王喆，李盛龍，湯欣*

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116011；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科，遼寧 沈陽 110042)

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基于四柱理論指導(dǎo)治療Pilon內(nèi)側(cè)柱骨折的療效及預(yù)后評價

王喆1，李盛龍2，湯欣1*

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116011；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科，遼寧 沈陽 110042)

目的 探討基于四柱理論指導(dǎo)鎖定接骨板Pilon內(nèi)側(cè)柱骨折治療的臨床療效以及預(yù)后評價。方法 回顧性分析自2013年4月至2015年4月由大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的27 例應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加壓鎖定接骨板治療的Pilon內(nèi)側(cè)柱患者，男性20 例，女性7 例，年齡16～78歲，平均年齡47.80歲；其中左側(cè)12 側(cè)，右側(cè)17 側(cè)，雙側(cè)2 例。按照AO/OTA分型，43B2型14 側(cè)，43C1型7 側(cè)，43C2型3 側(cè)，43C3型5 側(cè)。按照Ruedi-Allgower分型，I型7 側(cè)，Ⅱ型13 側(cè)，Ⅲ型9 側(cè)。按照Pilon骨折的四柱理論分型均為累及內(nèi)側(cè)柱的骨折。其中閉合性骨折24 側(cè)，開放性骨折中Gustilo Ⅱ型4 側(cè)，Gustilo Ⅲc型1 側(cè)。26 側(cè)經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，3 側(cè)行閉合復(fù)位外固定術(shù)。術(shù)后3 d進(jìn)行無負(fù)重下的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，2周時在指導(dǎo)下行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈訓(xùn)練。術(shù)后分別采用Burwell-Charnley影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)，美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)及Tornetta Pilon骨折臨床治療評價系統(tǒng)對骨折固定復(fù)位的情況以及臨床療效進(jìn)行評價。結(jié)果 平均手術(shù)時間(90.52±12.75)min，術(shù)中平均出血量(77.25±3.27)mL，平均住院時間(8.32±1.28)d。所有27 例患者均獲得隨訪，隨訪時間5.2 個月(1～7個月)。術(shù)后出現(xiàn)切口感染1 例，經(jīng)積極清創(chuàng)以及抗感染治療1周后切口愈合。其余病例未出現(xiàn)化膿、深靜脈血栓、皮膚壞死、骨折延遲愈合或者不愈合及骨髓炎等并發(fā)癥。Burwell-Charnley的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到89.6% (26/29)；術(shù)后隨訪美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分平均為80.43分(68～92分)；Pilon骨折臨床治療結(jié)果的優(yōu)良率為86.20%(25/29)。結(jié)論 對于累及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的Pilon骨折，依據(jù)四柱理論制定理想的手術(shù)策略，可有效地減少軟組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，獲得良好的臨床療效及預(yù)后評價。

Pilon骨折；內(nèi)側(cè)柱； 四柱理論； 手術(shù)入路

Pilon骨折這一概念由法國放射科醫(yī)生Destot于1911年首次提出，因脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面以近的解剖結(jié)構(gòu)類似于藥劑師的研磨棒(Like a pharmacist’s pestle)，故以此命名“Pilon”。而Barlett等[1]于1999年就Pilon骨折給出了如下解釋，由高能量或者低能量的軸向暴力而導(dǎo)致的涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及干骺端的骨折，同時常伴有關(guān)節(jié)面不同程度的嵌插、內(nèi)、外和后踝骨折以及75%～85%發(fā)生的腓骨骨折，其發(fā)生率約占脛骨遠(yuǎn)端骨折的7%，其中20%～25%為開放性損傷[2]。由于Pilon骨折受傷機(jī)制較為復(fù)雜，手術(shù)難度較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，一直以來是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)問題之一[3]。此類骨折的分型系統(tǒng)眾多，如1963年Lauge-Hansen分型中的V型(垂直壓縮損傷)，根據(jù)損傷機(jī)制分為旋轉(zhuǎn)型和軸向型的Kellam-Waddall分型[4]、依據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎以及移位程度的 Ruedi-Allgower分型[5]以及AO/OTA分型，后兩者在臨床診斷以及治療過程中較為常用。目前就Pilon骨折手術(shù)治療而言，國際上常采用Ruedi等[6]提出的四項基本原則：恢復(fù)腓骨長度并做內(nèi)固定，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，干骺端缺損的松質(zhì)植骨及脛骨內(nèi)側(cè)支撐接骨板固定，早期功能鍛煉。但其對于指導(dǎo)臨床手術(shù)治療的意義尚不明確。因此，本次研究基于四柱理論回顧了自2013年4月至2015年4月應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓接骨板治療的27 例Pilon內(nèi)側(cè)柱骨折的患者，并分析其臨床療效以及預(yù)后評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 關(guān)于內(nèi)側(cè)柱的定義：以脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的矢狀面中軸線為界來區(qū)分內(nèi)、外側(cè)柱。Pilon內(nèi)側(cè)柱骨折，即涉及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝、骨折線向脛骨近端骨干延伸的骨折[7]。納入27 例患者，其中2 例患者為雙側(cè)，共29 側(cè)，男性20 例，女性7 例，年齡16～78歲，平均年齡47.80歲；左側(cè)12 側(cè)，右側(cè)17 側(cè)。合并腓骨骨折23 例，腰椎骨折4 例，骨盆骨折2 例，髖臼骨折1 例，股骨髁上骨折3 例，脛骨平臺骨折1 例以及跟骨骨折3 例。按照AO/OTA分型，43B2型14 側(cè)，43C1型7 側(cè)，43C2型3 側(cè)，43C3型5 側(cè)。按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型7 側(cè)，Ⅱ型13 側(cè)，Ⅲ型9 側(cè)。按照Pilon骨折的四柱理論分型均為累及內(nèi)側(cè)柱的骨折，其中單純內(nèi)側(cè)柱骨折為6 側(cè)。閉合性骨折24 側(cè)，開放性骨折中Gustilo Ⅱ型4 側(cè)，Gustilo Ⅲc型1 側(cè)。術(shù)前行X線片、CT及三維重建明確骨折類型。

1.2 處理原則 患者入院后行石膏或者臨時支具固定。對于閉合性骨折的患者均行跟骨結(jié)節(jié)牽引，其中軟組織損傷較輕者，于48～72 h內(nèi)完成術(shù)前評估以及術(shù)前準(zhǔn)備后，立即行手術(shù)治療；對于軟組織損傷較重，患處出現(xiàn)明顯腫脹并伴有張力性水皰等表現(xiàn)者，待局部腫脹消退(7～10 d)、軟組織條件改善并且皺紋試驗陽性后行手術(shù)治療。開放性骨折均急診手術(shù)治療。對Gustilo Ⅱ型傷口，徹底清創(chuàng)后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；對于Gustilo Ⅲc型伴有神經(jīng)血管損傷的污染傷口，在徹底清創(chuàng)后，暫時行外固定支架固定。若伴有軟組織缺損嚴(yán)重如開放性皮膚脫套傷的患者，應(yīng)用真空負(fù)壓吸引敷料覆蓋患處，待皮膚條件允許后行二期手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后，取仰臥位于手術(shù)床，患肢止血帶60 kPa止血。根據(jù)前柱、后柱、外側(cè)柱以及內(nèi)側(cè)柱的骨折塊大小以及位置決定手術(shù)入路切口的選擇。對于單純的內(nèi)側(cè)柱骨折，常采用脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)略凸向內(nèi)踝的標(biāo)準(zhǔn)切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離周圍組織，注意避免損傷大隱靜脈以及隱神經(jīng)。暴露脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)以及內(nèi)側(cè)，清除關(guān)節(jié)面積血以及嵌入的軟組織，牽引直視下達(dá)解剖復(fù)位，克氏針臨時固定后，將內(nèi)側(cè)柱鎖定加壓接骨板放置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)相應(yīng)的解剖位置上，同時旋入3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘使之貼服于骨面，C型臂透視骨折復(fù)位情況，隨后依次由遠(yuǎn)端至近端旋入鎖定螺釘。術(shù)后均行短腿石膏托固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者石膏固定加強(qiáng)保護(hù)，術(shù)后次日可開始足趾主動功能鍛煉，術(shù)后第3日在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)的屈曲背伸訓(xùn)練。4周后復(fù)查，觀察骨折愈合情況并由部分負(fù)重逐漸過渡至完全負(fù)重。

1.5 臨床療效及隨訪調(diào)查 3次隨訪分別為術(shù)后4周、12周以及6個月，主要觀察切口愈合情況，踝關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后疼痛等。采用Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[8]，術(shù)后6個月時采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[9-11]評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，同時采用Tornetta(1993)Pilon骨折臨床治療評價系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效評價。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，平均隨訪時間5.2 個月(1～7個月)。平均手術(shù)時間(90.52±12.75)min，術(shù)中出血量(77.25±3.27)mL，術(shù)后平均住院天數(shù)(8.32±1.28)d。其中1側(cè)患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮膚壞死或皮下組織液化，經(jīng)切口換藥1周后愈合；3側(cè)開放性骨折患者發(fā)生創(chuàng)口感染，行持續(xù)負(fù)壓引流敷料覆蓋創(chuàng)口、抗感染等對癥治療后愈合。其余病例未出現(xiàn)切口感染、肢體短縮、骨折斷端再次移位、內(nèi)固定材料失效以及畸形愈合或者不愈合等情況。術(shù)后4周隨訪調(diào)查時Burwell-Charnely復(fù)位評價優(yōu)良率為89.6%，其中達(dá)解剖復(fù)位者55.1%，復(fù)位良好者達(dá)34.4%，復(fù)位差者達(dá)10.3%；6個月AOFAS評分(80.43±9.43)分(68～92分)；Tornetta(1993) Pilon骨折臨床治療優(yōu)良率為86.20%。典型病例為一35歲男性患者，車禍傷入院，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片及三維重建示右側(cè)Pilon骨折，單純累及內(nèi)側(cè)柱 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示固定良好

3 討 論

對于涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折可追溯到20世紀(jì)50年代，Bonin等[12]就脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的橫行骨折命名“Plafond”一詞，其源于法語中“天花板”或者“頂棚”，意指脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)與之相類似。而Letts等[13]于2001年提出，Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面受累及的粉碎骨折，其多為高能量軸向暴力作用使距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面“天花板”所致的骨折。因此我們總結(jié)出對Pilon骨折的臨床診斷要素：損傷機(jī)制是否為垂直暴力及軸向旋轉(zhuǎn)暴力、脛骨遠(yuǎn)端“天花板”是否完整、干骺端是否粉碎及塌陷、踝關(guān)節(jié)面骨折塊是否存在大于0.2 cm的移位。

目前對于Pilon骨折的分型較多但尚無統(tǒng)一共識，在臨床治療過程中常用Ruedi & Allgower分型以及AO/OTA分型，然而Borrelli等[14]指出Ruedi & Allgower分型依據(jù)關(guān)節(jié)面以及干骺端移位和粉碎程度進(jìn)行分型，雖然相對簡明，但是其旨在判斷損傷機(jī)制及預(yù)后情況。同時，AO/OTA分型對于骨折類型的描述明確，方便記錄及整理并且具有一定的前瞻性，但是其分型在一定程度上過于繁雜。因而，兩者對于手術(shù)入路的選擇以及接骨板的放置并無明確的指導(dǎo)意義。Tornetta等[15]就針對Pilon骨折手術(shù)入路的選擇而引入了骨折角的概念，即脛腓骨遠(yuǎn)端的踝間線與主要骨折線形成的夾角。若骨折角小于90°，則選擇外側(cè)切口；若骨折角大于90°，則選擇內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口。但對于損傷機(jī)制較復(fù)雜，移位程度較明顯的骨折類型如AO/OTA分型中C類以及Ruedi & Allgower Ⅲ型骨折，則不便指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇。

隨著CT三維重建技術(shù)愈發(fā)成熟，湯欣等針對Pilon骨折損傷機(jī)制、脛骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)特點(diǎn)以及臨床治療的回顧提出了四柱理論并用其指導(dǎo)臨床手術(shù)治療，獲得了良好的治療效果。Pilon骨折四柱分型系統(tǒng)[7]為確定手術(shù)入路提供了重要的理論依據(jù)。依據(jù)涉及不同柱的骨折，采取相應(yīng)的手術(shù)入路進(jìn)行治療。本次研究中6 例為單純的內(nèi)側(cè)柱骨折，均采用脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)凸向內(nèi)踝的切口，可以有效暴露內(nèi)側(cè)柱的骨折塊。而對于外側(cè)柱、后柱、前柱以及多柱的骨折則分別采用后外側(cè)或腓骨前入路、后內(nèi)側(cè)入路、前側(cè)正中入路以及聯(lián)合入路的方式。原則上以最少的切口數(shù)量固定最多的骨折塊。

眾所周知，踝關(guān)節(jié)周圍組織薄弱，而內(nèi)側(cè)柱周圍的解剖關(guān)系較為復(fù)雜，其后方為小腿深筋膜形成的“踝管”，其中走行脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱以及脛后動、靜脈及脛神經(jīng)，近端有隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行而遠(yuǎn)端則為三角韌帶附著點(diǎn)。因而除了解骨折類型之外，術(shù)前及術(shù)后對于軟組織的評估與臨床治療效果之間有直接關(guān)系[16]。Blauth等[17]提出的“3P”原則對于Pilon骨折的臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義，即保護(hù)(Preserve)骨與軟組織的血運(yùn)、處理(Perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位以及提供(Provide)有效堅強(qiáng)的內(nèi)固定。但在傳統(tǒng)的治療中發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面的同時勢必會需要有限的切開，在一定程度上增加軟組織的損傷；同理，在保證軟組織條件的前提下，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位便會受到一定的限制。綜上所述，術(shù)前獲得完善的影像學(xué)資料包括CT及三維重建來明確骨折快的大小以及移位方向和程度，依據(jù)四柱理論設(shè)計出相應(yīng)的手術(shù)切口，便能夠最大程度減少不必要的軟組織損傷。對于開放性骨折，我們常用Gustilo-Anderson分型區(qū)別開放性骨折的程度。而對于閉合性骨折，主要觀察移位的骨折對于周圍軟組織的壓迫，特別以內(nèi)踝部位為突出[18]。本次研究中，12 例閉合性Pilon骨折的患者入院時出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮膚不同程度的腫脹且皮膚皺紋試驗陽性，手法復(fù)位后行跟骨結(jié)節(jié)牽引維持骨折斷端復(fù)位，以此解除移位的骨折塊對于軟組織的壓迫。另外，觀察水皰的類型同樣有助于評價軟組織以及皮膚的損傷程度，若水皰內(nèi)容物為透明液體說明淺層皮膚損傷，而如果出現(xiàn)血性液體則可判斷為皮膚全層損傷，對于出現(xiàn)此類皮膚情況不具備切開復(fù)位條件的患者，采用閉合復(fù)位鎖定加壓接骨板外置的手術(shù)方法，同樣獲得了較好的臨床療效[19]。

如今對于內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)固定材料尚無統(tǒng)一的共識，常用的包括：加壓接骨板、脛骨內(nèi)側(cè)三葉草型接骨板或4.5 mm動力加壓接骨板。傳統(tǒng)的鎖定接骨板尚有許多不足：a)接骨板需術(shù)中預(yù)彎從而貼服于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)；b)對于粉碎性以及骨質(zhì)疏松性骨折，無法獲得足夠堅強(qiáng)的固定；c)螺釘旋入時容易誤入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。因此，在臨床治療中尚需針對脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)并能提供良好穩(wěn)定性的內(nèi)固定設(shè)計。最后，對于四柱理論指導(dǎo)下的Pilon內(nèi)側(cè)柱骨折，由于受時間和條件的限制，并不能了解其遠(yuǎn)期預(yù)后情況，因而尚需要擴(kuò)大樣本量以及長時間的觀察，必要時添加對照組，以期在Pilon骨折的治療中提供更多參考和依據(jù)。

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The Clinical Efficacy and Prognostic Evaluation of Locking Compression Plate in the Treatment of Pilon Medial Column Fracture Based on Four-column Theory

Wang Zhe1，Li Shenglong2，Tang Xin1*

(1.Department of Orthopedic Trauma，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China；2.Department of Bone an Soft Tisse Tumor，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China)

Objective To discuss the clinical efficacy and prognostic evaluation of locking compression plate in the treatment of Pilon medial column fracture with the guidance from four-column theory.Methods We retrospectively analyzed 27 cases of patients from April 2013 to April 2015 with the admittance to the department of Orthopedic Trauma in the first affiliated hospital of Dalian Medical University，diagnosed as Pilon medial column fracture and underwent surgical therapies by locking compression plate (LCP)，aging from 16 to 78，47.80 on average.There were 20 male cases and 7 female cases.12 sides were on the left side，17 sides were on the right side，2 cases were on both side.According to AO/OTA classification，there were 14 sides of type 43B2，7 sides of type 43C1，3 sides of type 43C2，5 sides of type 43C3.On the basis of Ruedi-Allgower classification，there were 7 sides of Type I，13 sides of Type Ⅱ，9 sides of Type Ⅲ.Medial columns of all cases were interfered based on four-column theory.24 sides were close fractures，while 5 sides were open injuries.4 sides were classified to Gustilo Ⅱ，1 side Gustilo Ⅲc.26 sides were treated by open reduction internal fixation through distal tibial medial approach and 3 sides by close reduction external fixation by LCP.Patients were required for knee joint functional practice with non-weight bearing in post-operative 3 days，ankle joint of extension and flexion practice in post-operative 2 weeks.Its clinical efficacy was respectively assessed on the basis of Burwell-Charnley radiograhic standard，Hind-foot and ankle scoring system by AOFAS and Tornetta clinical evaluation standard.Results The operative time was (90.52±12.75)min，mean intra-operative blood loss was (77.25±3.27)mL and mean length of stay was (8.32±1.28)d.All cases had been followed up from 1 to 7 months.Incision infection occurred in 1 cases after operation，the wound healed 1 weeks after debridements and antibiotic therapies.There was no complications for the rest cases shown as incision infection，suppuration，deep vein thrombosis，peripheral soft tissue necrosis，delayed union/union or osteomyelitis.The excellence rate of reduction was 89.60% (26/29).Post-operative follow-up indicated that ankle joint evaluated by AOFAS ankle-posterior foot scoring system scored from 68 to 92.The clinical excellence rate of Pilon fractures was 86.20%(25/29).Conclusion As for Pilon fractures with medial column interfered， it can reduce soft tissue injuries and lower the incidence of postoperative complications to obtained an expected clinical curative effect and prognostic evaluation under the guidance from four-column theory to conceive a suitable surgical strategy.

pilon fracture；medial column；four-column theory；surgical approach

1008-5572(2016)11-0976-04

國家自然科學(xué)基金(81171721)；*本文通訊作者：湯欣

R683.42

B

2016-06-07

王喆(1990- )，男，研究生在讀，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，116011。