王明偉，朱紅蓮，石碩艷，唐南麗，王海艷，盧東豐

(秦皇島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北秦皇島 066004)

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甲狀腺微小癌的磁共振成像特征及其診斷價(jià)值

王明偉，朱紅蓮，石碩艷，唐南麗，王海艷，盧東豐

(秦皇島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北秦皇島 066004)

目的 分析甲狀腺微小癌(TMC)的磁共振成像(MRI)特征，探討其對(duì)TMC的診斷的價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的48個(gè)TMC結(jié)節(jié)(惡性組)的MRI影像表現(xiàn)，并與52個(gè)直徑≤10 mm的甲狀腺良性結(jié)節(jié)(良性組)的MRI影像特征比較。結(jié)果 與良性組比較， 惡性組結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整，邊界不清晰，無包膜或包膜不完整，淋巴結(jié)腫大(P均<0.05)；而結(jié)節(jié)MRI信號(hào)、均質(zhì)性、囊變方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)整是TMC的MRI主要征象；結(jié)節(jié)周圍不完整，包膜樣低信號(hào)影是MRI 診斷TMC的特征性表現(xiàn)；頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是診斷TMC的肯定征象。MRI對(duì)TMC的診斷具有重要價(jià)值。

甲狀腺微小癌；磁共振成像；病理學(xué)

甲狀腺微小癌(TMC)是指甲狀腺癌病灶的直徑≤10 mm，又稱隱匿性甲狀腺癌。由于TMC病灶較小，臨床癥狀、體征不明顯，故早期診斷比較困難。隨著醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(MRI)檢查成為診斷TMC的重要方法?，F(xiàn)對(duì)我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的48個(gè)TMC結(jié)節(jié)及52個(gè)直徑≤10mm的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的MRI特征進(jìn)行回顧性分析，探討MRI對(duì) TMC的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2010年3月～2015年12月于我院經(jīng)手術(shù)病理診斷的TMC患者57例，將其中資料完整的48例患者共48個(gè)TMC病灶作為研究對(duì)象(惡性組)，48例TMC患者中男8例、女40例，年齡(44.8±16.7)歲。病理類型：乳頭狀癌44個(gè)，髓樣癌3個(gè)，濾泡癌1個(gè)；13例合并其他疾病，其中8例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例合并濾泡型腺瘤，2例合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。選擇同期在我院經(jīng)手術(shù)病理診斷的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者45例共52個(gè)結(jié)節(jié)(最大徑≤10 mm)作為對(duì)照(良性組)，45例患者中男7例、女38例，年齡(46.8±15.4)歲。52個(gè)結(jié)節(jié)中38個(gè)發(fā)生在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，14個(gè)為甲狀腺腺瘤。1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的MRI影像特征 MRI設(shè)備采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)1.5T Signa磁共振掃描儀，采用頭頸聯(lián)合表面線圈對(duì)頸部作SE T1WI和T2WI掃描。橫軸位SE T1W1(TR 600 ms/TE 15 ms)，F(xiàn)SE T2WI(TR 440 ms/TE 100 ms)。增強(qiáng)掃描使用釓雙胺(歐乃影)對(duì)比劑，劑量0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射，注射速度2 mL/s。觀察兩組甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、是否囊變、均質(zhì)性、包膜、淋巴結(jié)腫大及MRI信號(hào)特征，分析診斷結(jié)果。兩組甲狀腺結(jié)節(jié)的MRI影像學(xué)特征見表1。

表1 良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的MRI影像學(xué)特征比較

2 討論

目前，關(guān)于TMC的病理機(jī)制尚不完全清楚，甲狀腺癌發(fā)生、病情進(jìn)展受機(jī)體缺碘、基因缺陷、遺傳以及輻射等影響，甲狀腺病變亦可能與甲狀腺癌存在一定關(guān)聯(lián)。甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要，但TMC原發(fā)結(jié)節(jié)較小，醫(yī)生觸診不易發(fā)現(xiàn)，臨床上早期發(fā)現(xiàn)比較困難[1～3]。MRI檢查對(duì)軟組織具有較高分辨能力，能夠客觀準(zhǔn)確地顯示TMC結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、包膜和信號(hào)改變，并對(duì)TMC侵犯的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[4, 5]。本研究表明，惡性組和良性組結(jié)節(jié)的MRI信號(hào)、均質(zhì)性、囊變方面沒有明顯差異，而結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界以及是否有包膜及伴有淋巴結(jié)腫大方面具有顯著性差異。

本研究惡性組TMC結(jié)節(jié)在T1WI上呈低或等信號(hào)，T2WI上為等或高信號(hào)；良性組中除4個(gè)甲狀腺腫結(jié)節(jié)在T1WI呈高信號(hào)(高信號(hào)主要為囊性結(jié)節(jié)內(nèi)褐色膠凍狀物質(zhì)，由膠質(zhì)和出血混雜形成)、T2WI呈低信號(hào)，其余結(jié)節(jié)在T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)。由此可見，單純依靠MRI信號(hào)特點(diǎn)對(duì)TMC的診斷價(jià)值不大。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤組織的非均質(zhì)性改變有助于惡性腫瘤的診斷[6]。本研究惡性組和良性組結(jié)節(jié)中表現(xiàn)為MRI信號(hào)不均勻者均與瘤組織的囊變、壞死、出血、鈣化等有關(guān)，這表明甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均易發(fā)生囊變、壞死、出血及鈣化，因此，結(jié)節(jié)信號(hào)不均勻是TMC的一個(gè)征象，單一的不均勻性信號(hào)不能作為TMC鑒別診斷依據(jù)，需要結(jié)合其他征象綜合考慮。

具有較多囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)通常為良性，為囊性變或出血所致，惡性結(jié)節(jié)有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)囊性成分[7]。本研究惡性組中僅2例(4.1%)、良性組中僅4例(7.6%)結(jié)節(jié)內(nèi)含部分囊性成分。有研究報(bào)道，13%的甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)含囊性成分，41.2%的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)含囊性成分[8]，明顯高于本組?？赡芘c本研究篩選病例中結(jié)節(jié)體積較小(≤10 mm)，不易發(fā)生囊性變、出血、壞死等改變有關(guān)。因此認(rèn)為，有無囊性變不能作為TMC的診斷依據(jù)。

本研究惡性組中結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)分葉狀或不規(guī)則形外觀(72.9%)，邊界多模糊不清(68.7%)，這一征象與癌灶緩慢生長(zhǎng)向周圍侵襲有關(guān)，反映了甲狀腺癌的惰性病程特點(diǎn)。而良性組結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為圓形、類圓形或橢圓形的較規(guī)則的外觀(84.6%)，邊界清楚(76.9%)，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)整是診斷TMC的主要征象。

MRI包膜樣(包膜/假包膜)信號(hào)位于甲狀腺腫瘤與正常組織之間，病理上為真正的腺瘤包膜和增生結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)周圍形成的類包膜樣纖維組織；于T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)影。Noma等[9]對(duì)24例甲狀腺癌的MRI資料與術(shù)后病理作對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)腫塊周圍的假包膜可分為4種類型：A型假包膜完整、均勻；B型假包膜部分出現(xiàn)；C型假包膜部分存在、厚薄不均；D型腫瘤突破假包膜。其中A型僅見于甲狀腺腺瘤，D型僅見于甲狀腺癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫B型及C型均可出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤突破假包膜、浸潤(rùn)至假包膜之外僅出現(xiàn)在惡性組中，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊不完整包膜樣低信號(hào)，局部邊緣模糊不清，以T2WI觀察為佳；增強(qiáng)掃描可見包膜被突破，腫瘤浸潤(rùn)至包膜外，瘤周呈“殘圈征”表現(xiàn)。良性組結(jié)節(jié)周圍的假包膜均完整連續(xù)，未見中斷缺損征象。說明結(jié)節(jié)周圍不完整包膜樣低信號(hào)影是MRI診斷TMC的特征性表現(xiàn)。

甲狀腺具有豐富的淋巴結(jié)網(wǎng)，甲狀腺癌發(fā)生時(shí)容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(50%～75%)[10]。本研究中惡性組TMC結(jié)節(jié)26例(54.1%)頸部可見轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)，良性組中4例(6.7%)頸部可見輕度增大的淋巴結(jié)，惡性組淋巴結(jié)增大的比例明顯高于良性組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。TMC發(fā)病隱匿，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大可以是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，MRI軟組織分辨率高，可多方位成像，掃描范圍廣，血管在MRI上為流空低信號(hào)，可區(qū)別腫大的淋巴結(jié)，對(duì)鑒別腫大的淋巴結(jié)有較高的靈敏性。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)整是TMC的MRI主要征象；結(jié)節(jié)周圍不完整包膜樣低信號(hào)影是MRI 診斷TMC的特征性表現(xiàn)；頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是TMC診斷的肯定征象。因此，MRI診斷對(duì)TMC具有重要價(jià)值。

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