孫金兵　蔣建龍★　王天游　陳橋　顧雪坤

腹腔鏡膽總管探查取石術在老年膽總管結石患者中的應用分析

孫金兵蔣建龍★王天游陳橋顧雪坤

目的 探討腹腔鏡膽總管探查取石術在老年膽總管結石患者中的安全性及臨床效果。方法 選取2011年6月至2015年6月期間行腹腔鏡膽總管探查取石術患者44例，其中年齡≥60歲為老年組（n=22），年齡＜60歲為對照組（n=22）。分析總結兩組患者的術前基本情況、平均住院時間、平均手術時間、住院總費用、患者滿意度等指標。結果 44例患者均手術順利，無中轉開腹病例，老年組在平均住院時間、平均手術時間、住院總費用與對照組無明顯差異（P＞0.05），但患者滿意度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡膽總管探查取石術在老年膽總管結石患者中應用效果良好，只要術前調整好老年患者的基礎疾病，腹腔鏡膽總管探查取石術對老年膽總管結石患者是安全、微創(chuàng)且有效的。

膽總管結石 腹腔鏡膽總管探查取石術 老年患者

近年來，隨著我國居民老齡化趨勢加劇，老年患者數(shù)量逐年增加。膽總管結石作為肝膽外科常見病癥，在老年人群中亦有較高的發(fā)病率。隨著外科腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）已成為治療膽總管結石的首選方式［1-2］。作者選取2011年6月至2015年6月期間在蘇州大學附屬常熟醫(yī)院行腹腔鏡膽總管探查取石術的老年患者與同期的年輕患者比較，探討LCBDE在老年患者中應用的可行性，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年6月至2015年6月期間蘇州大學附屬常熟醫(yī)院在全身麻醉下行LCBDE患者44例，其中年齡≥60歲為老年組（n=22），年齡＜60歲為對照組（n=22）。老年組年齡60～81歲，平均年齡69歲；對照組年齡22～59歲，平均年齡47歲。老年組中有基礎疾病如高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病、急性胰腺炎等疾病者16例（16/22，72.73%）；對照組中有類似基礎性疾病者8例（8/22，36.36%）。所有患者術前均經B超或核磁共振胰膽管成像（MRCP）證實膽總管結石存在，膽總管均擴張。

1.2手術方法 術前處理兩組患者基礎疾病，控制血壓＜160/90mmHg，血糖＜8.0mmol/L［3］，控制呼吸系統(tǒng)疾病，口服阿司匹林者暫停1周。術前心電圖、胸片等評估排除手術禁忌癥。術中均采用全麻，常規(guī)四孔法構建氣腹，老年組氣腹壓力設定稍低，為10mmHg。解剖膽囊三角，夾閉膽囊管暫不切斷作牽引用。采用持針器夾持頭皮針穿刺確定膽總管，電凝鉤切開膽總管，吸盡膽汁后置入膽道鏡，自上向下探查肝內外各膽管，明確結石部位后用取石網取出膽道內結石。如有嵌頓性結石無法取出者，采用鈥激光碎石后取出。膽總管置入18-22號T管，用4-0可吸收線間斷全層縫合關閉膽總管。一期縫合者采用4-0可吸收線全層連續(xù)縫合。膽總管處理滿意后常規(guī)行LC術。文氏孔常規(guī)放置硅膠引流管，與T管分別自上腹操作孔引出。自T管加壓注水見無滲漏后予以關腹。術后正常活動，4周行T管造影后拔除T管。

1.3觀察指標 統(tǒng)計兩組患者的術前基本情況、平均住院時間、平均手術時間、住院總費用、患者滿意度等指標。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

44例患者全部手術取石成功，無中轉病例。其中老年組一期縫合2例，T管引流20例，結石嵌頓經鈥激光碎石后取石3例，術后輕微膽瘺1例，為一期縫合患者術后引流后膽瘺治愈出院。對照組一期縫合6例，T管引流20例，術后無膽瘺。兩組患者均無殘余結石情況發(fā)生。術后所有患者肝功能升高情況均較手術前明顯好轉。術后4周行T管造影后拔除T 管，無膽瘺。術后隨訪0.5～4年，無膽道狹窄及膽道結石復發(fā)情況。

兩組患者平均住院時間、平均手術時間、住院總費用方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1），但老年組患者滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表1　兩組患者結果比較（±s）

表1　兩組患者結果比較（±s）

組別平均住院時間（d）住院總費用（元）平均手術時間（min）老年組（n=22）10.126±3.14312072.56±134.14108±15對照組（n=22）9.843±2.26611653.51±122.16115±12 t值0.34210.8331.709 P值0.7339.7420.094

表2　兩組患者滿意度比較（n）

3　討論

本資料中老年組患有心血管疾病及肺部疾病比例高于對照組（P＜0.05），而急性胰腺炎、膽紅素升高等情況無明顯差異，要求術前須對老年患者的手術耐受情況進行評估。經內鏡下乳頭括約肌切開取石術（EST）雖然腹壁無創(chuàng)口，但部分患者存在結石較大或多枚結石時常取石失敗，而且因為乳頭括約肌的切開而并發(fā)有術后膽道逆行感染甚至膽管癌變等風險［4］。隨著LCBDE術的開展，為此類患者提供了更好的選擇。因LCBDE術中創(chuàng)傷小，術后可早期下床活動，避免了老年人因開腹手術后臥床時間久而加重原有心肺疾病、下肢靜脈血栓形成等可能，或者因組織愈合能力差，造成術后切口愈合延遲甚至切口裂開等情況。

兩組44例患者全部行LCBDE術取石成功，術中無中轉病例。術中關鍵點為顯露和確認膽總管的位置，在切開膽總管前應常規(guī)進行穿刺抽吸，防止術中損傷血管。作者采用持針器夾持頭皮針穿刺，注意穿刺深度，見有膽汁自針尾溢出即確定膽總管，然后電凝鉤縱向切開膽總管，置入纖維膽道鏡探查籃網取石。如患者膽道炎癥情況較好，直徑≥0.8cm，無肝內膽管結石且膽道鏡示括約肌功能良好的情況下可行一期縫合，免置T管，如此可較大程度上降低患者的術后不適程度［5］。本資料中老年組一期縫合2例，術后輕微膽瘺1例，通過術后引流后膽瘺治愈出院。對照組一期縫合6例，均順利出院，無膽瘺情況。老年組術后膽瘺1例與患者術中取石籃網反復拖取引起十二指腸乳頭痙攣水腫，造成膽管內壓力增高有關［6-7］。兩組剩余患者均行T管引流，術后4周常規(guī)T管造影未見結石殘留，順利拔管，未見膽瘺。老年組患者的手術要求盡量縮短手術時間，以減輕手術本身及氣腹等對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，所以如結石較大或嵌頓不方便使用籃網取石時選用鈥激光擊碎結石后取石，可明顯縮短手術時間。本資料老年組中有5例結石嵌頓經鈥激光碎石后成功取出，效果滿意。術后所有經復查患者肝功能升高情況均較手術前明顯好轉。隨訪0.5～4年，無膽道狹窄及膽道結石復發(fā)病例。與對照組比較，老年組患者在平均住院時間、平均手術時間、住院總費用方面無明顯差異，但老年組患者滿意度卻優(yōu)于對照組。提示LCBDE同樣適用于老年患者，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后進食早，減少患者痛苦，減少住院時間，降低住院費用，降低長時間臥床導致的肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。LCBDE禁忌癥：（1）伴有嚴重心肺疾病不能耐受人工氣腹者。（2）凝血功能明顯異常者。（3）懷疑有膽囊或膽總管惡性腫瘤者。（4）Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ型者。（5）肝硬化門靜脈高壓伴凝血功能障礙等，以上幾種情況會明顯增加手術風險，延長手術時間，尤其老年患者的手術風險明顯增加。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術治療老年患者膽總管結石是一種微創(chuàng)、安全、經濟的技術，能有效縮短住院時間、手術時間、住院費用，提高患者的滿意度，掌握好手術適應癥，即可取得良好臨床治療效果，值得在老齡化時代到來的今天大力推廣。

［1］于洪武, 張蕓, 代偉, 等. 腹腔鏡膽總管結石手術方式的合理選擇. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(2): 140-142.

［2］Liu Y, Ji B, Wang Y, et al. Hem-o-lok Clip Found in Common Bile Duct after Laparoscopic Cholecysttectomy and Common Bile Duct Exploration:A Clinical Analysis Of 8 Cases. Int J Med Sci, 2012, 9(9):225-227.

［3］林漢群, 閆俊輝, 關養(yǎng)時. 腹腔鏡膽總管切開取石在老年膽道結石患者中的應用. 實用中西醫(yī)結合臨床, 2013, 13(15):23-24.

［4］劉勝勇, 陳學敏, 孫冬林, 等. 膽道術后腹腔鏡膽總管探查一期縫合術27例分析. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(1): 63-64.

［5］陳德興, 劉奇, 董加純, 等. 改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合. 中華普通外科雜志, 2010, 25(11): 926-927.

［6］馮林松, 郁林海, 顧春飛, 等. 經臍入路腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽漏34例分析. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(4):268-271.

［7］王夢欽,石玉保,魯蓓,等.腹腔鏡膽總管切開取石不同縫合方式對術中夾閉T管致膽瘺的影響.中國內鏡雜志,2014,20(12): 1322-1326.

Objective To evaluate the application effect and safety of laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）in elderly patients with gallstone. Methods We collected 44 patients（≥60 years old）who

laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）in Changshu Affiliated Hospital of Soochow University from June 2011 to June 2015.The samples were divided into two group：the elderly group（≥60 years old，n=22）and the control group（＜60 years old，n=22）. Basic information of patients pre-operation；The average days in hospital；time of antibiotic use；the hospitalization costs and patient's satisfaction were compared and analyzed in both groups. Results All patieonts in two groups

LCBDE successfully.There was no significantly difference in average days in hospital；time of antibiotic use；the hospitalization costs between two groups（P＞0.05），while the patient's satisfaction was improved in elderly group（P＜0.05）. Conclusions LCBDE has positive effect in elderly patients with bile duct stone and is worth promoting.

Bile duct stone Laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） Elderly patients

國家“十二五”科技支撐計劃項目—“農村基本醫(yī)療衛(wèi)生關鍵技術研究與示范”項目（2012BAJ18B00）；江蘇省常熟市科技發(fā)展項目（CS201414）

215500 蘇州大學附屬常熟醫(yī)院普外科