陳瑛　洪獻(xiàn)飛　鄭宏飛　張玉婷　陳寶軍

針刺配耳穴貼壓治療中老年中重度干眼療效及視覺(jué)生存質(zhì)量的分析

陳瑛洪獻(xiàn)飛鄭宏飛張玉婷陳寶軍

目的 評(píng)價(jià)針刺配耳穴貼壓治療中老年中重度干眼患者的療效及其對(duì)視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量的影響。方法 收集門(mén)診就診的中老年中重度干眼患者100例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為兩組，分別給予人工淚液治療（對(duì)照組）或針刺（主穴為太溪、太沖、三陰交、足三里、睛明、承泣、攢竹、絲竹空透魚(yú)腰）配耳穴貼壓（耳穴選肝、腎、脾、眼、內(nèi)分泌，目1目2）+人工淚液治療（觀察組）治療2周，治療前后及停止治療2 周后分別觀察患者的淚膜破裂時(shí)間（BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌量（SchirmerI）、角膜熒光素染色（FL），并對(duì)患者的主觀癥狀及眼表疾病指數(shù)（OSDI）進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組治療2周后BUT、SchirmerI、FL、主觀癥狀評(píng)分、OSDI評(píng)分等均優(yōu)于治療前（P＜0.05）。觀察組在BUT、SchirmerI方面，療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療停止2周后，觀察組在BUT、SchirmerI、主觀癥狀評(píng)分、OSDI評(píng)分等方面，療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 針刺配耳穴貼壓和淚液替代治療可改善中老年中重度干眼患者的癥狀和體征。與單純淚液替代治療比較，增加針刺配耳穴貼壓治療可進(jìn)一步改善患者淚液分泌及視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量，治療效果更加持久和穩(wěn)定。提示針刺配耳穴貼壓配合淚液替代治療是治療中老年中重度干眼的有效方法。

針刺 耳穴貼壓 中重度干眼 視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量

干眼癥是指由于淚液的量、質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)的異常引起淚膜不穩(wěn)定和眼表?yè)p害而導(dǎo)致的眼不適癥狀及視功能障礙的一組疾?。?］。流行病學(xué)研究顯示，干眼在我國(guó)的發(fā)病率占21%～30%［1-3］，隨著人口老齡化、生活環(huán)境污染以及電腦等電器的廣泛使用，干眼的發(fā)病率迅速增加。以干眼癥狀為主訴的患者約50.8%為中老年人［4］，隨著新的健康觀和醫(yī)學(xué)模式的確立，患者的視覺(jué)生存質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)診治的重要指標(biāo)。因此，如何治療中重度干眼，改善患者的癥狀、體征和生活質(zhì)量已成為眼科急需解決的問(wèn)題。作者采用針刺配耳穴貼壓治療中老年中重度干眼患者，評(píng)價(jià)其療效及對(duì)視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2014年6月至2015年12月，在本院眼科門(mén)診就診的中老年中重度干眼患者100例。其中男38例，女62例；年齡41～78歲。將患者按就診的先后次序，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組。50例給予人工淚液治療（對(duì)照組）；50例納入針刺配合耳穴貼壓+人工淚液治療（觀察組）。平均年齡分別為（59.7±3.9）歲及（60.1±3.5）歲，均完成14d治療及28d隨訪周期，無(wú)脫失病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合中重度干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡＞40歲。（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）暈針或不耐受針灸者。（2）有干燥綜合征者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病者；合并精神疾患及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，如腫瘤，血液病，甲亢。（3）妊娠、哺乳期婦女。（4）其他器質(zhì)性眼病，如青光眼，葡萄膜炎，眼底出血，視神經(jīng)疾病等。治療前兩組患者年齡、性別、BUT、SchirmerI、FL、主觀癥狀評(píng)分、眼表疾病指數(shù)（OSDI）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 治療2周后，兩組BUT、SchirmerI、FL、主觀癥狀評(píng)分、OSDI評(píng)分等均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療停止2周后，與治療2周時(shí)比較，兩組的各項(xiàng)指標(biāo)均有下降，觀察組的SchirmerI數(shù)值減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組BUT下降、SchirmerI減少，主觀癥狀評(píng)分、OSDI評(píng)分等重新升高，與治療2周時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較，見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1　兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療2周后比較，#P＜0.05

對(duì)照組治療前2周治療后2周停止治療后治療前2周治療后2周停止治療后B U T（s）2 . 2 3 ± 1 . 0 5 . 7 6 ± 1 . 7 7 * 5 . 4 7 ± 1 . 5 2 2 . 3 5 ± 1 . 2 2 4 . 9 1 ± 1 . 2 5 * 3 . 9 3 ± 1 . 3 9 # S c h i r m e r I（m m）3 . 1 5 ± 2 . 7 2 6 . 7 1 ± 3 . 1 9 * 5 . 1 1 ± 2 . 7 5 # 3 . 2 7 ± 2 . 9 6 5 . 1 2 ± 2 . 4 3 * 4 . 0 3 ± 2 . 9 1 # F L（分）5 . 5 6 ± 1 . 7 6 1 . 2 2 ± 2 . 1 1 * 1 . 4 5 ± 1 . 9 5 5 . 6 1 ± 1 . 9 5 1 . 9 6 ± 2 . 1 1 * 2 . 0 7 ± 2 . 3 6癥狀評(píng)分（分）2 7 . 4 8 ± 6 . 0 7 1 8 . 3 5 ± 6 . 3 2 * 1 9 . 1 0 ± 5 . 7 3 2 8 . 2 4 ± 6 . 5 5 1 9 . 5 5 ± 5 . 7 8 * 2 4 . 3 2 ± 6 . 1 5 # O S D I（分）5 6 . 7 5 ± 1 8 . 2 5 3 2 . 6 5 ± 1 2 . 3 3 * 3 4 . 7 0 ± 1 2 . 7 5 5 7 . 1 0 ± 1 7 . 5 0 3 6 . 7 5 ± 1 5 . 4 5 * 4 5 . 2 5 ± 1 5 . 8 6 #項(xiàng)目觀察組

2.2兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組在BUT、SchirmerI方面，療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療停止2周后，觀察組在BUT、SchirmerI、主觀癥狀評(píng)分、OSDI評(píng)分等方面，療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組治療2周后比較，*P＜0.05；與對(duì)照組停止治療2周后比較，#P＜0.05

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組2周治療后2周治療停止后2周治療后2周治療停止后BUT差值（s）3.53±1.51*3.24±1.37#2.56±1.421.58±1.35 SchirmerI差值（mm）3.56±3.07*1.96±2.86#1.85±2.780.76±2.65# FL差值（分）-4.34±1.92-4.41±2.01-3.65±1.96-3.54±2.11癥狀評(píng)分差值（分）-9.13±6.15-8.38±5.92#-8.69±6.72-3.92±6.57# OSDI差值（分）-24.1±17.21-22.05±18.62#-20.35±18.36-11.85±17.45#

3　討論

干眼病在中醫(yī)學(xué)屬“神水將枯”范疇，類似于中醫(yī)學(xué)“白澀證”。其直接病因是眼睛局部津液不足?！鹅`樞·大惑論》云“五臟六腑之精氣皆上注于目而為精···”故精氣不足，陰血虧虛可致本病。肝開(kāi)竅于目，淚為肝液，肝陰不足是干眼發(fā)病的基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為中老年患本病主要病機(jī)在腎。腎為先天之本，元?dú)庵?，藏精而主生殖和生長(zhǎng)發(fā)育。腎氣主宰著人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老過(guò)程。因此，腎氣衰退引起諸臟乃至全身機(jī)能失調(diào)。肝主疏泄，開(kāi)竅于目，肝血上注于目則能視，津液上注于目而能潤(rùn)，而津液輸布需要肝氣條達(dá)。說(shuō)明中老年人干眼與肝腎兩臟關(guān)系密切。研究表明，相對(duì)于人工淚液，針灸或針灸結(jié)合人工淚液治療干眼在改善臨床癥狀、增加淚液分泌量及淚膜穩(wěn)定性方面有一定優(yōu)勢(shì)［6］。按摩眼部穴位治療干眼癥也有較好效果［7］。耳穴按壓能疏經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血，血脈通利，精血濡于目，“目得血而能視”。局部按摩具有提高中樞興奮性及免疫雙向調(diào)節(jié)作用，故能協(xié)同治療干眼癥。針對(duì)上述病因病機(jī)，作者以補(bǔ)益肝腎為治療原則，采用眼局部及肝腎諸經(jīng)穴位針刺，選太溪、太沖、三陰交、足三里、睛明、承泣、攢竹、絲竹空透魚(yú)腰為主穴，采用平補(bǔ)平瀉法針刺。耳穴貼壓選肝、腎、脾、眼、內(nèi)分泌，目1目2，指導(dǎo)患者每日自行按壓。如此，既可滋補(bǔ)肝腎之陰，使水源得生、津液得布，又能改善眼部血液循環(huán)，刺激眼表腺體分泌，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到治療干眼的目的。本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組經(jīng)過(guò)針刺配合耳穴貼壓治療，療效優(yōu)于單純滴用人工淚液的對(duì)照組。

視覺(jué)器官是人體最重要的感覺(jué)器官。中重度干眼嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至因此可能出現(xiàn)失眠、焦慮和抑郁癥。隨著新的健康觀和醫(yī)學(xué)模式的確立，在眼病中，需要一種能全面體現(xiàn)健康觀和醫(yī)學(xué)模式的評(píng)價(jià)方法來(lái)補(bǔ)充傳統(tǒng)的僅評(píng)價(jià)視功能方法的不足。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于干眼患者的生活質(zhì)量研究卻有限。有學(xué)者采用36條目簡(jiǎn)明量表（SF-36），及NEI-VFQ-25量表評(píng)價(jià)干眼患者生存質(zhì)量［6-7］，但采用歐美標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)卷例不符合中國(guó)國(guó)情，涉及難度較多，中老年人回答問(wèn)題難度較大。而對(duì)于干眼患者，存在眼部不適癥狀是患者求醫(yī)的主要原因，也是評(píng)價(jià)患者治療效果的重要指標(biāo)。OSDI評(píng)價(jià)針對(duì)干眼疾病特異性的視覺(jué)目標(biāo)健康相關(guān)生存質(zhì)量，用于量化干眼對(duì)患者視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量的特異影響，可以對(duì)干眼引起的眼部不適癥狀及其對(duì)視覺(jué)相關(guān)行為的影響進(jìn)行快速評(píng)價(jià)［5］。因此，作者采用眼表疾病指數(shù)量表判斷干眼相關(guān)視覺(jué)生存質(zhì)量。該問(wèn)卷包括12個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容涉及眼部癥狀、視覺(jué)相關(guān)功能、環(huán)境刺激三個(gè)方面。評(píng)分0～100分，評(píng)分與干眼患者的主覺(jué)嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性，分?jǐn)?shù)越高表明患者主覺(jué)的干眼程度越嚴(yán)重。針刺配耳穴貼壓治療可以顯著改善中老年中重度干眼患者的眼睛有異物感、眼痛、視物模糊等癥狀，改善閱讀、看電視的能力。提高患者視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量。視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量逐漸成為除視力、視野、色覺(jué)等視功能指標(biāo)之外另一個(gè)重要的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)未來(lái)的臨床科研工作具有一定的啟示。

本資料結(jié)果顯示，針刺配耳穴貼壓治療中老年中重度干眼患者的療效優(yōu)于玻璃酸鈉滴眼液。淚液替代治療和針刺配耳穴貼壓治療均能改善此類干眼患者的癥狀和體征.而增加針刺配耳穴貼壓治療，對(duì)患者的淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng) 、基礎(chǔ)淚液分泌增加方面改善作用較為明顯。當(dāng)停止治療后，單純用人工淚液觀察組癥狀和體征復(fù)發(fā)較快。當(dāng)治療停止14d后（即治療后28d）檢查患者發(fā)現(xiàn)，觀察組針刺配耳穴貼壓在淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng) 、基礎(chǔ)淚液分泌增加，癥狀評(píng)分減少、眼表疾病指數(shù)減少等方面，與淚液替代觀察組比較，改善作用顯著。增加針刺配耳穴貼壓治療中老年中重度干眼癥，療效更明顯，尤其是維持時(shí)間更持久，可以減少?gòu)?fù)發(fā)，減少患者對(duì)藥物的長(zhǎng)期依賴，從而改善患者的視覺(jué)生存質(zhì)量?？傊?，針刺配耳穴貼壓配合淚液替代治療是治療中老年中重度干眼的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。干眼癥容易復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步隨訪觀察遠(yuǎn)期療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年).中華眼科雜志,2013,49(1):73.

［2］高春玲.謝香榮.姬亞鵬.等.400例老年人干眼癥患病情況分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(3)230-231.

［3］王宏,張?jiān)旅?雷迅文.1416例門(mén)診干眼病病因調(diào)查分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(12):1430-1431.

［4］趙耀.老年干眼癥的臨床特征研究.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(l0):55-56.

［5］Schiffman RM,Christianson MD,Jacobsen G,et al.Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index.Arch Ophthalmol, 2000, 118(5):615-62l.

［6］廖良.韋企平.宮曉紅.滋水涵木法針刺對(duì)圍絕經(jīng)期女性干眼患者視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量的影響.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2013,23(6):403-406.

［7］徐志蓉,陳飛,姜發(fā)綱,等.干眼患者生命質(zhì)量研究.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào),2010,39(5):724-728.

Objective To evaluate the effects of acupuncture add ear acupoint chirismus and vision related quality of life in moderate or severe dry eye of the elderly. Methods 100 cases of moderate or severe dry eye of the elderly were collected and divided into 2 groups randomly by computer，which were treated by artificial tears therapy（control group）or acupuncture（the main point of the Taixi，Taichong，Sanyinjiao，Zusanli，Jingming，Chengqi，Zanzhu，Sizhukong penetrating Yuyao），add ear acupoint chirismus（ear acupoint select liver，kidney，spleen，eye，endocrine，Mu1，Mu2）＆artificial tears therapy（treatment group）respectively.The tear break-up time（BUT），lacrimal secration volume test（Schirmer I），corneal fluorescein staining（FL），the symptomg score and OSDI scores of patients were detected and marked before treatment，2 weeks after treatment，and 2 weeks after treatment discontinued. Results The BUT，Schirmer I，F(xiàn)L，subjective symptoms score and OSDI score in the two groups were better after 2 weeks treatment than that before treatment（P＜0.05）.The BUT and SchirmerI score in the test group were better than the control group after 14 days of treatment（P＜0.05）.While，the BUT，Schirmer I，subjective symptoms score and OSDI score in the test group were better than the control group after 14 days of treatment discontinued（P＜0.05）. Conclusions Tear replacement therapy and acupuncture add ear acupoint chirismus therapy both could improve symptoms and signs in moderate or severe dry eye of the elderly. Furthermore，improvement of lacrimal secration volume and vision related quality of life could be found in patients when acupuncture add ear acupoint chirismus therapy added to tear replacement therapy.The effects of therapy is more duration. This research suggested that acupuncture add ear acupoint chirismus therapy was an effective method for dry eye treatment in moderate or severe dry eye of the elderly.

Acupuncture Ear acupoint chirismus Moderate or severe dry eye Vision related quality of life

浙江省中醫(yī)藥管理局基金項(xiàng)目（編號(hào)：2014ZA118）

321017 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院眼科

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組制定的《干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）》［1］標(biāo)準(zhǔn)：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT淚膜破裂時(shí)間（breakup time）≤5s或SchirmerI實(shí)驗(yàn)（無(wú)表面麻醉基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)）≤5mm/5min。（2）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜Schirmer Ⅰ試驗(yàn)≤10 mm/5min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性。干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度：輕度主觀癥狀，無(wú)角結(jié)膜熒光素染色。（2）中度：中重度主觀癥狀，有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過(guò)治療后體征可消失。（3）重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯，經(jīng)過(guò)治療后體征不能完全消失。 對(duì)所有病例由專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)癥狀評(píng)分表和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的問(wèn)卷和填寫(xiě)。臨床觀察指標(biāo)由兩位醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行客觀指標(biāo)的檢查，對(duì)檢查結(jié)果取得共識(shí)，并專人記錄。

1.3治療方法 治療時(shí)間14d。對(duì)照組：0.1%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼4次/d。觀察組：（1）針刺治療：患者取坐位或臥位，以補(bǔ)益肝腎為治則，局部取穴和全身辨證取穴相結(jié)合，選太溪、太沖、三陰交、足三里、睛明、承泣、攢竹、絲竹空透魚(yú)腰為主穴，臨床中隨癥加減。1次/d，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30min/次。連續(xù)治療14d。（2）耳穴貼壓治療：選用耳穴定向磁珠，貼耳穴選肝、腎、脾、眼、內(nèi)分泌，目1目2，指導(dǎo)患者每日自行按壓，1～2min/次，4次/d。連續(xù)貼壓14d。（3）0.1%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼4次/d。

1.4觀察指標(biāo)和療效判斷 （1）BUT測(cè)定：在患者結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)1滴1%熒光素鈉，囑患者眨眼5次，再注視前方。裂隙燈下觀察患者自最后1次瞬目后睜眼至角膜表面出現(xiàn)第1個(gè)黑斑淚膜缺損為止，記錄淚膜破裂時(shí)間。重復(fù)三次取平均值。（2）基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerI）：用天津晶明公司生產(chǎn)的5mm×35mm濾紙條，一端折成5mm的襻，然后將其折放于下眼瞼中外1/3穹窿部，避免接觸角膜，囑患者輕閉雙眼，5min后測(cè)量并記錄淚液浸濕試紙的長(zhǎng)度。（3）角膜熒光素染色（FL）：采用0～12分制記錄染色結(jié)果。將角膜劃分為四個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分，無(wú)染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，＞30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，出現(xiàn)點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分。共0～12分。（4）主觀癥狀采用癥狀評(píng)分表，是國(guó)際干眼工作小組制定的干眼癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Dews 2007）。分別提問(wèn)病史、用藥史，各種眼部癥狀及全身病情況等，共12道題目，分?jǐn)?shù)＞14.5分為干眼。（5）OSDI：OSDI是美國(guó)眼力健公司設(shè)計(jì)出來(lái)的一種疾病特異性的視覺(jué)目標(biāo)健康相關(guān)生存質(zhì)量量表，用于量化干眼對(duì)患者視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量的特異影響，可以對(duì)干眼引起的眼部不適癥狀及其對(duì)視覺(jué)相關(guān)行為的影響進(jìn)行快速的評(píng)價(jià)［5］。分別在治療前及治療14d，停止治療后14d時(shí)進(jìn)行3次檢查和問(wèn)卷調(diào)查，獲得患者治療前后的相應(yīng)分值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。