CDT、CRT和CST三種測(cè)試進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，三者對(duì)于AD的早期診斷均有一定價(jià)值，尤其是將受試者的鐘表盤面及指針（分針和時(shí)針）錯(cuò)誤進(jìn)行單獨(dú)分析時(shí)，說明CDT、CRT及CST能夠較好地區(qū)分健康人群與AD患者，尤其是早期AD患者。單獨(dú)使用CDT、CRT及CST進(jìn)行測(cè)試可粗略反映AD的嚴(yán)重程度，但對(duì)MCI的診斷、三者敏感性及特異性均較差。進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在診斷早期AD的過程中，CDT、CRT及CST的敏感度也存在差異，CDT及錯(cuò)誤分析的敏感度及特異性高于CRT及CST，提示單獨(dú)應(yīng)用CDT及錯(cuò)誤分析即可對(duì)早期AD進(jìn)行粗略的篩查。

本資料中，作者發(fā)現(xiàn)16分制CDT得分在區(qū)分MCI患者敏感性及特異性較4分制CDT評(píng)分及錯(cuò)誤分析明顯提高。另外，對(duì)正常健康者，MCI及早期AD的受試者進(jìn)行CDT畫圖錯(cuò)誤分析，結(jié)果顯示正常健康對(duì)照組和MCI在CDT測(cè)試4分制得分上無明顯差異，但改用16分制進(jìn)行評(píng)分后差異明顯，主要表現(xiàn)在MCI患者對(duì)于鐘表畫圖的整體概念缺乏，作圖無計(jì)劃性，而其他錯(cuò)誤與正常受試者之間無明顯差異，提示觀念缺乏導(dǎo)致的語義記憶障礙。與正常健康者及MCI患者比較，早期AD組即表現(xiàn)為明顯的指針現(xiàn)象，而中重度AD患者除上述現(xiàn)象外，還有明顯的分針及鐘表盤面（數(shù)字）的錯(cuò)誤等。對(duì)于受試者中表現(xiàn)的翻轉(zhuǎn)CDT現(xiàn)象，可能為腦葉缺血所致，通常情況下（2周左右），隨著局部缺血灶的改善，翻轉(zhuǎn)CDT現(xiàn)象逐漸改善，然而對(duì)3例患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6～12個(gè)月的追蹤和隨訪，通過多種測(cè)試最終診斷為早期AD，因此作者認(rèn)為翻轉(zhuǎn)CDT是早期AD的臨床表現(xiàn)之一。

總之，雖然CDT、CRT及CST聯(lián)合測(cè)試能夠增加早期AD患者的檢出率，但16分制CDT評(píng)分要求測(cè)試醫(yī)生在評(píng)分過程中更加詳細(xì)，通過對(duì)畫鐘出現(xiàn)的錯(cuò)誤逐項(xiàng)分析真實(shí)反映患者尤其是MCI患者潛在的認(rèn)知功能障礙，從而提高M(jìn)CI患者篩查的陽性率，值得臨床推廣使用。

［1］Parsey CM,M Schmitter-Edgecombe. Schmitter-Edgecombe, Quantitative and qualitative analyses of the clock drawing test in mild cognitive impairment and Alzheimer disease: evaluation of a modified scoring system. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2011,24(2): 108-118.

［2］Schmidtke K,S Olbrich.The Clock Reading Test: validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuospatial cognition. Int Psychogeriatr, 2007,19(2): 307-321.

［3］TBR Wahlin,L B?ckman,?ke Wahlin,et al.Visuospatial functioning and spatial orientation in a community-based sample of healthy very old persons. Arch Gerontol Geriatr, 1993,17(3):165-177.

［4］T Leyhe,R Saur,GW Eschweiler,et al.Clock test deficits are associated with semantic memory impairment in Alzheimer disease. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2009,22(4): 235-245.

［5］N O'Rourke, H Tuokko, S Hayden, et al. Early identification of dementia: predictive validity of the clock test. Arch Clin Neuropsychol, 1997, 12(3): 257-267.

［6］Petersen RC.Mild cognitive impairment: current research and clinical implications.Semin Neurol,2007,27(1): 22-31.

Objective To investigate the sensitivity and specificity of the Clock Drawing Test（CDT）combined with the clock reading（CRS）and clock setting test（CST）to screen the mild cognitive impairment and early AD patients in the elderly. Methods All of the subjects were recruited from the outpatient department of the Third Hospital of Hangzhou and the memory disorder clinic and Healthy controls were recruited from the hospital. All the subjects were given MMSE，SPMT，CDT and CRT. According to the test results，the 182 subjects were divided into normal group，mild cognitive impairment group，early AD group and progressed AD group. In the 3 groups，with 45 of the dementia diagnosed with mild cognitive impairment，38 were early Alzheimer's disease，25. Results The high sensitivity and specificity of CDT，CST，CRT in diagnose of early AD patients. There was no significant difference in the sensitivity and specificity among CDT，CST and CRT in diagnose of MCI. CDT-16 point in patients with MCI were 40.69% and 90% compared with CDT-4 point（30.49% and 78.07%），it was significantly higher than the latter. However，there was no significant difference in the sensitivity and specificity between CDT-16 point（88.71% and 90%），CDT-4 point（72.0% and 85.62%）in diagnosis of early AD（P＜0.05）. Conclusions 16-point CDT error score can be used as an effective approach to screen the mild and early cognitive impairment in the elderly.

Clock drawingtest Error analysis AD

杭州市科技局課題項(xiàng)目（編號(hào)：20130633B23）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院老年科

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 癡呆及AD 診斷采用DSM-Ⅳ 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且Hachinski 缺血指數(shù)量表≤4 分。癡呆嚴(yán)重程度則用CDR評(píng)定（0=正常，0.5=可疑，1=輕度，2=中度，3=重度）。MCI診斷參照Petersen的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且CDR=0.5。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。各組年齡、受教育年限的比較采用方差分析，各組性別分布的比較采用χ2檢驗(yàn)。比較SPMT與CDT、CRT之間各組采用的靈敏性及特異性采用曲線下面積（AUC）分析。