黃金　尹春煜★　諶翠容　俞秀麗　岑立沖

Peg-IFNα序貫聯(lián)合NUCs治療高病毒載量e抗原陽(yáng)性乙型肝炎療效觀察

黃金尹春煜★諶翠容俞秀麗岑立沖

目的 探討應(yīng)答指導(dǎo)治療（RGT）策略下聚乙二醇干擾素α與核苷類藥物序貫聯(lián)合治療較單用聚乙二醇干擾素a治療高病毒載量e抗原（HBeAg）陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者的臨床療效與安全性。 方法 47例HBeAg陽(yáng)性、乙型肝炎病毒（HBV）DNA＞1×107IU/ml的慢性乙型肝炎患者應(yīng)用聚乙二醇干擾素α抗病毒治療12周后，根據(jù)患者HBV DNA下降是否＞2lg IU/ml分為聯(lián)合組和單藥組：聯(lián)合組加用一種核苷類藥物，單藥組為繼續(xù)單用聚乙二醇干擾素α，兩組均治療至48周。觀察兩組治療24周、48周的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、血清HBeAg及HBsAg轉(zhuǎn)陰/轉(zhuǎn)換率。結(jié)果 聯(lián)合組24周及48周的HBV DNA不可檢測(cè)率均高于單藥組，但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；24周及48周聯(lián)合組HBeAg和表面抗原（HBsAg）定量的下降幅度大于單藥組。結(jié)論 RGT策略下聚乙二醇干擾素α應(yīng)答不佳的高病毒載量HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者序貫聯(lián)合核苷（酸）類似物（NUCs）可以提高應(yīng)答，但長(zhǎng)期效果仍有待于進(jìn)一步研究。

慢性乙型肝炎 e抗原陽(yáng)性 高病毒載量 聚乙二醇干擾素α 核苷（酸）類似物

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的一種以肝臟炎性病變?yōu)橹?，并可引起多器官功能損害的嚴(yán)重威脅人類健康的全球性傳染性疾病。臨床研究顯示，高病毒載量是誘發(fā)CHB病情反復(fù)、肝硬化、肝癌的重要因素，規(guī)范有效的抗病毒治療能延緩或阻止該進(jìn)程［1］。尤其是高病毒載量e抗原（HBeAg）陽(yáng)性的CHB在臨床上屬于難治性患者，使用聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）或核苷類藥物（NUCs）單藥治療，效果均不理想。因此，采取不同藥物的聯(lián)合治療方案值得進(jìn)一步探討。應(yīng)答指導(dǎo)治療（Response-guided therapy，RGT）預(yù)測(cè)長(zhǎng)效干擾素的療效已得到認(rèn)可，可以將對(duì)單用干擾素?zé)o應(yīng)答的患者早期篩選出來(lái)，但如何提高這部分人群的抗病毒應(yīng)答效果仍缺乏有效的手段。本研究旨在探討RGT策略下Peg-IFN α 與NUCs序貫聯(lián)合治療高病毒載量HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 從2013年1月至2014年9月在杭州市西溪醫(yī)院肝病科住院治療的HBeAg陽(yáng)性的CHB患者中，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)且同意入組的47例患者進(jìn)行研究，均為漢族，其中男35例，女12例；年齡19～40歲，平均年齡（28.19±5.49）歲，均符合《2010年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入組患者均采取自愿原則并簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）表面抗原（HBsAg）和HBeAg陽(yáng)性＞6個(gè)月且HBV DNA＞1×107IU/ml，6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療。（2）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平為2～10倍正常值，血清總膽紅素（TBIL）＜2倍正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計(jì)劃、哺乳期婦女；合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）等；合并有藥物性肝損害、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、肝硬化等；合并其他嚴(yán)重感染、腫瘤、妊娠、服用免疫抑制劑、酗酒、吸毒等；伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等；既往有精神病史等用藥禁忌情況；既往接受過(guò)抗病毒藥或免疫調(diào)節(jié)劑治療的患者。

1.2方法 （1）治療方法：入組患者均予Peg-IFN α（派羅欣180ug或佩樂(lè)能1.0～1.5μg/kg皮下注射，1次/周）治療12周后評(píng)估應(yīng)答效果，應(yīng)答不佳（HBV DNA下降≤2lg IU/ml）者加用一種NUCs（拉米夫定、恩替卡韋或阿德福韋）為聯(lián)合組；應(yīng)答良好（HBV DNA下降＞2lg IU/ml）者31例為單藥組，繼續(xù)單用Peg-IFN α，兩組患者均治療至48周。（2）檢驗(yàn)方法：HBV DNA檢測(cè)采用熒光定量PCR（PE-7900HT型實(shí)時(shí)熒光PCR儀，美國(guó)ABI公司生產(chǎn)）、，試劑盒購(gòu)自廣州達(dá)安基因股份有限公司，檢測(cè)基線值為1×103IU/ ml；HBV血清標(biāo)志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc）的半定量測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法，采用美國(guó)雅培I-2000操作系統(tǒng)，試劑盒由雅培公司提供。肝功能檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)LX-20，美國(guó)Beckman公司）測(cè)定。

1.3觀察項(xiàng)目 （1）治療前檢測(cè)項(xiàng)目：治療前檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、自身抗體、甲狀腺功能、血脂、血糖及尿常規(guī)等。開(kāi)始治療后的第1個(gè)月檢測(cè)血常規(guī)1次/周，以后每個(gè)月檢查1次直至6個(gè)月，然后檢測(cè)1次/3個(gè)月。（2）治療期檢測(cè)項(xiàng)目：治療期間每個(gè)月檢測(cè)肝功能、血常規(guī)、甲胎蛋白（AFP）、HBV DNA定量、乙肝三系及HBsAg稀釋定量；評(píng)估精神狀態(tài)1次/月；檢測(cè)甲狀腺功能及自身抗體1次/3個(gè)月等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療12周后分組情況及與治療前比較 47例入組患者應(yīng)用Peg-IFN α治療12周后，31例患者與治療前相比HBV DNA下降＞2lg IU/ml，繼續(xù)單用Peg-IFN α治療，為單藥組；另外16例患者與治療前相比HBV DNA下降≤2lg IU/ml，在Peg-IFNα基礎(chǔ)上加用一種核苷類藥物［拉米夫定（7例）、恩替卡韋（7例）、阿德福韋（2例）］，此為聯(lián)合組。此時(shí)，47例患者中ALT復(fù)常27例（57.45%）、HBV DNA 轉(zhuǎn)陰9例（19.15%）、HBeAg轉(zhuǎn)陰3例（6.38%），HBeAg血清轉(zhuǎn)換1例（2.13%），HBsAg 轉(zhuǎn)陰0例。兩組患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg定量治療12周與治療前比較見(jiàn)表1，其中單藥組治療12周HBVDNA與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg治療12周與治療前比較（±s）

表1　兩組患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg治療12周與治療前比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別聯(lián)合組（n=16）單藥組（n=31）治療前HBV DNA（IU/ml）（22.78±17.66）×107（9.55±12.02）×107HBeAg（S/CO）980.94±372.02660.97±501.34 HBsAg（IU/ml）33923±2542120794±19749 12周后HBVDNA（IU/ml）（18.89±21.15）×107（26.47±48.63）×104* HBeAg（S/CO）596.05±454.18298.14±216.59 HBsAg（IU/ml）20753±1683210139±8352.7

2.2兩組患者治療24周療效比較 治療24周后，47例中均未發(fā)生HBsAg轉(zhuǎn)陰，有4例HBeAg轉(zhuǎn)陰，其中3例發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，兩組療效比較見(jiàn)表2。治療24周HBeAg和HBsAg下降情況見(jiàn)表3。

表2　兩組患者治療24周療效比較［n（%）］

表3　治療24周HBeAg和HBsAg下降情況［n（%）］

2.3治療48周療效比較 抗病毒治療48周后兩組患者的ALT復(fù)常率、HBV DNA不可檢測(cè)率及HBeAg和HBsAg轉(zhuǎn)陰率見(jiàn)表4。兩組患者治療48周后HBeAg和HBsAg下降情況見(jiàn)表5。

表4　兩組治療48周療效比較［n（%）］

表5　治療48周HBeAg和HBsAg下降情況［n（%）］

2.4兩組患者治療前及治療12、24、48周HBeAg（S/ CO）、HBsAg（IU/ml）定量比較 隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者HBeAg及HBsAg定量均逐漸下降（見(jiàn)表6）。

表6　兩組患者治療前及治療12、24、48周HBeAg、HBsAg定量比較（±s）

表6　兩組患者治療前及治療12、24、48周HBeAg、HBsAg定量比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別聯(lián)合組單藥組治療前HBeAg（S/CO）980.94±372.02660.97±501.34 HBsAg（IU/ml）33923±2542120794±19749治療12周HBeAg（S/CO）596.05±454.18298.14±216.59 HBsAg（IU/ml）20753±1683210139±8352.7治療24周HBeAg（S/CO）330.84±287.56151.27±143.62 HBsAg（IU/ml）9143.5±6571.85372.4±3811.9治療48周HBeAg（S/CO）119.69±113.70*108.29±106.45 HBsAg（IU/ml）2635.3±2618.2*2534.6±2482.1

2.4安全性 兩組患者在治療開(kāi)始時(shí)多數(shù)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等流感樣癥狀，治療1～24周后上述癥狀逐漸減輕至消失；多數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，予對(duì)癥治療后均能繼續(xù)治療，療程結(jié)束后均回升至治療前水平。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，無(wú)退出病例。

3　討論

我國(guó)是HBV感染的高流行區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，慢性乙型肝炎患者約3000萬(wàn)例，其中10%～20%可演變?yōu)楦斡不?%～5%可發(fā)展為肝癌［3］。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，反復(fù)的轉(zhuǎn)氨酶升高、高載量的乙肝病毒水平（HBV DNA）、長(zhǎng)期的HBeAg陽(yáng)性狀態(tài)是疾病進(jìn)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素［4］?？共《局委熓荂HB治療的關(guān)鍵［5］，通過(guò)最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，可減輕肝臟損傷，延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。Peg-IFN 因其有限療程和較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，被國(guó)內(nèi)外各大指南推薦為一線抗HBV藥物，但高病毒載量HBeAg陽(yáng)性的CHB屬于難治性患者，臨床上單用Peg-IFN應(yīng)答常不佳［6-7］。研究發(fā)現(xiàn)高病毒載量CHB患者單用Peg-IFN α-2a治療24周后，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率僅30%，而應(yīng)用強(qiáng)效低耐藥的ETV單藥治療，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率亦未達(dá)100%，同時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率也較低［8］。無(wú)論應(yīng)用干擾素還是核苷類藥物治療，病毒載量過(guò)高均是應(yīng)答不佳或發(fā)生耐藥的主要預(yù)測(cè)因素。目前對(duì)于這類患者，部分學(xué)者主張采用兩種抗病毒藥物聯(lián)合治療。NUCs之間聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較多，雖然較單藥治療取得了更好的療效，但停藥時(shí)機(jī)及停藥后高復(fù)發(fā)率仍是有待解決的嚴(yán)峻問(wèn)題。鑒于Peg-IFN α和NUCs兩者抗病毒作用機(jī)制和作用特點(diǎn)不同，療效各有優(yōu)勢(shì)，理論上二者聯(lián)合使用能發(fā)揮更好的應(yīng)答效果，達(dá)到持久免疫控制，提高抗病毒療效。有研究發(fā)現(xiàn)Peg-IFN α-2a+ETV治療HBeAg陽(yáng)性CHB患者，聯(lián)合治療48周療效明顯優(yōu)于單藥治療［9］。

抗病毒治療的理想目標(biāo)是停藥后持久應(yīng)答，即HBsAg清除，滿意目標(biāo)是HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換［10］，這也是干擾素的優(yōu)勢(shì)，但也存在著較大的不確定性。應(yīng)答指導(dǎo)治療是長(zhǎng)效干擾素臨床應(yīng)用的重要策略，其根據(jù)抗病毒藥物治療一定時(shí)間（12周或24周）后患者的HBV DNA、HBsAg定量等下降情況，預(yù)測(cè)該藥物的遠(yuǎn)期療效。但實(shí)際上，這些指標(biāo)的陰性預(yù)測(cè)值較高，只是將遠(yuǎn)期應(yīng)答不佳的人群盡早的篩選出來(lái)，但對(duì)于整體應(yīng)答率的提高并無(wú)太大作用。

本研究基于Peg-IFN α對(duì)高病毒復(fù)制且HBeAg陽(yáng)性的CHB患者的抗病毒療效欠佳，在單用Peg-IFNα治療12周后，運(yùn)用RGT策略指導(dǎo)高病毒載量HBeAg陽(yáng)性CHB的抗病毒治療。雖然聯(lián)合組治療48周有1例發(fā)生HBsAg轉(zhuǎn)換，并且24周和48周的HBV DNA不可檢測(cè)率均高于單藥組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），這可能與研究的病例數(shù)少及觀察時(shí)間短有關(guān)。但研究過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者乙肝三系定量的動(dòng)態(tài)變化顯示24周及48周聯(lián)合組HBeAg和HBsAg定量的下降幅度大于單藥治療組，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，有望獲得更大的療效差異。48周時(shí)聯(lián)合組HBeAg下降幅度明顯大于單藥組，且兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究雖收集病例少、觀察時(shí)間短，但聯(lián)合組HBeAg和HBsAg定量的下降幅度大于單藥組，同時(shí)在ALT復(fù)常率、HBV DNA不可檢測(cè)率及HBeAg和HBsAg轉(zhuǎn)陰/轉(zhuǎn)換率等方面與單藥組的差異較小，提示對(duì)于RGT預(yù)測(cè)單獨(dú)應(yīng)用干擾素應(yīng)答不佳的患者，序貫聯(lián)合核苷類藥物后，也可以達(dá)到與之相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?/p>

因此，RGT指導(dǎo)下聚乙二醇干擾素α序貫聯(lián)合核苷（酸）類似物抗病毒治療的方案，有望成為高病毒載量HBeAg陽(yáng)性的難治CHB患者的一種可以節(jié)省費(fèi)用、提高應(yīng)答的安全可靠的選擇，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。

［1］Li GW,Chen QL,Jiang JT,et al.The origin of blood supply for cavernous hemangioma of the liver.Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003, 2(3): 367－370.

［2］竇曉光,侯金林.應(yīng)答指導(dǎo)治療策略在聚乙二醇干擾素治療乙型肝炎病毒e抗原陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者中的應(yīng)用.中華傳染病雜志,2013, 31(10):623-625.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中國(guó)病毒病雜志,2011,32(4):405-415.［4］劉永萍,陳祖濤,吳建成,等.高病毒載量的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的抗病毒治療.江蘇醫(yī)藥,2014,40(5):523-525.

［5］慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家委員會(huì).慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家共識(shí).中國(guó)肝臟雜志:電子版, 2012,4(1):39-4 6.

［6］Lok AS,Heathcote EJ,Huofnagle JH.Management of hepatitis B.Gas Troenterology,2001,120(6):1828-1853.

［7］黃紹萍,盧水華,王介非,等.聚乙二醇干擾素a-2a治療慢性乙型病毒性肝炎HBsAg轉(zhuǎn)陰影響因素分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2009,29(11):1044-1045.

［8］曾文,袁靜,劉映霞,等.聚乙二醇干擾素alpha-2a聯(lián)合恩替卡韋治療高病毒載量HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的臨床研究.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2013,27(2):115-118.

［9］張春,陳祖濤,吳建成,等.恩替卡韋聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α-2a治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的臨床觀察.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,30(1):183-184.

［10］European Association for the study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Hep, 2012,57(1):167-185.

Objective To investigate the efficacy of Peg-interferon alpha α sequential combinated with Nucleos（t）ide analogues on HBeAg positive chronic hepatitis B patients with high serum hepatitis B viral loads compared with Peg-interferon alpha α alone under response-guided therapy. Methods 47 CHB patients with HBeAg-positive and HBVDNA＞1×107 IU/ ml used Peg-interferon alpha α antiretroviral therapy after 12 weeks，then divided them into joint group and monotherapy group according to HBV DNA decline is greater than 2 lg IU / ml or not：joint group2=0.8685、3.2702，P＞0.05）； At 24 weeks and 48 weeks，the HBeAg and HBsAg quantitative decline extent of joint group were faster than that of monotherapy group. Conclusions Response can be improved under the strategy of response-guided therapy on high serum hepatitis B viral loads and HBeAg positive chronic hepatitis B patients who have poor response treat with Peg-interferon alpha α sequential combinated with Nucleos（t）ide analogues，but long-term effect remains to be further studied.

Peginterferon alpha α combinated with one nucleoside drugs，monotherapy group continued to receive Peg-interferon alpha α alone，both groups were treated to 48 weeks. Observed boths groups of ALT normalization，HBV DNA negative rate，serum HBeAg and HBsAg negative/seroconversion rate after the treatment of 24weeks and 48 weeks. Results HBV DNA undetectable rate of 24weeks and 48weeks in joint group were higher than that of single treatment with Peg-IFN group（56.25% & 41.94%、93.75% & 70.97%），however the differences between them had no statistical significance（χ

Chronic Hepatitis B HBeAg positive High serum hepatitis B viral load Peg-interferon alph α Nucleoside analogues

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（黃金）

310023 杭州市西溪醫(yī)院（尹春煜 諶翠容 俞秀麗岑立沖）