葉俊星，戴漣生，凌麗琴，王松華，楊志剛，張健，荊浩，徐瑞生

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

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經(jīng)皮加壓鋼板治療青壯年股骨頸骨折臨床觀察

葉俊星，戴漣生，凌麗琴，王松華，楊志剛，張健，荊浩，徐瑞生

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

目的 觀察經(jīng)皮加壓鋼板治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。方法 自2012年1月至2015年1月來江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院采用閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)(percutaneous comperssion plating，PCCP)內(nèi)固定治療股骨頸骨折38 例，男性17 例，女性21 例；年齡27～60歲，平均年齡42.9歲。車禍傷23 例，跌傷13 例，高處墜落傷2 例。均為閉合性骨折，無明顯合并癥。Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ24 例，Ⅳ型4 例。結(jié)果 6 例失訪，其余32 例隨訪16～32個(gè)月，平均21個(gè)月。平均住院時(shí)間(7±3.27)d，骨折愈合時(shí)間(13.72±2.84)周、末次Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(93.29±6.14)分。優(yōu)17 例，良14 例，可1 例，優(yōu)良率97%。1 例延遲愈合，無股骨頭壞死。所有患者無螺釘松動(dòng)、退釘、頸干角變小等并發(fā)癥，療效滿意。結(jié)論 PCCP治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨頸骨折的一種療效確切的方法。

股骨頸骨折；青壯年；經(jīng)皮加壓鋼板

股骨頸骨折是臨床上的常見骨折，對于老年患者常采用人工關(guān)節(jié)置換，而對于青壯年患者，則多采用內(nèi)固定治療，其固定方法多樣，目前較為常用的是多枚空心螺釘固定，但由于股骨頸骨折常涉及高能量損傷，骨折常常不穩(wěn)定，在采用空心釘固定過程中，常出現(xiàn)骨折再移位、骨不連、內(nèi)固定失效、退釘?shù)惹闆r，有著一定的局限性[1]。經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plating，PCCP)具有微創(chuàng)、抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，最初被用來治療股骨粗隆間骨折[2]，近年來，有學(xué)者將PCCP用于股骨頸骨折，取得了良好的療效[3]。本研究組經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，應(yīng)用PCCP治療青壯年股骨頸骨折，療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月至2015年1月，江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院采用PCCP治療股骨頸骨折病 例38 例，男性17 例，女性21 例；年齡27～60歲，平均年齡42.9歲。車禍傷23 例，跌傷13 例，高處墜落傷2 例。均為閉合性骨折，無明顯合并癥。Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ24 例，Ⅳ型4 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后予以脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，合并內(nèi)科基礎(chǔ)病者請相關(guān)科室會(huì)診，請麻醉科評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中給予硬膜外或硬腰聯(lián)合麻醉，有禁忌癥者采用全麻。

在C型臂透視下牽引床復(fù)位骨折斷端，位置良好后，在股骨大粗隆下切一2cm左右的切口，分離至股骨粗隆下，將鋼板從切口處插入，依靠鋼板遠(yuǎn)端分離骨與軟組織，使鋼板與股骨近端安放服帖，矯正鋼板位置良好后，1枚定位針固定鋼板近端。于鋼板中遠(yuǎn)端切一2cm左右的切口，抓鉗固定鋼板，打入股骨頸下方1枚導(dǎo)針，正側(cè)位透視良好后，打入第1枚股骨頸螺釘，依次將第2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘固定，徹底沖洗并關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者下肢肌肉主動(dòng)舒縮鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)及患肢功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。疼痛腫脹減輕后仰臥位屈膝屈髖抬腿鍛煉，逐漸取半臥位、坐位。2周后拄拐下地活動(dòng)，術(shù)后8～10周患肢負(fù)重，逐漸增加。12～16周后復(fù)查X線片，骨折愈合后，逐漸完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 每例患者分別于術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月各復(fù)查1次X線片，以后視情況決定復(fù)查時(shí)間。觀察患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、內(nèi)固定有無松動(dòng)、股骨頸短縮、頸干角丟失等情況。所有患者均在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

2 結(jié) 果

本組有6 例患者失訪，其余患者隨訪16～32個(gè)月，平均21個(gè)月。患者平均住院時(shí)間(7±3.27)d，平均骨折愈合時(shí)間(13.72±2.84)周，末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(93.29±6.14)分。優(yōu)17 例，良14 例，可1 例，優(yōu)良率97%。1 例延遲愈合，無股骨頭壞死，無螺釘松動(dòng)、退釘、頸干角變小等并發(fā)癥，療效滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示脛骨頸頭下型骨折 圖2 術(shù)中予以牽引復(fù)位 圖3 C型臂透視下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定良好 圖4術(shù)后6個(gè)月X線片示內(nèi)固定良好，骨折愈合

3 討 論

對于無移位的股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)是普遍的共識[4]。采用內(nèi)固定材料治療最主要的目標(biāo)是：降低GardenⅠ、Ⅱ型骨折移位風(fēng)險(xiǎn)；維持Ⅲ、Ⅳ型骨折的復(fù)位。在治療Ⅰ、Ⅱ型骨折中，臨床上常用多枚空心加壓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。多枚空心加壓螺釘?shù)娜秉c(diǎn)在于對外側(cè)骨折塊的把持力不足，尤其在骨質(zhì)疏松的情況下，容易發(fā)生退釘現(xiàn)象[5]。股骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生與骨折愈合過程中內(nèi)固定不能牢固地把持住骨折端有關(guān)，所以用于股骨頸骨折的內(nèi)固定裝置需要能抵抗張力、抗滑移、抗旋轉(zhuǎn)，并具有較低的應(yīng)力遮擋率，從而促進(jìn)骨折的愈合[5-6]。PCCP可提供牢固的穩(wěn)定性，堅(jiān)強(qiáng)的維持頸干角，抵抗骨折端的垂直剪切力、髖內(nèi)翻應(yīng)力及股骨頸軸向剪切力，牢固的固定骨折端，抵抗骨折端的塌陷，是一種治療青壯年股骨頸骨折較好的內(nèi)固定方法。

對于股骨頸骨折的內(nèi)固定，釘板系統(tǒng)出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，主要為動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，迄今仍在臨床上應(yīng)用。Chen等[7]報(bào)道了241 例單側(cè)新鮮股骨頸基底部骨折患者經(jīng)閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)后，僅有5 例患者(1.66%)出現(xiàn)骨折不愈合，2 例(0.83%)發(fā)生斷釘，其余患者均固定穩(wěn)定，療效明顯，術(shù)后14～24周骨折愈合良好，無股骨頭壞死發(fā)生。有報(bào)道顯示[8]DHS內(nèi)固定有角穩(wěn)定作用，對于有移位的不穩(wěn)定性股骨頸骨折(GardenⅢ或Ⅳ型)，特別是Pauwels角度較大的股骨頸骨折的效果比單純空心釘固定相對較好，兩者骨不連發(fā)生率分別為8%和19%。單用釘板系統(tǒng)的效果較差，在DSH上方加擰1枚松質(zhì)骨螺釘可增加其抗扭轉(zhuǎn)能力，降低骨折斷端移位風(fēng)險(xiǎn)，所以2枚主釘較1枚主釘固定更加可靠，而PCCP有2枚主釘，固定較1枚主釘更加可靠。

PCCP也屬于髖部釘板系統(tǒng)[9]，它是在DHS的基礎(chǔ)上研制出的一種新型經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板系統(tǒng)，該系統(tǒng)由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘、3枚股骨干螺釘組成，手術(shù)過程中采用閉合復(fù)位，鋼板經(jīng)皮插入，不暴露骨折端，減少軟組織的剝離及術(shù)中出血[10-16]。可滑動(dòng)的頸釘既能提供微動(dòng)環(huán)境，可控制骨折端的過度壓縮，又可使骨折處得到加壓，促進(jìn)骨折生長，避免了螺釘?shù)耐酸?、松?dòng)等情況，固定可靠，具有空心螺釘沒有的優(yōu)越性。股骨頸內(nèi)打入的2枚螺釘，增加了抗旋轉(zhuǎn)力量，提供了額外的骨折端穩(wěn)定性。頸釘套筒與鋼板之間鎖定，整體穩(wěn)定性強(qiáng)。朱峰等[3]通過對74 例股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位PCCP內(nèi)固定治療，末次隨訪Harris評分為(92.9±5.0)分，優(yōu)良率99%，其中65 例能獨(dú)立行走，1 例需扶拐行走，部分負(fù)重時(shí)間(3.6±1.7)d，完全負(fù)重時(shí)間(2.1±1.4)個(gè)月，骨折臨床愈合時(shí)間(3.9±1.6)個(gè)月，無不愈合。他們認(rèn)為PCCP治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、患者術(shù)后可早期負(fù)重、功能恢復(fù)佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

從生物力學(xué)強(qiáng)度看，采用空心加壓螺釘固定，2枚空心加壓螺釘固定與3枚空心加壓螺釘固定在抗垂直載荷方面無明顯區(qū)別。一些學(xué)者[17-18]認(rèn)為，第3枚空心加壓螺釘固定并非必要。然而在2枚空心加壓螺釘固定時(shí)，Pauwels角較大的股骨頸骨折前后方向的彎曲載荷所致應(yīng)變，明顯高于Pauwels角較小時(shí)的情況。而3枚空心螺釘正三角內(nèi)固定，還有造成醫(yī)源性粗隆下骨折的風(fēng)險(xiǎn)。PCCP正是由2枚主釘以平行方向固定股骨頸骨折，具有良好的骨折端加壓，抗旋轉(zhuǎn)作用。Feng等[19]運(yùn)用PCCP治療股骨頸骨折，并進(jìn)行平均18.8個(gè)月的隨訪，認(rèn)為PCCP是一種穩(wěn)定的具有抗軸向和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的內(nèi)固定裝置。運(yùn)用PCCP治療股骨頸骨折，具有較低的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

本研究采用PCCP內(nèi)固定治療股骨頸骨折，患者住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(93.29±6.14)分，療效滿意。我們認(rèn)為PCCP內(nèi)固定具有固定可靠，抗剪切力強(qiáng)，更好的避免了退釘、松動(dòng)等情況，是臨床治療股骨頸骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折的一種良好的選擇。當(dāng)然本研究因?yàn)椴±匀幌鄬^少，具有一定的局限性，但這并不能影響其在治療股骨頸骨折中的巨大潛力。

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1008-5572(2016)11-1034-04

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2016-03-01

葉俊星(1978- )，男，副主任醫(yī)師，無錫市第三人民醫(yī)院骨科，214000。