葉林　黃先玫

舌下含服硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)在兒童暈厥的診斷價(jià)值

葉林黃先玫

目的 探討舌下含服硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)（SNHUT）在兒童暈厥中的診斷價(jià)值。方法 2013年1月至2015年12月因暈厥行直立傾斜試驗(yàn)的兒童共49例，收集相關(guān)臨床資料，進(jìn)行診斷學(xué)研究及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。結(jié)果 49例暈厥患兒經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)診斷，36例陽性，13例陰性，基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)（BHUT）和SNHUT診斷陽性率分別為53.1%、73.5%，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)間分別為（13.38±11.66）min、（7.50±3.54）min；36例陽性兒童中，體位性心動(dòng)過速綜合征13例（26.5%），直立性低血壓4例（8.2%），直立性高血壓2例（4.1%），血管迷走性暈厥血管抑制型11例（22.4%），心臟抑制型2例（4.1%），混合型4例（8.2%）；舌下含服硝酸甘油兒童共23例，未見明顯不耐受或其他不良反應(yīng)。結(jié)論 BHUT及SNHUT有助于暈厥分型診斷，SNHUT能提高BHUT診斷陽性率、縮短反應(yīng)時(shí)間，不良反應(yīng)少。

兒童 暈厥 直立傾斜試驗(yàn) 硝酸甘油

暈厥是腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，是兒科常見急癥。大約有15%的兒童發(fā)生過≥1次暈厥［1］。直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUT）在臨床上的應(yīng)用推進(jìn)了對(duì)暈厥的診斷及認(rèn)識(shí)，但基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)（basic head-up tilt test，BHUT）陽性率偏低，因此藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)尤其是舌下含服硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)（sublingual nitroglycerin head-up tilt test，SNHUT）逐漸成為研究熱點(diǎn)。既往SNHUT對(duì)暈厥的診斷研究多以成人為對(duì)象，在兒童中應(yīng)用較少。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年12月因暈厥在本院兒科行HUT的兒童共49例，其中男18例（36.7%），女31例（63.3%）；年齡5～17歲，平均年齡（10.82±2.369）歲。49例暈厥兒童HUT檢查前均已經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、四肢血壓、血糖、血電解質(zhì)、心電圖、腦電圖等一系列檢查以排除心、腦等器質(zhì)性疾病。HUT為無創(chuàng)性檢查，檢查前告知監(jiān)護(hù)人可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得書面知情同意。

1.2方法 （1）BHUT：本院兒科所使用傾斜設(shè)備為錢璟康復(fù)器材有限公司生產(chǎn)的B-ZLC-01型帶角度標(biāo)志電動(dòng)直立床。所有暈厥患兒檢查前停用血管活性藥物≥5個(gè)半衰期，停用影響植物神經(jīng)藥物≥3d，空腹≥3h，打好留置針，準(zhǔn)備氧氣和心肺復(fù)蘇急救藥物，保持檢查室內(nèi)安靜、光線暗淡。平臥10min，固定帶固定患兒，記錄基礎(chǔ)心率、血壓、心電圖。隨后傾斜床至70°，記錄心率、血壓、心電圖及臨床表現(xiàn)1次/5min，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或持續(xù)至45min?；純河胁贿m癥狀隨時(shí)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)立即記錄，隨后終止試驗(yàn)，患兒取仰臥位直至陽性表現(xiàn)消失，陰性者加做藥物實(shí)驗(yàn)。（2）SNHUT：令所有BHUT陰性患兒保持同一傾斜角度站在傾斜床上，舌下含服硝酸甘油片4～6μg/kg（最大量≤300μg）。繼續(xù)按以上要求觀察至陽性反應(yīng)或含藥后20min。（3）結(jié)果判斷：體位性心動(dòng)過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）判斷標(biāo)準(zhǔn)：在HUT 10min內(nèi)心率增加≥30bpm或心率最大值≥120bpm，同時(shí)伴有頭暈、胸悶、心悸、頭痛、視物模糊、面色改變，甚至?xí)炟实?。直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）判斷標(biāo)準(zhǔn)：安靜平臥10min時(shí)測(cè)量的血壓為基礎(chǔ)血壓，在HUT 3min內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，且心率無明顯變化。直立性高血壓（orthostatic hypertension，OHT）判斷標(biāo)準(zhǔn)：HUT 3min后測(cè)量的直立血壓較基礎(chǔ)血壓收縮壓升高≥20mmHg或舒張壓升高≥10mmHg。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）判斷標(biāo)準(zhǔn)：HUT出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴以下情況之一者：（1）血壓下降。（2）心率下降。（3）出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心律。（4）一過性≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。（5）心臟停搏＞3s（注：血壓下降：收縮壓≤80mmHg；或舒張壓≤50mmHg；或平均血壓下降≥25%。心率減慢：4～6歲心率（HR）＜75bpm；7～8歲HR＜65bpm；＞8歲HR＜60bpm。VVS分型：血管抑制型：血壓下降，心率變化不明顯；心臟抑制型：心率下降，血壓變化不明顯；混合型：心率、血壓均明顯下降）。整個(gè)檢查過程未出現(xiàn)暈厥癥狀為陰性。BHUT診斷陽性率=BHUT陽性例數(shù)/總例數(shù)，SNHUT診斷陽性率=（BHUT陽性例數(shù)+SNHUT陽性例數(shù)）/總例數(shù)。

2　結(jié)果

2.1HUT結(jié)果 49例暈厥患兒經(jīng)HUT診斷，BHUT陽性26例，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)間2～45min，平均（13.38±11.66）min。SNHUT陽性10例，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)間5～15min，平均（7.50±3.54）min。BHUT診斷陽性率53.1%，SNHUT診斷陽性率73.5%。舌下含服硝酸甘油患兒共23例，其中1例檢查過程中出現(xiàn)一過性頭暈、腹痛，無暈厥，癥狀迅速緩解并能順利完成檢查。

2.2反應(yīng)類型 HUT陽性36例，其中POTS 13例（26.5%），OH 4例（8.2%），OHT 2例（4.1%），VVS血管抑制型11例（22.4%），心臟抑制型2例（4.1%），混合型4例（8.2%）。HUT陰性13例（26.5%），其血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)未見明顯異常。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 BHUT及SNHUT陽性反應(yīng)時(shí)間比較，方差齊性Levene檢驗(yàn)F=7.991，P=0.008＜0.05，故選擇方差不相等的t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為SNHUT陽性反應(yīng)時(shí)間顯著少于BHUT。BHUT及SNHUT陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為SNHUT陽性率顯著高于BHUT（見表1）。

表1　陽性率比較（n）

3　討論

暈厥是兒科常見急癥，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)、生活及心理。暈厥的輔助檢查主要包括血糖、血電解質(zhì)、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、顱腦影像學(xué)、直立試驗(yàn)、HUT等，但并非所有的暈厥患兒均需要進(jìn)行上述全部檢查［2］，既要盡量避免漏診和誤診，也要減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。首先需要明確患兒發(fā)作是否為暈厥，進(jìn)行病史詢問、體格檢查、臥立位血壓、心電圖，通過以上評(píng)價(jià)，部分患兒可以明確診斷為境遇性暈厥、POTS、OH等疾??；部分患兒提示診斷為心肌病、肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病等，繼而根據(jù)需要進(jìn)一步進(jìn)行24h心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟電生理等檢查。對(duì)于經(jīng)過上述過程，仍不能明確病因的暈厥患兒，HUT是最重要的診斷方法，其機(jī)理是通過將被檢查者由臥位改為傾斜體位，引起下肢靜脈過度充盈導(dǎo)致回心血量減少，使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器所受刺激減少，繼而交感神經(jīng)興奮，心室強(qiáng)烈收縮，刺激左心室機(jī)械感受器，引發(fā)Bezold-Jarisch反射，之后反射性引起迷走神經(jīng)張力增高、交感神經(jīng)張力減低，導(dǎo)致心率減慢、血壓下降、腦部供血不足［3］，以激發(fā)并繼而診斷暈厥。

引起兒童暈厥的基礎(chǔ)疾病主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心源性暈厥及腦血管性暈厥等。Chen L等［4］所做的多中心調(diào)查顯示，兒童暈厥最常見的原因是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，POTS和VVS是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥最常見的血流動(dòng)力學(xué)模式。本研究結(jié)果顯示，49例暈厥患兒中，POTS 13例，占26.5%；VVS 17例，占34.7%；OH（8.2%）及OHT（4.1%）在兒童中相對(duì)少見。有學(xué)者認(rèn)為，若暈厥患者存在明顯的誘因和自主神經(jīng)前驅(qū)癥狀，可不必行HUT檢查，直接臨床診斷為VVS［5］。但不行HUT檢查無法判斷患兒血液動(dòng)力學(xué)異常的分型，不利于后期選擇治療干預(yù)措施，比如VVS血管抑制型易與相對(duì)少見的OH相混淆，而兩者發(fā)病機(jī)制及治療原則不完全相同［6］。故對(duì)于兒童暈厥，通過HUT檢查分清血流動(dòng)力學(xué)類型具有重要意義。

為了提高HUT的診斷陽性率，異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等藥物均曾被用作激發(fā)劑［7-9］，但主要用于成人。其中，異丙腎上腺素和硝酸甘油應(yīng)用最為廣泛。異丙腎上腺素使用需靜脈穿刺，且大劑量時(shí)易誘發(fā)心律失常，安全性較差，而舌下含服硝酸甘油使用方便且不良反應(yīng)小，故更適合在兒童HUT中使用。國內(nèi)多中心調(diào)查顯示，BHUT診斷陽性率在55%左右，而SNHUT可將診斷陽性率提升至75%［10］。林萍等［11］研究認(rèn)為BHUT、SNHUT在幼兒及學(xué)齡前兒童中亦有著較好的依從性及安全性。本研究中BHUT診斷陽性率53.1%，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)間（13.38±11.66）min，SNHUT診斷陽性率73.5%，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)間（7.50±3.54）min，陽性率及反應(yīng)時(shí)間變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明SNHUT可以提高BHUT的診斷陽性率，且能縮短出現(xiàn)陽性反應(yīng)的時(shí)間。

本研究BHUT檢查過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，23例SNHUT患兒中僅有1例出現(xiàn)一過性頭暈、腹痛，無暈厥發(fā)作并能順利完成檢查。由此可見，SNHUT對(duì)診斷兒童不明原因暈厥有簡(jiǎn)單易行、安全可靠的特點(diǎn)，副作用小，值得推廣。

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Objective To discuss the diagnostic value of head-up tilt test potentiated with sublingual nitroglycerin in children’s syncope. Methods Data of 49 children who came from hospitalization with syncope whose clinical features were collected and the hemodynamic pattern was analyzed in January 2013 ～ December 2015. Results A total of 49 children were selected. After being diagnosed with head-up tilt test，36 children were positive，the positive rate of diagnosis BHUT was 53.1% and SNHUT was 73.5%. The syncope episodes occurred after standing time（13.38±11.66）min in BHUT and（7.50±3.54）min in SNHUT. In positive children，postural orthostatic tachycardia syndrome comprised 13（26.5%），orthostatic hypotension 4（8.2%），orthostatic hypertension 2（4.1%），vasovagal syncope vasoinhibitory pattern 11（22.4%），cardioinhibitory pattern 2（4.1%），and the mixed pattern 4（8.2%）. There were no intolerance cases and other side effects in 23 children with sublingual nitroglycerin. Conclusion To the children with syncope，we could use BHUT and SNHUT to diagnose and judge the hemodynamic patterns. SNHUT can improve the diagnostic positive rate of BHUT and the time of positive response occurrence is shorter with less side effects.

Children Syncope Head-up tilt test Nitroglycerin

310006 杭州市第一人民醫(yī)院兒科

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。