暢濤　王莉★　張毅　趙曉平　劉文剛

尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效分析

暢濤王莉★張毅趙曉平劉文剛

目的 從臨床療效及安全性方面分析尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的可行性。方法 以數(shù)表法隨機將收治的98例重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者分為觀察組和對照組，每組各49例。兩組均行常規(guī)支持對癥治療，觀察組加用尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)，比較兩組臨床的結(jié)局差異。結(jié)果 兩組比較，觀察組的格拉斯哥昏迷評分（GCS）良好率顯著提高（P＜0.05），血性腦脊液消失時間、臨床體征及平均住院時間均顯著縮短（P＜0.05），出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水以及腦梗死的比率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)對于重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者療效顯著，可較快消除血性腦脊液，減輕疼痛癥狀且并發(fā)癥較少，簡單易行，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

尼莫地平 腰椎穿刺腦脊液置換術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 療效

蛛網(wǎng)膜下腔出血作為病情兇險的重型顱腦損傷最常見的病理特點，當(dāng)其出現(xiàn)時患者致殘、致死率更高［1］。目前臨床上對重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）患者的救治主要是單純藥物保守治療，如果顱內(nèi)積血清除緩慢，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)劇烈頭痛，同時繼發(fā)腦梗死及腦積水等并發(fā)癥使患者產(chǎn)生不良預(yù)后，影響生活質(zhì)量，故部分患者治療以血腫清除手術(shù)或腰大池置管術(shù)為主。同期臨床研究指出，采取尼莫地平靜脈滴注或腰穿腦脊液置換術(shù)對tSAH具有優(yōu)良效果［2］。本文則對本院采取尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)治療tSAH患者的效果進行分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 以本院自2014年2月至2016年2月收治的98例tSAH患者為觀察對象，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、意識障礙及頸項強直。以隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各49例。其中對照組男27例，女22例；年齡28～75歲，平均年齡（43.95±4.23）歲；平均受傷至就診時間（0.96±0.14）h；入院平均GCS評分（7.54±1.29）分。觀察組男26例，女23例；年齡30～73歲，平均年齡（44.39±5.08）歲；平均受傷至就診時間（0.93±0.20）h；入院平均GCS評分（7.48±1.42）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確的腦外損傷史。（2）腦外傷后24h內(nèi)入院接受治療。（3）既往無自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。（4）無精神疾病史，能配合研究者。（5）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦實質(zhì)內(nèi)血腫形成患者。（2）重度心、腎、肝疾病者；（3）合并惡性腫瘤、血液疾病者。（4）嚴(yán)重意識障礙及呼吸衰竭者。

1.3方法 對照組行常規(guī)對癥支持治療，包括絕對臥床休息，20%甘露醇靜脈滴注降顱壓，止血，預(yù)防腦血管痙攣等。對于煩躁不安、嘔吐頻繁、頭痛劇烈者可應(yīng)用小劑量解痙鎮(zhèn)靜劑。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)治療，具體方法：患者取側(cè)臥位，穿刺L3～4椎間隙至腦脊液流出，釋放20ml左右腦脊液后將等量新配置的尼莫地平稀釋液（1ml尼莫地平注射液加19ml林格氏液）用手加溫至與體溫相當(dāng)時，以1～2ml/min速度注入，再間隔10min后重復(fù)上述步驟1次。腦脊液置換治療過程中嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、心率、血壓等生命體征變化。拔針后在穿刺點覆蓋酒精紗布，囑其去枕平臥位保持6h并監(jiān)測患者體溫、意識、瞳孔等變化。患者治療1次/d，直至穿刺流出無色透亮狀態(tài)腦脊液，具體穿刺置換治療次數(shù)根據(jù)患者的實際情況決定［3-4］。

1.4觀察指標(biāo) 兩組通過比較格拉斯哥昏迷評分（GCS）優(yōu)良率，血性腦脊液消失時間，患者頭痛、頸項強直等臨床癥狀體征改善程度及平均住院時間等，并同時統(tǒng)計兩組在腦梗塞、腦積水及腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異性［5］。其中判定血性腦脊液消失時間的標(biāo)準(zhǔn)為實驗室檢查腦脊液中紅細胞的數(shù)目＜100×106/L；GCS評分優(yōu)良率于術(shù)后3個月評定，共分為5級，良好（5分）：有輕微缺陷，但能正常生活；輕殘（4分）：有殘疾，但可獨立生活；重殘（3分）：有殘疾，影響日常生活，需人照料；植物生存（2分）：僅有較小反應(yīng)；死亡（1分）：患者死亡［6］。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組GCS 優(yōu)良率比較 見表1。

表1　兩組GCS 優(yōu)良率比較（n）

2.2血性腦脊液消失時間，臨床癥狀體征及平均住院時長比較 見表2。

表2　血性腦脊液消失時間，臨床癥狀體征及平均住院時長比較［d，（s）］

表2　血性腦脊液消失時間，臨床癥狀體征及平均住院時長比較［d，（s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n血性腦脊液消失時間頭痛時間頸項強直時間平均住院時間觀察組498.11±2.58*6.84±2.12*12.83±4.48*8.54±2.37*對照組4914.73±5.8212.57±4.1417.48±4.3615.14±5.49

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3　討論

重型顱腦損傷作為目前最常見的導(dǎo)致患者高致殘率、致死率的損傷形式越來越受到臨床醫(yī)生的重視，相關(guān)資料統(tǒng)計表明，二者合并的患者病死率高達＞80%［7］。因此，在治療tSAH方面如能尋找到及時有效、方便實用、簡單易行的診療措施，將具有重要的意義。

目前臨床在tSAH治療方面主要采取甘露醇降顱壓、配合靜脈使用止血、抗癲癇及預(yù)防腦血管痙攣等對癥支持治療，部分患者也加用腰椎穿刺腦脊液置換或行腰大池置管以及開顱手術(shù)等措施處理，但采取尼莫地平腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)具有更加優(yōu)良的效果及優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）用最直接的方式將血性腦脊液排出，同時使用尼莫地平鞘內(nèi)置換腦脊液，使容積不變防止形成腦疝。（2）間接稀釋了顱內(nèi)血性腦脊液，減少了血性液體對腦血管的刺激，同時注入蛛網(wǎng)膜下腔的尼莫地平更容易在顱內(nèi)達到有效血藥濃度，進而明顯減少了腦血管痙攣的發(fā)生。（3）經(jīng)鞘內(nèi)注射進入蛛網(wǎng)膜下腔的尼莫地平可以加快腦脊液的循環(huán)，使梗阻性腦積水的發(fā)生率大幅降低。（4）在治療觀察的整個周期內(nèi)未因鞘內(nèi)注射尼莫地平出現(xiàn)1例副反應(yīng)患者，體現(xiàn)出尼莫地平在使用時的安全性。（5）本治療方法僅需要掌握腰穿技術(shù)，對于廣大基層醫(yī)師相比腰大池置管及開顱手術(shù)等操作簡單，易與掌握，有利于基層推廣。此次樣本臨床治療中加用尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)的觀察組，較同期采取保守治療的對照組在GCS評分良好率、臨床癥狀消失時間、平均住院周期以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面均有明顯優(yōu)勢，與于正濤［8］早前的動物實驗研究結(jié)果相符合，從臨床實際治療中進一步佐證了尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)能有效治療tSAH，促進患者康復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，尼莫地平鞘內(nèi)注射腦脊液置換術(shù)在重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療領(lǐng)域具有良好的臨床效果，且其簡單易行，安全可靠能迅速清除血性腦脊液，緩解患者的相關(guān)臨床癥狀，值得廣大基層推廣應(yīng)用。

［1］徐剛,邵弘,杜洪宇,等.術(shù)后持續(xù)腰大池引流治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血.臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(6):378-379.

［2］胡珊.腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果評價.現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(22):5236-5237.

［3］陳向林,胡揚真,毛振敏.尼莫地平灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效分析.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,33(6):33-34,45.

［4］曾火勇,程曉穎,譚鑫,等.PICC管持續(xù)腰大池引流聯(lián)合尼莫地平鞘內(nèi)注射治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究.吉林醫(yī)學(xué),2014,35(1):46-48.

［5］萬金中.尼莫地平對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦循環(huán)動力學(xué)參數(shù)的影響.浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(2):202.

［6］楊柳三.腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(8):42-43.

［7］陳雪江,黨偉,梁榮芳.腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)對顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血治療經(jīng)驗.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2015,15(3):294-296.

Objective To analyze the feasibility of the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage by injecting cerebrospinal fluid replacement. Methods 98 cases of severe craniocerebral injury with subarachnoid hemorrhage were divided into observation group and control group randomly with 49 cases in each group. The two groups were all treated with routine support，the observation group was treated with nimodipine intrathecal injection of cerebrospinal fluid replacement，and compared the clinical outcome of the two groups. Results Between the two groups，the observation group of GCS score good rate increased significantly（P＜0.05）and cerebrospinal fluid of courage and uprightness disappear time，clinical signs and the average hospitalization time shortened significantly（P＜0.05）and brain vascular spasm，brain water and cerebral infarction ratio were significantly lower，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Nimodipine intrathecal injection of cerebrospinal fluid replacement for severe craniocerebral injury patients with subarachnoid hemorrhage patients with obvious curative effect，can rapidly eliminate cerebrospinal fluid of courage and uprightness，relieve pain and less complications is simple，so it is worthy of popularization and application in basic level hospital

Nimodipine Lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement Subarachnoid hemorrhage Curative effect

712000 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦外科（暢濤 張毅趙曉平）

710068 陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科（王莉）

712000 延安大學(xué)咸陽醫(yī)院（劉文剛）