王葉武，金玉梅，張勇，趙愛彬

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南 曲靖 655000)

?

自制硅膠線皮膚牽張技術(shù)在皮膚軟組織缺損中的臨床效果

王葉武，金玉梅*，張勇，趙愛彬

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南 曲靖 655000)

目的 探索應(yīng)用自制硅膠線牽張技術(shù)在治療四肢較大的皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法 自2012年3月至2015年3月，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科收治的23例皮膚軟組織缺損或同時(shí)伴有骨外露患者，其中男性16 例，女性7 例。采用自制硅膠線牽張技術(shù)，利用皮膚和橡皮筋的彈性，在創(chuàng)口徹底清創(chuàng)后周圍皮緣外側(cè)1～1.5 cm處打孔，利用醫(yī)用無(wú)菌手套邊的橡皮筋以系鞋帶方式穿過皮膚孔，形成彈性的橡皮筋網(wǎng)，利用皮膚的延展性和橡皮筋的彈性，使皮膚逐漸延伸，經(jīng)過7～14 d逐漸縮小閉合創(chuàng)面。結(jié)果 采用上述方法進(jìn)行治療后，皮膚直接縫合18 例，1 例脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染并鋼板外露行清創(chuàng)皮膚牽引并結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)負(fù)壓持續(xù)吸引后創(chuàng)面封閉愈合，4 例因創(chuàng)面較大通過皮膚牽張縮小創(chuàng)面后自體皮膚移植封閉創(chuàng)面。所有患者隨訪6～12個(gè)月，未見傷口裂開或再次骨外露等并發(fā)癥，傷肢功能保留良好。結(jié)論 自制硅膠線牽張技術(shù)可以使皮膚組織不斷伸展，有效縮小封閉四肢皮膚缺損創(chuàng)面，避免或減少了皮片、皮瓣移植手術(shù)，具有費(fèi)用低、患者痛苦少、操作簡(jiǎn)單，易于臨床推廣。

硅膠線；皮膚牽張技術(shù)；皮膚缺損

臨床中由于多種原因造成的較大的皮膚軟組織缺損常難以直接縫合，傳統(tǒng)方法常采用各種皮片、游離皮瓣、肌皮瓣、帶血管蒂島狀皮瓣等方法來(lái)修復(fù)重建缺損的皮膚軟組織，但這些方法均需二次手術(shù)，患者痛苦大，治療周期長(zhǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移存在皮瓣質(zhì)量難以控制、皮瓣感覺功能差、供區(qū)帶來(lái)相應(yīng)的功能和外形損傷、繼發(fā)關(guān)節(jié)部位攣縮等缺點(diǎn)[1]，而且技術(shù)上存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)技術(shù)力量薄弱及設(shè)備有限的基層醫(yī)院，至今仍然是限制業(yè)務(wù)開展的難題。2012年3月至2015年3月，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科共收治23 例皮膚軟組織缺損或同時(shí)伴有骨外露患者，采用自制硅膠線牽張技術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，收到較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23 例皮膚軟組織缺損或同時(shí)伴有骨外露患者，其中男性16 例，女性7 例；年齡18～65歲，平均45歲。缺損原因：12 例為車禍致傷，6 例為重物壓傷，1 例為內(nèi)固定物置入術(shù)后感染導(dǎo)致的皮膚壞死鋼板外露，4 例為骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后一期創(chuàng)面，上述患者中骨外露患者6 例，創(chuàng)面面積最小為3.0 cm×2.5 cm，最大為25 cm×8 cm。

1.2 治療方法 良好麻醉下對(duì)創(chuàng)面早期清創(chuàng)、感染創(chuàng)面行壞死組織徹底清除，負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)持續(xù)沖洗引流。新鮮創(chuàng)面根據(jù)損傷情況修復(fù)斷裂的肌肉血管及肌腱，骨折一期行外固定支架固定。新鮮創(chuàng)面5～7 d后待受傷肢體腫脹消退后行二期手術(shù)，感染創(chuàng)面情況可再次擴(kuò)創(chuàng)，VSD覆蓋再次持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性抗感染治療。待傷肢腫脹完全消退或者部分消退，感染得到有效控制后再次清創(chuàng)，皮緣要徹底清創(chuàng)，確保血供良好，距離創(chuàng)面兩側(cè)邊緣在皮緣外側(cè)1～1.5 cm處打孔，孔間間隔2 cm。就地取材利用醫(yī)用無(wú)菌手套，修剪下其套口的橡皮筋以系鞋帶原理穿過開好孔洞，形成彈性的橡皮筋網(wǎng)，橡皮筋的彈力大小以牽引狀態(tài)下皮緣仍有少量滲血，皮膚顏色無(wú)明顯發(fā)白為度。每2～3 d換藥觀察創(chuàng)面收攏情況并收緊橡皮筋，以周圍皮膚緊張、傷口出現(xiàn)疼痛腫脹感為止。感染創(chuàng)面放置7 d后更換一次VSD，并收縮橡皮筋。通過3～4次收緊橡皮筋后可見創(chuàng)口周圍皮膚面積擴(kuò)展，皮膚卷曲在創(chuàng)緣和牽張器固定之間形成儲(chǔ)備，此時(shí)再次行手術(shù)將擴(kuò)展皮膚皮下組織適當(dāng)游離，修剪部分皮緣，縫合創(chuàng)面。對(duì)一些創(chuàng)面較大的缺損如經(jīng)過4次收縮橡皮筋共計(jì)12 d的牽張后仍有部分皮膚缺損者行自體皮膚移植，通過移植皮膚的爬行替代逐步封閉創(chuàng)面。使用外固定架固定骨折患者待創(chuàng)面封閉后3個(gè)月內(nèi)更換為內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

23 例患者創(chuàng)面經(jīng)過上述皮膚牽張基礎(chǔ)下的個(gè)性化治療創(chuàng)面均得到閉合，經(jīng)過采用上述方法進(jìn)行治療后，皮膚直接縫合18 例，1 例脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染并鋼板外露行清創(chuàng)皮膚牽引并結(jié)合VSD持續(xù)負(fù)壓吸引后創(chuàng)面封閉愈合，4 例因創(chuàng)面較大通過皮膚牽張縮小創(chuàng)面后自體皮膚移植封閉創(chuàng)面。平均牽張期為8 d。術(shù)后全部患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，未見傷口裂開、皮膚壞死或再次骨外露等并發(fā)癥，肢端血運(yùn)、感覺良好，傷肢功能保留良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 骨筋膜室綜合征切開減壓后肌肉軟組織等外露

圖2 腫脹消退后行皮膚牽張

圖3 皮膚牽張后7 d外觀

圖4 創(chuàng)面皮膚直接縫合后外觀

3 討 論

多種原因造成的較大的皮膚軟組織缺損常難以直接縫合，傳統(tǒng)方法常采用各種皮片、游離皮瓣、肌皮瓣、帶血管蒂島狀皮瓣等方法來(lái)修復(fù)重建缺損的皮膚軟組織，但這些方法均需二次手術(shù)，患者痛苦大，治療周期長(zhǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移存在皮瓣質(zhì)量難以控制、皮瓣感覺功能差、供區(qū)帶來(lái)相應(yīng)的功能和外形損傷、繼發(fā)關(guān)節(jié)部位攣縮等缺點(diǎn)。

因此，如何解決皮膚缺損，如何避免植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，通過牽拉皮膚直接縫合，一直是許多醫(yī)生追求的目標(biāo)。1957年Neumann[2]最早提出通過將組織擴(kuò)張來(lái)修復(fù)組織缺損的理念，但由于受擴(kuò)張器材的限制，直到1976年Elshahat[3]成功地應(yīng)用硅橡膠組織擴(kuò)張器才使得該方法得以廣泛應(yīng)用。該方法由于必須將擴(kuò)張器先埋于皮下，然后通過向擴(kuò)張器內(nèi)緩慢注水，逐漸將擴(kuò)張器表面的皮膚組織擴(kuò)張，二期再將病變組織切除，所以需要進(jìn)行兩次手術(shù)，而且不利于開放性傷口的閉合。1987年Bashir[4]提出用皮膚外牽張的方法，來(lái)達(dá)到閉合傷口的目的，他用4枚克氏針穿過兩側(cè)無(wú)法拉攏的創(chuàng)面緣，兩端分別套以銀絲，每天纏繞拉緊至最后合攏創(chuàng)面。這樣治療急性戰(zhàn)傷既方便又實(shí)用。1993年Stahl等[5]應(yīng)用2枚hook針穿過皮膚和真皮，堅(jiān)持每天擰緊螺釘至傷口合攏，這種方法曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用于新鮮傷口的短期治療。但由于上述方法操作不便，無(wú)設(shè)計(jì)成形的牽張工具而未廣泛應(yīng)用。Blomqvist等[6]在1994年設(shè)計(jì)并成功地應(yīng)用皮膚牽張帶external tissure extendor，ETE)修復(fù)皮膚軟組織缺損，獲得滿意療效。2001年，衛(wèi)小春等[7]引進(jìn)瑞典公司的皮膚牽張帶治療骨筋膜室綜合征減壓后的皮膚缺損獲得成功，2004年張金明[8]等應(yīng)用ETE治療足踝部皮膚軟組織缺損，特別是老年非缺血性糖尿病足部潰瘍患者獲得成功。然而由于ETE等進(jìn)口耗材昂貴，供貨渠道不通暢，未能在全國(guó)推廣。在條件有限的情況下如何采用廉價(jià)易得的材料，簡(jiǎn)單有效的手術(shù)，應(yīng)用皮膚牽張的原理解決皮膚缺損是我們力圖解決的問題。鞋帶技術(shù)/皮膚牽張技術(shù)，橡皮筋穿過皮緣鞋帶樣網(wǎng)狀縫合，利用皮膚和橡皮筋的彈性，使皮膚逐漸擴(kuò)展，傷口自動(dòng)閉合，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效地解決了許多皮膚缺損的問題。趙勝春[9]利用克氏針鋼絲組成簡(jiǎn)單牽張裝置對(duì)28例分別位于小腿、膝部、足踝、前臂及骶尾部的皮膚缺損創(chuàng)面進(jìn)行治療效果明顯，有操作簡(jiǎn)單、安全，可直接縫合傷口，快速閉合創(chuàng)面，局部皮膚質(zhì)量恢復(fù)好，對(duì)于伴有骨外露或肌腱外露也無(wú)需皮瓣轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)。與我們?cè)O(shè)計(jì)的自制硅膠線鞋帶技術(shù)牽引有相似之處，同樣是利用皮膚在機(jī)械應(yīng)力的作用下，細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)生改變，細(xì)胞分裂增殖，通過外力刺激因素獲得“額外”組織的這一原理[10]，生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸產(chǎn)生一定的張力，可刺激或激活某些組織細(xì)胞的再生和活躍生長(zhǎng)，即控制牽拉的張應(yīng)力，骨與軟組織可再生，簡(jiǎn)稱牽拉組織再生技術(shù)。此技術(shù)已被成功應(yīng)用于肢體延長(zhǎng)、骨轉(zhuǎn)位與肢體畸形矯正等方面[11]。該原理指導(dǎo)下的這一技術(shù)在臨床骨外露創(chuàng)面的處理中同樣有較大優(yōu)勢(shì)。對(duì)于外傷后或者內(nèi)固定術(shù)后感染骨外露創(chuàng)面的傳統(tǒng)處理方式一般是感染控制后帶蒂皮瓣或者游離皮瓣，皮瓣一般在創(chuàng)面周圍選擇皮瓣植皮，對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚條件要求較高，可采用的皮瓣有限，若患者患有糖尿病或者長(zhǎng)期吸煙史，常常導(dǎo)致周圍皮膚小血管閉塞而導(dǎo)致皮瓣壞死。同時(shí)，骨外露創(chuàng)面，因?yàn)槠つw缺損，感染等因素存在無(wú)法應(yīng)用擴(kuò)張囊，而自制硅膠線皮膚牽張閉合器可用于該類創(chuàng)面，尤其在配合VSD使用的情況下，持續(xù)存在的負(fù)壓及濕潤(rùn)低氧環(huán)境可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，通暢引流，促進(jìn)皮緣微循環(huán)，在控制感染的同時(shí)，創(chuàng)面逐步縮小，為后期直接縫合或者皮膚移植創(chuàng)造條件。避免取植皮手術(shù)，減少供、受區(qū)疤痕；改善外觀，牽張周圍皮膚后閉合傷口，其顏色、質(zhì)地及厚度明顯優(yōu)于皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚[12]。

該手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：在皮緣外側(cè)1～1.5 cm處打孔，皮緣要徹底清創(chuàng)，確保血供良好。優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于推廣；b)不需要昂貴的專門的耗材，手套邊價(jià)格低廉、易得；c)大多數(shù)傷口可在短時(shí)間內(nèi)愈合，不影響可能需要的皮瓣轉(zhuǎn)移等后續(xù)手術(shù)；d)相對(duì)植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移，完全避免了“皮瓣、皮片供區(qū)”的并發(fā)癥，只要皮緣血供良好，感染的傷口也可以應(yīng)用，并且可同時(shí)應(yīng)用VSD等引流裝置；e)手套邊有做引流條的上百年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，無(wú)新材料臨床應(yīng)用的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，同時(shí)其自身彈性及約3 mm的直徑減少了在牽引過程中出現(xiàn)對(duì)皮膚造成切割的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中以下情況應(yīng)列為該手術(shù)禁忌證：皮膚缺損面積較大伴有粉碎性骨折者，應(yīng)該在骨折獲得相對(duì)穩(wěn)定情況下方可考慮進(jìn)行該手術(shù)治療，此外，在較短時(shí)間內(nèi)不能閉合創(chuàng)面者應(yīng)用要謹(jǐn)慎；皮膚彈性差，組織再生能力差的老年患者；肥胖患者因皮下脂肪較厚，皮膚伸縮性差患者；糖尿病患者出現(xiàn)后期色素沉著，末梢神經(jīng)炎表現(xiàn)者應(yīng)慎用[13]。同時(shí)避免在瘢痕或僵硬的關(guān)節(jié)處應(yīng)用；張力控制要合適，避免醫(yī)源性骨筋膜室綜合征。對(duì)皮膚缺損的病例，應(yīng)用該技術(shù)后，降低了對(duì)植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移可能，避免了相應(yīng)的并發(fā)癥，減少了手術(shù)次數(shù)和患者痛苦，更簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)解決了大部分皮膚缺損的難題，取得了較好的臨床及經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。

[1]Mukherjee MK，Parwaz MA，Chakravarty B，etal.Perforator flap：A novel method for providing skin cover to lower limb defects[J].Medical Journal Armed Forces India，2012，68(4)：328-334.

[2]Neumann CG.The expansion of an area of skin by progresive distention of a subcutaneous balloon：Use of the method for securing skin for subtotal reconstruction of the ear[J].Plastic and Reconstructive Surgery，1957，19(2)：124-130.

[3]Elshahat A.Management of burn deformities using tissue expanders：A retrospective comparative analysis between tissue expansion in limb and non-limb sites[J].Burns，2011，37(3)：490-494.

[4]Bashir AH.Wound closure by skin traction：an application of tissue expansion[J].British Journal of Plastic Surgery，1987，40(6)：582-587.

[5]Stahl S，Har-Shai Y，Hirshowitz B.Closure of wounds in the upper extremity using a skin stretching device[J].Journal of Hand Surgery (British and European Volume)，1996，21(4)：534-537.

[6]Blomqvist G.ETE (External Tissue Expansion)：a new method for external tissue extension[J].Ann Chir Plast Esthet，1996，41(5)：577-581.

[7]衛(wèi)小春，張志強(qiáng)，王東，等.應(yīng)用皮膚牽張帶延期閉合骨筋膜室減張切口[J].中華骨科雜志，2001，21(1)：33-36.

[8]張金明，陳小萱，崔永言，等.應(yīng)用皮膚牽張帶治療足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2004，24(1)：29-31.

[9]趙勝春.皮膚伸展術(shù)治療皮膚軟組織缺損的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(7)：29.

[10]舒茂國(guó).機(jī)械牽拉細(xì)胞方法與機(jī)械應(yīng)力對(duì)培養(yǎng)細(xì)胞影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2001，10(5)：443-446.

[11]Verhaegen PD，Schouten HJ，Tigchelaar-Gutter W，etal.Adaptation of the dermal collagen structure of human skin and scar tissue in response to stretch：an experimental study[J].Wound Repair and Regeneration，2012，20(5)：658-666.

[12]張華輝，薛旦，余建新.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合皮膚牽張閉合器治療四肢創(chuàng)面[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(11)：1273-1275.

[13]倪國(guó)驊，吳學(xué)建，張德洪，等.皮膚彈性牽張法治療小腿皮膚缺損骨外露[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17(7)：629-631.

1008-5572(2016)11-1048-04

R622+.1

B

2016-03-11

王葉武(1984- )，男，主治醫(yī)師，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，655000。

*本文通訊作者：金玉梅