汪明星，鄧亦奇，趙峰，李國華，陳山成

(山東省單縣中心醫(yī)院骨外科，山東 菏澤 274300)

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中高黏度骨水泥椎體成形術(shù)恢復(fù)椎體高度療效比較

汪明星，鄧亦奇，趙峰，李國華，陳山成

(山東省單縣中心醫(yī)院骨外科，山東 菏澤 274300)

目的 探討椎體成形術(shù)應(yīng)用中黏度與高黏度骨水泥治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折恢復(fù)壓縮椎體高度的臨床療效對比。方法 回顧性分析2011年10月至2014年3月期間在我院行椎體成形術(shù)治療的158個老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病例(隨訪時間大于等于2年)，記錄患者術(shù)中骨水泥注入量，測量手術(shù)前、后和隨訪時病椎的前緣、后凸Cobb角，按使用骨水泥黏度不同分為兩組，計算兩組術(shù)后椎體前緣壓縮改善程度及后凸Cobb角矯正度數(shù)，對其椎體高度恢復(fù)效果進行對比分析。結(jié)果 中黏度組骨水泥注入量(4.2±1.6)mL，術(shù)前椎體前緣平均高度(17.8±5.7)mm、后凸Cobb角(20.3±6.7)°，術(shù)后椎體前緣平均高度(22.2±4.2)mm、后凸Cobb角(13.8±4.8)°，術(shù)后末次隨訪椎體前緣平均高度(22.0±4.5)mm、后凸Cobb角(13.1±5.2)°。椎體前緣壓縮改善程度(15.1±9.6)%、后凸Cobb角矯正度數(shù)(-6.7±5.5)°；高黏度組骨水泥注入量(4.8±1.5)mL，術(shù)前椎體前緣平均高度(17.1±5.5)mm、后凸Cobb角(21.8±6.5)°；術(shù)后椎體前緣平均高度(23.6±4.7)mm、后凸Cobb角(12.5±5.6)°，術(shù)后末次隨訪椎體前緣平均高度(23.3±4.8)mm、后凸Cobb角(12.8±5.4)°。椎體前緣壓縮改善程度(20.7±12.1)%，后凸Cobb角矯正度數(shù)(-9.4±7.5)°。兩組術(shù)中骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后椎體前緣平均高度和后凸Cobb角較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高黏度骨水泥組椎體前緣壓縮改善程度、后凸Cobb角矯正度數(shù)較中黏度組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 中、高黏度骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折在恢復(fù)椎體高度、改善后凸畸形方面均有一定作用，且應(yīng)用高黏度骨水泥恢復(fù)椎體高度效果更加顯著。

骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；椎體成形術(shù)；骨黏合劑

近年來，以高黏度骨水泥及其配套椎體成形系統(tǒng)為代表的新技術(shù)應(yīng)用于臨床，有效推動了經(jīng)皮椎體成形技術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)的進一步發(fā)展[1-3]，但也產(chǎn)生了諸多亟待探討與解決的臨床問題，如不同黏度骨水泥在恢復(fù)壓縮椎體高度方面的臨床效果如何。作者對2011年10月至2014年3月椎體成形術(shù)中應(yīng)用中、高黏度骨水泥且隨訪時間大于等于2年的158個椎體患者資料進行研究，旨在對不同黏度骨水泥及其椎體成形系統(tǒng)的應(yīng)用對椎體壓縮性骨折椎體高度恢復(fù)及后凸畸形的糾正作用進行對比分析，從而得出相關(guān)結(jié)論，為臨床應(yīng)用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：a)影像學(xué)示AO分型為A1-2型脊柱骨折，無神經(jīng)損害癥狀；b)MRI檢查顯示骨折椎體T1加權(quán)像中信號，T2加權(quán)及抑脂像中高信號；c)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，陳舊性椎體壓縮骨折，腰背部疼痛伴局部壓痛、叩擊痛。排除標準：a)有神經(jīng)損害癥狀；b)病理性骨折，如原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤等；c)AO分型為A3、B及C型等骨折類型；d)隨訪時間小于2年者。

本組研究共158個椎體壓縮性骨折，根據(jù)使用骨水泥黏度不同分為兩組：中黏度組81個椎體，男35個，女46個，年齡54～83歲，年齡(62.3±8.6)歲，胸椎44個，腰椎37個；高黏度組77個椎體，男32個，女45個，年齡52～86歲，年齡(60.7±9.3)歲，胸椎42個，腰椎35個。兩組患者的性別、年齡及骨折椎體分布等術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 中黏度組治療方法：完善術(shù)前準備，取俯臥位，G型臂X線機透視定位椎弓根穿刺點，右側(cè)選擇1～2點鐘位置，左側(cè)選擇10～11點鐘位置。定位成功后利多卡因局部浸潤麻醉，采用單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺，穿刺針在G型臂X線機透視下沿椎弓根進入椎體，同時調(diào)整角度、位置及深度，側(cè)位透視穿刺針尖達到椎體內(nèi)，正位透視針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，取出內(nèi)芯，用骨鉆沿工作套管鉆入椎體至椎體前壁2.0～3.0 mm處停止，調(diào)制骨水泥，等待其處于拔絲狀態(tài)后緩慢推注，遵循先慢后快的原則，當骨水泥彌散發(fā)現(xiàn)滲漏(如椎間隙滲漏、椎旁滲漏)時立即停止注射，根據(jù)情況注射3～7 mL骨水泥，穿刺處稍加壓后用外敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。

高黏度組治療方法：體位、麻醉、穿刺方式、退針與中黏度組相同。側(cè)位透視穿刺針尖達到椎體前1/4處，穿刺針頭斜面應(yīng)朝向椎體中線，用旋轉(zhuǎn)加壓裝置將處于牙膏期的骨水泥注入椎體，直至側(cè)位X線片示骨水泥浸潤至椎體邊緣，出現(xiàn)滲漏時立即停止旋轉(zhuǎn)，逆時針旋轉(zhuǎn)加壓手柄泄壓。

1.3 觀察指標 術(shù)中記錄患者骨水泥注入量，通過脊柱正側(cè)位X線片分別測量兩組患者手術(shù)前后病椎的前緣高度、后凸Cobb角，計算椎體前緣壓縮改善程度、后凸Cobb角矯正度數(shù)。術(shù)后2年通過復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片測量病椎的前緣、中央高度及后凸Cobb角。分別對術(shù)前、術(shù)后及隨訪數(shù)據(jù)進行比較，評價中、高黏度骨水泥對椎體高度及后凸畸形的糾正作用。

2 結(jié) 果

所有患者的手術(shù)過程均順利，術(shù)中無骨水泥不良反應(yīng)，無穿刺針損傷神經(jīng)，圍手術(shù)期無心、腦血管事件發(fā)生，術(shù)后止痛效果滿意，患者骨水泥椎體內(nèi)分布均達到或越過中線。

兩組術(shù)中骨水泥注入量相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。兩組術(shù)后椎體前緣、后凸Cobb角比術(shù)前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，椎體前緣、后凸Cobb角隨訪時與術(shù)后結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，高黏度骨水泥組椎體前緣壓縮改善程度、后凸Cobb角矯正度數(shù)較中黏度組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1～2)。

中、高黏度骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折在恢復(fù)椎體高度、改善后凸畸形方面均有一定作用，且應(yīng)用高黏度骨水泥恢復(fù)椎體高度效果更加顯著。

表1 中、高黏度兩組患者椎體前緣高度、后凸Cobb角比較±s)

組 別骨水泥注入量(mL)椎體前緣壓縮改善程度(%)后凸Cobb角矯正度數(shù)(°)中黏度組4．2±1．615．1±9．6-6．7±5．5高黏度組4．8±1．520．7±12．1-9．4±7．5t值-1．203-2．6273．582P值2．1360．0380．029

典型病例為一72歲男性患者，不慎摔傷腰背部后疼痛1個月。活動受限，診斷為T12椎體壓縮性骨折，應(yīng)用高黏度骨水泥行PVP治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前胸腰椎正側(cè)位X線片示T12椎體明顯壓縮

圖2 術(shù)前胸腰椎MRI示T12椎體壓縮、脊髓無受壓，T1加權(quán)像低信號改變，T2加權(quán)像中等信號改變

3 討 論

無論是骨質(zhì)疏松性、創(chuàng)傷性，或繼發(fā)于其他病理條件的椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures，VCF)，均可能導(dǎo)致患者非常痛苦，增加其他基礎(chǔ)疾病發(fā)病率和死亡率，降低患者的生活質(zhì)量，其中骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是引起老年椎體壓縮性骨折最常見的原因[4]。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，特點為骨量減少，骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化，增加骨的脆性及骨折的危險性。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP成為治療骨質(zhì)疏松等各種病理性椎體壓縮性骨折的常用方法，具有緩解疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及早期下床活動等優(yōu)點，目前已成為治療此種類型骨折的首選方法[5-7]。自Jensen[8]首次應(yīng)用該方法治療OVCFs，臨床上對這種技術(shù)不斷改進，該技術(shù)的核心就是通過骨水泥注入病椎從而達到穩(wěn)定椎體的作用，骨水泥理想的填充材料會帶來更佳的臨床效果及更少的并發(fā)癥，高黏度骨水泥是在傳統(tǒng)聚甲基丙酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥基礎(chǔ)上改進的產(chǎn)品，在PVP手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，其是否有助于恢復(fù)壓縮椎體的高度，其在椎體高度恢復(fù)中的作用有多少，臨床中仍存在爭議。

圖3 術(shù)后胸腰椎正側(cè)位X線片示椎體前緣高度、后凸Cobb角明顯恢復(fù)，無滲漏

圖4 術(shù)后2年胸腰椎正側(cè)位X線片與術(shù)后比較無明顯變化

目前PVP治療OVCFs主要的臨床目的仍是減輕疼痛，對于恢復(fù)椎體高度的作用尚無特別要求[9-10]。但越來越多的國內(nèi)外學(xué)者認為椎體成形術(shù)可通過增加壓縮椎體高度的作用增強椎體的穩(wěn)定性，并且能更好的緩解疼痛[11-12]。Hiwatashi等[13]認為PVP可使椎體高度得到恢復(fù)，近85%壓縮椎體可恢復(fù)1～15 mm，通過手術(shù)前后CT及MRI椎體測量比較，椎體前方、中央高度均有增加，從而矯正后凸畸形，使脊柱恢復(fù)正常序列。嚴小明等[14]對69 例行PVP治療患者進行5年以上的隨訪后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后椎體前緣、中央椎體高度及后凸Cobb角均較術(shù)前有所改善，認為對恢復(fù)手術(shù)椎體高度和糾正后凸畸形有一定作用。本次研究結(jié)果顯示使用不同黏度骨水泥系統(tǒng)術(shù)后椎體高度較術(shù)前有不同程度的恢復(fù)，通過手術(shù)前后X線片測量比較，兩組手術(shù)骨水泥椎體前緣、后凸Cobb角術(shù)后比術(shù)前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，任海龍等[15]、Pitton等[16]也有相同類似的結(jié)論。

部分學(xué)者認為PVP通過牽張脊柱，依靠周圍韌帶等軟組織的牽拉作用可以使椎體部分復(fù)位[17]，也有學(xué)者認為骨水泥對椎體高度的恢復(fù)作用其機制是椎體內(nèi)注入骨水泥后壓力增大，同時骨水泥自身具有一定的體積，起到擴張的作用，椎體高度得到恢復(fù)[18]。Wang等[19]對107 例PVP患者進行研究，認為高黏度骨水泥在恢復(fù)椎體高度及控制滲漏率方面有明顯提高。本次研究結(jié)果顯示高黏度骨水泥組椎體前緣壓縮改善程度、后凸Cobb角矯正度數(shù)較中黏度組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，筆者認為這是利用了高黏度骨水泥具有黏度高、可注射時間長、注射可控制性強等優(yōu)點，利用骨水泥的高黏度特性使用手動液壓泵將水泥迅速注入壓縮椎體，在椎體內(nèi)聚合成團簇狀，使其產(chǎn)生膨脹，同時彎曲斜口穿刺針使骨水泥在椎體內(nèi)的填充具有定向可控性，使其填充更滿意、更集中于椎體的前中部。本研究同樣證明了在增加骨水泥的黏度后，使其可控性增強、流動性減弱，使骨水泥能更多更快的進入椎體，其恢復(fù)椎體正常生理曲度的效果明顯增加。

本研究因樣本量相對較少，其結(jié)果可能會產(chǎn)生一定偏倚，在今后的研究中應(yīng)采用多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究來進一步驗證中、高黏度骨水泥在治療OVCF恢復(fù)椎體壓縮高度的臨床效果。

綜上所述，本研究證實應(yīng)用中、高黏度骨水泥治療OVCF可部分恢復(fù)椎體高度，對壓縮椎體有膨脹作用，改善后凸畸形。高黏度骨水泥因在材料上的高黏性、實際操作上的可控性，增加注入量，骨水泥彌散形態(tài)良好，有助于椎體高度的恢復(fù)。隨著研究的進一步深入，該技術(shù)在穿刺技術(shù)上進一步提高，高黏度骨水泥會進一步展現(xiàn)出較傳統(tǒng)骨水泥在恢復(fù)椎體高度方面所不具備的巨大優(yōu)勢。

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Height Restoration of Compressed Vertebrae after Percutaneous Vertebroplasty with Medium-viscosity Cement and High-viscosity Cement in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

Wang Mingxing，Deng Yiqi，Zhao Feng，et al

(Department of Orthopedic Surgery，Shanxian Central Hospital，Heze 274300，China)

Objective To compare the clinical efficacy of medium-viscosity cement with high-viscosity cement percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures to restore compressed vertebrae height.Methods Enrolled for this study were 158 vertebrae with osteoporotic vertebral compression fracture who had been treated by PVP in our department from Oct.2011 to Mar.2014 and followed up for at least two year.The cement volume injected were recorded.The anterior vertebral heights and the kyphosis angle were measured preoperative，post operative and at follow-up.They were randomly assigned into two groups according to the bone-cements they used.Postoperative vertebral height restoration，kyphosis correction were compared.Results The average cement volume injected was (4.2±1.6)mL，the average anterior height was (17.8±5.7)mm，cobb angle was (20.3±6.7)° before operation，and the average anterior height was (22.2±4.2)mm，cobb angle was (13.8±4.8)°after operation.The average anterior height was (22.0±4.5)mm，cobb angle was (13.1±5.2)° at follow-up，and anterior compression improvement was (15.1±9.6)%，cobb angle correction degree was (-6.7±5.5)° in the medium-viscosity cement group.The average cement volume injected was (4.8±1.5)mL，the average anterior height was (17.1±5.5)mm，cobb angle was (21.8±6.5)° before operation，and the average anterior height was (23.6±4.7)mm，cobb angle was (12.8±5.4)° after operation and the average anterior height was (23.3±4.8)mm，cobb angle was (12.8±5.4)° at follow-up，and anterior compression improvement was (20.7±12.1)%，cobb angle correction degree was (-9.4±7.5)° in the high-viscosity cement group.There were no significant differences between these 2 groups in bone cement volume injected(P>0.05).The average anterior height，cobb angle at postoperation were significantly improved after operation in both groups (P<0.05).The anterior compression improvement and cobb angle correction degree of high-viscosity cement group were significantly better than the medium-viscosity cement group (P<0.05).Conclusion Both medium-viscosity cement and high-viscosity cement PVP can restore vertebra height and improve kyphosis for the treatment of osteopo rotic vertebral compression fractures，whereas high-viscosity cement PVP is more effective in vertebral height restoration.

osteoporosis；vertebral compression fracture；vertebroplasty； bone-cement

1008-5572(2016)11-0965-05

國家臨床科研專項課題資助(W2013ZT046)

R683.2

B

2016-05-09

汪明星(1967- )，男，主任醫(yī)師，山東省單縣中心醫(yī)院骨外科，274300。