李輝，馬建兵，陳信林，孫相祥，包煥利

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院關節(jié)外科，陜西 西安 710000)

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氨甲環(huán)酸降低股骨粗隆間骨折PFNA術后失血量的臨床研究

李輝，馬建兵，陳信林，孫相祥，包煥利

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院關節(jié)外科，陜西 西安 710000)

目的 股骨粗隆間骨折患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)圍術期較大的失血量是其術后高病死率的原因之一，本研究的目的是評價氨甲環(huán)酸降低PFNA術中、術后失血量的有效性與安全性。方法 回顧性分析2013年1月至2014年12月在我科行PFNA手術的股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)是否在術前30 min內(nèi)使用氨甲環(huán)酸分為TA組和對照組。TA組共56 例，男20 例，女32 例，平均年齡(71.35±5.40)歲；對照組共52 例，男20 例，女32 例，平均年齡(71.69±5.51)歲。記錄兩組患者人口學資料與術后血紅蛋白水平，統(tǒng)計深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率。結果 TA組總失血量為(541.05±162.18)mL，對照組為(803.10±264.86)mL。兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。TA組平均輸血率為12.5%(7/56)，對照組30.7%(16/52)。兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.020)。兩組DVT發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義。結論 氨甲環(huán)酸靜脈滴注可明顯降低PFNA術后失血量及輸血需求，而且不增加術后DVT發(fā)生風險。

氨甲環(huán)酸；股骨粗隆間骨折；失血量；PFNA

低能量性股骨粗隆間骨折是高齡患者最常見的骨折之一，占全部骨折的3%～4%，如果保守治療，約24%的患者將在1年內(nèi)死亡。而手術治療的患者半年內(nèi)死亡率也高達13.5%，其中1.6%的患者將在住院期間死亡，各種并發(fā)癥的發(fā)生率也高于普通手術[1]。股骨粗隆間骨折術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率如此之高的原因有以下兩個方面：第一、此類患者年老體弱，心腦血管等基礎疾病罹患率較高；第二、骨折及手術帶來的創(chuàng)傷應激反應。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因其微創(chuàng)、術中失血量少、操作簡單在臨床實踐中倍受青睞。但文獻報道PFNA術后平均失血量超過800 mL，這可能是圍術期死亡率如此之高的原因之一[2]。而術前血紅蛋白含量低于13 g/L(女性12 g/L)的患者術后1年死亡率大大增加[3]，這提示提高血紅蛋白水平或者降低圍術期失血量也許能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TA)已經(jīng)被證實可有效地降低創(chuàng)傷患者的死亡率和失血量[4]，一項最新的研究也提示PFNA術中髓腔內(nèi)給予3.0 g TA可顯著降低PFNA術后隱性失血量[5]，但靜脈給予TA能否安全有效地降低股骨粗隆間骨折患者圍術期的失血量尚無研究。本研究對2013年1月至2014年12月在我科接受PFNA內(nèi)固定手術的股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，旨在評估TA靜脈給藥降低PFNA圍術期失血量的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析了2013年1月至2014年12月在西安市紅會醫(yī)院關節(jié)外科接受PFNA內(nèi)固定手術的197 例單純股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入所有在術前30 min內(nèi)接受1.0～1.5 g氨甲環(huán)酸靜脈點滴的患者56 例為TA組，方案包括單次給藥和兩次給藥。以未接受氨甲環(huán)酸治療的患者141 例為對照組，其中52 例納入分析。對照組排除標準：a)住院時間小于3 d或者大于10 d(小于3 d無法準確估算失血量，而大于10 d經(jīng)常預示著出現(xiàn)了復雜并發(fā)癥)；b)術后4～5 d內(nèi)無血常規(guī)記錄；c)術后未行雙下肢靜脈超聲檢查者；d)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心腦血管疾病、出血性疾病者；e)術前合并出血性疾病者；f)切開復位者或者手術時間超過90 min者。對納入的108 例患者詳細記錄包括：a)人口學資料如年齡、性別、體重指數(shù)等；b)相關實驗室指標如標準化凝血酶時間、部分活化凝血酶時間、血紅蛋白、紅細胞壓積等；c)患者基礎身體狀況如美國麻醉學會評分、合并病如糖尿病、高血壓等資料(見表1)。

表1 患者術前一般資料比較

1.2 研究方法 所有手術患者均為閉合復位，按照PFNA標準操作流程完成手術。記錄術后第4天或第5天的血紅蛋白和血細胞比容。根據(jù)Nadler公式計算總血容量，根據(jù)術前術后紅細胞壓積(hematocrit，Hct)計算失血總量。記錄術后患者生命體征、心腦并發(fā)癥及傷口情況包括出血、血腫、脂肪液化、感染等情況；記錄雙下肢深靜脈彩超結果計算深靜脈血栓發(fā)生率。

2 結 果

2.1 血紅蛋白降幅及輸血需求 術后TA組血紅蛋白降幅為(1.96±0.76)g/dL(1.1～3.2 g/dL)，對照組(2.89±1.20)g/dL(1.6～4.8 g/dL)，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)。TA組平均輸血率為12.5%(7/56)，對照組30.7%(16/52)，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.020)。TA組平均紅細胞輸血量為0.20 U，對照組0.54 U，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.023)。術后TA組和對照組中，手術時間、住院天數(shù)兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.407、P=0.121)(見表2)

表2 術后基本資料比較

2.2 失血量 術后TA組總失血量為(541.05±162.18)mL(240～1 209 mL)，對照組失血量為(803.10±264.86)mL(310～1 563 mL)。兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。TA組顯性失血量(94.91±19.69)mL(20～180 mL)，對照組引流量為(101.19±28.61)mL(20～190 mL)。兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.184)。TA組顯性失血量(446.00±152.16)mL(144～1 157 mL)，對照組引流量為(708.27±247.41)mL(260～1 429 mL)，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)(見表3)。

2.3 深靜脈血栓發(fā)生 術后5～7 d進行B超檢測，證實TA組DVT發(fā)生率18%(10/56)，對照組21%(11/52)，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.665)。所有血栓均為腓腸肌肌間隙血栓，給予強化抗凝治療(見表3)。

表3 術后引流量、隱性失血量、失血總量及血栓發(fā)生率比較

3 討 論

這項回顧性研究發(fā)現(xiàn)不予干預的情況下PFNA圍術期失血量高達803 mL，而使用TA可顯著降低失血量及輸血需求，并且不增加靜脈血栓發(fā)生率。

3.1 PFNA圍術期高并發(fā)癥率與高失血量 PFNA圍手術期的失血量被嚴重低估。多項隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)閉合復位PFNA手術過程中的失血量多在170 mL左右，明顯少于動力髖系統(tǒng)，這也是PFNA在臨床中廣泛使用的原因之一[6]。但很少有研究關注PFNA的隱性失血。有研究發(fā)現(xiàn)PFNA隱性失血量約為顯性失血量的7倍，而總失血量超過800 mL[2]。股骨粗隆間骨折患者多為高齡患者，多合并心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，缺血耐受性極差，這也許是不管何種手術方式，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都居高不下的原因。股骨粗隆間骨折術后超過40%的患者需要輸血，并且PFNA失血量和輸血率高于動力髖系統(tǒng)[7]。所以必須重視并針對性處理PFNA圍手術期的失血量。

3.2 TA降低骨科手術術后失血量的安全性和有效性 TA是一種強效纖溶抑制劑，通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合點抑制纖溶酶原阻斷纖溶作用。一項納入超過20 000 例患者的隨機對照研究顯示受傷1～3 h內(nèi)給予TA可有效降低創(chuàng)傷患者的死亡率和失血量[4]，一項最新的研究也提示術中髓腔內(nèi)給予3.0 g TA可顯著降低PFNA術后血紅蛋白降幅和隱性失血量[5]，我國學者林錦秀等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)局部給予TA可以明顯降低TKA圍術期隱性失血量，并不增加血栓形成風險。但靜脈給予TA能否安全有效地降低股骨粗隆間骨折患者圍術期的失血量尚無研究。本研究發(fā)現(xiàn)不給予TA情況下PFNA手術的總失血量約為803 mL，稍小于之前Hou GJ等[2]的研究，而遠遠大于林錦秀等[8]報道的隱性失血量650 mL。差別的原因可能是本研究組病例納入標準排除了時間過長及切開的患者，導致術中和術后失血量總體偏少。而且本研究的血常規(guī)結果多為術后第4天或者第5天測得，而Hou GJ等測量指標多在術后3 d以內(nèi)。根據(jù)我們的觀察發(fā)現(xiàn)，術后最低的血紅蛋白水平多在第5天，這可能是因為此時患者因創(chuàng)傷、手術引起的體液濃縮已基本糾正，而自身造血功能尚未充分發(fā)揮作用。

3.3 本研究的缺陷和優(yōu)勢 本研究有以下四個明顯的缺陷。a)這是一項回顧性研究，僅通過術后下肢靜脈超聲評估DVT發(fā)生情況，可靠性不足，且觀察時限偏短，但本研究發(fā)現(xiàn)在術后1周左右兩組DVT發(fā)生率未見明顯差異，對術后近期DVT的評估仍有較大的價值；b)采用Nadler公式計算總失血量時需要患者的身高及體重，而股骨粗隆間骨折患者難以獲得精確的身高和體重，失血量的估算可能存在一定偏差，但本研究同時記錄術后血紅蛋白的下降幅度，可彌補失血量計算不精確的缺陷；c)本研究主要研究終點指標為失血量，因隨訪時間的限制未將普遍關注的死亡率納入研究，在后續(xù)的研究中需要進一步關注。但本研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可顯著降低PFNA圍術期的失血量，預計可減少死亡等不良事件的發(fā)現(xiàn)；d)本研究TA組包括單次給藥與兩次給藥，但由于病例數(shù)的限制不能進一步比較單次給藥與兩次給藥的優(yōu)劣，在未來需要進一步研究以選擇最優(yōu)的給藥方法。

雖然存在以上不足之處，但本研究對臨床工作仍有重要的意義。首先，本研究進一步證實了如果不予干預，PFNA圍術期隱性失血量較大，在臨床實踐中應對隱性失血量足夠重視并積極處理。其次，本研究發(fā)現(xiàn)圍術期使用TA降低PFNA失血量是安全和有效的，在有效降低失血量的同時并不增加DVT發(fā)生風險，可以在臨床中使用。

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Efficacy and Safety of Systemic Administration of Tranexamic Acid for Blood Salvage in Patients Undergoing PFNA Operation for Intertrochanteric Fracture

Li Hui，Ma Jianbing，Chen Xinlin，et al

(epartment of Joint Surgery，Honghui Hospital，College of Medicine，Xi'an Jiaotong University ，Xi'an 710000，China)

Objective To evaluate the efficiency and safety of systemic application of tranexamic acid (TA) for blood salvage during operation of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) for patients sustained inter-trochancteric fracture.Methods We retrospectively enrolled 108 patients operated from Janury 2013 to December 2014 and divided them in to two groups which were then named TA group (56 patients)and control group(52 patients)according to whether TA was administrated or not.We then compared change in hemoglobin，transfusion rates，hemoglobin at 4-5 days after operation and complications between the two groups.Results The total blood loss was less for patients in the TA group than for the control group(541.05±162.18)mL versus (803.10±264.86)mL，respectively.The blood transfusion rate was also less for patients in the TA group than for the control group：12.5% (7/56) versus 30.7%(16/52)，respectively.The rate of deep venous thromembolism of two groups had no significant difference.Conclusion Systemic tranexamic acid administration can efficiently reduce blood loss after PFNA without obvious adverse outcomes.

tranexamic acid；intertrochanteric fracture；blood loss；proximal femoral nail antirotation

1008-5572(2016)11-0973-03

陜西省重點科技創(chuàng)新團隊計劃(2013KCT-26)

R683.42

B

2016-06-02

李輝(1982- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院關節(jié)外科，710000。