李立志，呂智

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

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低位骶骨腫瘤的外科治療

李立志，呂智*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 分析探討低位骶骨腫瘤En-bloc切除的治療效果。方法 回顧性分析我科2007年1月至2015年12月低位骶骨腫瘤19 例，男8 例，女11 例；年齡19～65歲，平均48.5歲。腫瘤部位S3～46 例，S4～56 例，S5以遠(yuǎn)7 例。全部采用后路En-bloc切除。結(jié)果 隨訪6～108個(gè)月，平均70個(gè)月。切口感染2 例，經(jīng)清創(chuàng)VSD治療后愈合。切口延遲愈合3 例，經(jīng)換藥后愈合。雙側(cè)S3神經(jīng)根切除患者大小便功能障礙，保留一側(cè)S3神經(jīng)根患者大小便功能緩慢恢復(fù)，其余均正常。3 例患者復(fù)發(fā)，均再次切除，其中1 例復(fù)發(fā)2次。結(jié)論 低位骶骨腫瘤后路En-bloc切除是有效、安全的治療方法。

骶骨腫瘤；切除；重建

骶骨腫瘤發(fā)病率低，相對(duì)較少，原發(fā)腫瘤多為低度惡性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，局部復(fù)發(fā)常見(jiàn)。常見(jiàn)腫瘤為骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、神經(jīng)源性腫瘤。骶骨腫瘤一般分為高位骶骨腫瘤和低位骶骨腫瘤，高位骶骨腫瘤指侵及S1～2腫瘤，由于涉及骶髂關(guān)節(jié)，故切除困難。低位骶骨腫瘤指S3以下腫瘤，位于骶髂關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，故相對(duì)于高位骶骨腫瘤其切除相對(duì)容易。但是由于骶骨腫瘤早期癥狀隱匿，不容易發(fā)現(xiàn)，待確診時(shí)腫瘤體積往往很大。又由于骶骨前毗鄰直腸、膀胱子宮等內(nèi)臟器官，以及盆腔血管神經(jīng)及骶神經(jīng)，治療較為困難。近來(lái)，由于影像學(xué)的進(jìn)展及外科技術(shù)的提高，骶骨腫瘤的治療取得了很大的進(jìn)展。楊興海等[1]報(bào)道17 例低位骶骨腫瘤En-bloc切除后切口并發(fā)癥35.5%，復(fù)發(fā)2 例，取得良好的治療效果。本文回顧分析我科19 例低位骶骨腫瘤的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)我科2007年1月至2015年12月低位骶骨腫瘤19 例，男8 例，女11 例；年齡19～65歲，平均48.5歲。腫瘤部位S3～46 例，S4～56 例，S5以遠(yuǎn)7 例。病理類型：脊索瘤13 例，骨肉瘤2 例，骨巨細(xì)胞瘤2 例，神經(jīng)源性腫瘤2 例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行骶尾部X線、CT、MRI檢查，全身骨骼ECT檢查有無(wú)其他骨轉(zhuǎn)移，肺部CT檢查有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血系列及生化系列、心電圖，判斷患者內(nèi)臟功能，有異常者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，手術(shù)前1～2 d行腫瘤數(shù)字減影血管栓塞，減少術(shù)中出血，術(shù)前清潔灌腸，并口服抗生素。

1.4 手術(shù)方法 患者俯臥位，常規(guī)絡(luò)合碘消毒鋪單。骶尾部倒“Y”型切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，向兩側(cè)剝離臀大肌至顯露腫瘤兩側(cè)邊界，于骶尾部向近側(cè)剝離骶棘肌，顯露S1～2椎板，腰髂重建者顯露至L3～4上關(guān)節(jié)突，于尾骨遠(yuǎn)側(cè)游離切斷肛尾韌帶，將直腸推至前方，塞入蒸餾水紗布，并向兩側(cè)切斷骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶及梨狀肌，并探查腫瘤腹側(cè)近端。于骶骨后側(cè)打開(kāi)S2～3椎板，探查腫瘤椎管內(nèi)腫瘤邊界，盡量保留S3神經(jīng)根，于S2～3之間截骨，完整切除腫瘤，徹底止血，蒸餾水沖洗傷口，留置負(fù)壓，逐層縫合。本組截骨平面S2～33 例，S3～410 例，S4以遠(yuǎn)6 例。其中1 例雙側(cè)S3神經(jīng)根切除，2 例保留1側(cè)S3神經(jīng)根，其余均保留雙側(cè)S3神經(jīng)根。本組2 例S2～3截骨患者進(jìn)行腰髂重建，3 例患者進(jìn)行補(bǔ)片重建盆底。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、抗凝治療，引流管至引流液小于30 mL/d拔除，抗生素用至引流管拔除。

2 結(jié) 果

隨訪6～108個(gè)月，平均70個(gè)月。手術(shù)時(shí)間80～150 min，平均110 min。術(shù)中出血量500～1 500 mL，平均800 mL。切口感染2 例，經(jīng)清創(chuàng)VSD治療后愈合。切口延遲愈合3 例，經(jīng)換藥后愈合。雙側(cè)S3神經(jīng)根切除患者大小便功能障礙，保留一側(cè)S3神經(jīng)根患者大小便功能緩慢恢復(fù)，其余均正常。3 例患者復(fù)發(fā)，均再次切除，其中1 例復(fù)發(fā)2次。

典型病例為一58歲女性患者，診斷為骶尾部脊索瘤，行骶尾部腫物切除術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示骶骨腫瘤

3 討 論

3.1 低位骶骨腫瘤的切除 低位骶骨腫瘤位于骶髂關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，比較表淺，兩側(cè)以骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶與坐骨相連，前側(cè)毗鄰直腸，解剖上容易整塊切除，且切除后骶神經(jīng)功能影響較小，骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞較小，因此，低位骶骨的惡性腫瘤或良性侵襲性腫瘤均采用后路上En-bloc切除。Foumey等[2]報(bào)道骶骨的上En-bloc切除可有效避免腫瘤細(xì)胞殘留及術(shù)野瘤細(xì)胞污染，降低了局部復(fù)發(fā)率，是腫瘤切除的理想方式。

3.2 出血的控制 控制出血是徹底切除腫瘤的關(guān)鍵。我們采用術(shù)前行血管栓塞，栓塞髂內(nèi)及骶正中血管，術(shù)中壓迫止血，快速切除腫瘤等多種方法止血，取得滿意效果(術(shù)中平均出血800 mL)。趙劉軍等[3]報(bào)道運(yùn)用明膠海綿和細(xì)條作為栓塞劑行髂內(nèi)動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈栓塞，不僅阻斷了腫瘤供血?jiǎng)用}的主干，而且阻斷了瘤內(nèi)微小血管，使出血明顯減少，全部患者術(shù)中無(wú)出血性休克及死亡，腫瘤順利切除。沈國(guó)鑫等[4]報(bào)道骶骨腫瘤術(shù)前靶血管栓塞，術(shù)中出血(1 400±500)mL，手術(shù)時(shí)間(140±58)min，術(shù)中出血明顯減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。骶骨的主要血供來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、L4～5動(dòng)脈以及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈與臀上動(dòng)脈的吻合支。腫瘤的主要血供阻斷后，手術(shù)中出血減少，視野清晰，解剖清楚，有利于快速?gòu)氐浊谐[瘤，而且，血管栓塞后腫瘤供血減少，體積減少，有利于分離切除。因此，術(shù)前血管栓塞是骶骨腫瘤切除減少出血的有效方法。壓迫止血是骶骨腫瘤切除中常用的方法，骶骨腫瘤與直腸之間存在潛在的間隙，術(shù)中分離后，用大量紗布填入能夠壓迫止血，減少出血。梅曉黎等[5]報(bào)道骶骨腫瘤切除中，16 例患者術(shù)中大出血，采用碘仿紗布填塞壓迫達(dá)到了止血的目的。骶骨腫瘤組織脆性大，截骨面滲血，椎管內(nèi)出血，均難以控制，填塞壓迫是較好的止血方法，若不斷電凝、結(jié)扎，出血量反而會(huì)增加，因此骶骨腫瘤的切除中，為了減少出血，常常是多種方法綜合應(yīng)用。本組中主要止血方法為術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，術(shù)中填塞壓迫止血及快捷切除腫瘤，起到了較好的止血作用。

圖2 術(shù)前CT示骶骨腫瘤

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示骶骨腫瘤切除重建

3.3 骶神經(jīng)的保留 骶神經(jīng)與大小便功能密切相關(guān)，支配膀胱和直腸的神經(jīng)分為自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)，軀體神經(jīng)發(fā)自S1～2脊髓，行走于S2～3神經(jīng)根，自主神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)行走于S2～4神經(jīng)根中，構(gòu)成盆神經(jīng)，交感神經(jīng)腹下神經(jīng)支配膀胱直腸，因此S2～4神經(jīng)根對(duì)直腸膀胱功能有重要作用。臨床實(shí)踐中，保留S2～3神經(jīng)根，或保留一側(cè)S2～3神經(jīng)根，大部分患者直腸膀胱功能夠保留。Samson等[6]認(rèn)為膀胱直腸功能與保留的神經(jīng)根數(shù)目密切相關(guān)，若僅保留雙側(cè)S1神經(jīng)根，大小便功能喪失；若保留雙側(cè)S1～2神經(jīng)根，50%患者可恢復(fù)大小便功能；若再保留一側(cè)S3神經(jīng)根，多數(shù)患者可恢復(fù)大小便功能。本組患者除1 例雙側(cè)S3神經(jīng)根切除大小便失禁外，其余均緩慢恢復(fù)或正常。

3.4 并發(fā)癥 骶骨腫瘤切除后，切口感染發(fā)生率較高。郭衛(wèi)等[7]報(bào)道119 例骶骨腫瘤患者術(shù)后切口感染的并發(fā)癥為19.3%，一般認(rèn)為切口感染與以下因素相關(guān)。a)骶骨部位軟組織覆蓋差，骶骨后側(cè)僅皮膚覆蓋，肌肉少，抗感染能力差。b)骶骨腫瘤往往較大，切除后形成較大空腔，易于積血積液，有利于細(xì)菌繁殖。c)骶骨部位與肛門會(huì)陰較近，易于污染。d)骶骨惡性腫瘤的患者經(jīng)過(guò)放療或化療，免疫功能低下，抗感染能力低。張鵬等[8]報(bào)道骶骨腫瘤切除后感染的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示放療和放置內(nèi)固定是切口感染的危險(xiǎn)因素，縫合前雙氧水沖洗和圍手術(shù)期行胃腸道準(zhǔn)備是其保護(hù)因素。

3.5 骨盆穩(wěn)定性重建 骶骨位于腰椎與骨盆之間，上半身體的重量通過(guò)骶骨傳向髂骨及下肢，骶骨及骶髂關(guān)節(jié)的完整對(duì)骨盆和脊柱的穩(wěn)定性有重要的作用。Wuisman等[9]認(rèn)為，保留50%及以上骶髂關(guān)節(jié)的完整性對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響不大。腰髂穩(wěn)定性的重建采用腰椎椎弓根螺釘及髂骨螺釘釘棒連接。髂腰固定的優(yōu)點(diǎn)：a)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少。b)固定確實(shí)，術(shù)后即刻獲得穩(wěn)定性。本組患者僅2 例S2～3之間截骨，骶髂關(guān)節(jié)面受影響，進(jìn)行腰髂釘棒重建，其余均在骶髂關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)截骨，穩(wěn)定性未受影響，未進(jìn)行重建。

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1008-5572(2016)11-1028-03

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2016-09-20

李立志(1969- )，男，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

*本文通訊作者：呂智