丁萌，張青云，景陽，陳向華，耿學麗，張秀琴，楊植

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

?

急性肺栓塞患者血清Hcy、hs-CRP和DD聯(lián)合檢測的臨床意義

丁萌，張青云，景陽，陳向華，耿學麗，張秀琴，楊植

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的 探討急性肺栓塞患者血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和D-二聚體(DD)聯(lián)合檢測的臨床意義。方法 選取急性肺栓塞患者50例(觀察組)，體檢健康者48例(對照組)。觀察組于入院當天、對照組于體檢時取靜脈血檢測血清Hcy、hs-CRP、DD水平，統(tǒng)計三者陽性率，分析血清Hcy、hs-CRP、DD水平與肺栓塞嚴重程度的關系。結果 觀察組血清Hcy、hs-CRP、DD水平及陽性率均高于對照組(P均<0.01)。隨肺栓塞嚴重程度增加，患者血清Hcy、hs-CRP和DD水平均逐漸升高(P均<0.05)。觀察組血清Hcy、hs-CRP、DD水平均與肺栓塞嚴重程度呈正相關(r分別為0.73、0.69、0.76，P均<0.05)。聯(lián)合檢測血清Hcy、hs-CRP、DD水平診斷急性肺栓塞的AUC為0.885、敏感性為0.894、特異性為0.794，均高于三項單獨檢測。結論 急性肺栓塞患者血清Hcy、hs-CRP和DD水平均升高，且均與肺栓塞嚴重程度呈正相關，三者聯(lián)合檢測可提高急性肺栓塞早期診斷價值。

急性肺栓塞；同型半胱氨酸；超敏C反應蛋白；D-二聚體

急性肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起急性呼吸循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，是臨床常見急重癥之一，具有較高的致殘率和病死率[2]。由于急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，漏診率高達67%～79%[3]。因此，急性肺栓塞的早期診斷對于提高搶救成功率，挽救患者生命具有重要臨床意義。本研究探討血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和D-二聚體(DD)聯(lián)合檢測在急性肺栓塞診斷及病情判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月～2015年7月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科收治的急性肺栓塞患者50例(觀察組)，男28例、女22例，年齡23～66歲，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難38例、胸痛16例、咳血4例、暈厥3例、肢體腫痛39例，病程2～12天。患者入院后均經(jīng)多層螺旋CT肺動脈造影(CTPA)明確診斷肺栓塞，均符合歐洲心臟病學會發(fā)布的急性肺栓塞診療指南診斷標準[4]。參照肺部CT計算的阻塞面積百分比對肺栓塞嚴重程度進行分級(<25%為1級，25%～49%為2級，50%～74%為3級，75%～99%為4級，100%為5級)[5]：1級11例，2級16例，3級20例，4級3例。排除標準：進行抗凝或溶栓治療，口服抗血小板聚集藥物；肺結核、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病，心腦血管疾病，糖尿病，肝、腎功能異常，其他部位栓塞。另外選取體檢健康者48例為對照組，男25例、女23例，年齡24～69歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 血清Hcy、hs-CRP和DD檢測 觀察組于入院當天、對照組于體檢時取靜脈血，離心取血清，采用循環(huán)酶法檢測Hcy(正常參考值≤15 μmol/L)；采用速率散射比濁法(西門子BNⅡ特種蛋白分析儀)檢測hs-CRP(正常參考值≤3.0 mg/L)；采用免疫比濁法(Sysmex CA-8000全自動凝血分析儀)檢測DD(正常參考值≤1.0 μg/mL)。血清Hcy、hs-CRP和DD水平高于正常值上限記為陽性。分析血清Hcy、hs-CRP、DD水平與急性肺栓塞嚴重程度的關系。

1.3 血清Hcy、hs-CRP和DD在急性肺栓塞診斷及病情判斷中的價值 繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析血清Hcy、hs-CRP、DD單獨及三者聯(lián)合檢測診斷急性肺栓塞的價值。分析血清Hcy、hs-CRP、DD水平與急性肺栓塞嚴重程度的關系。

2 結果

2.1 兩組血清Hcy、hs-CRP和DD水平及陽性率比較 觀察組血清Hcy、hs-CRP、DD水平均高于對照組(P均<0.01)，見表1。觀察組血清Hcy、hs-CRP、DD陽性率均高于對照組(P均<0.01)，見表2。

2.2 Hcy、hs-CRP、DD在急性肺栓塞診斷及病情判斷中的價值 血清Hcy、hs-CRP、DD聯(lián)合檢測診斷急性肺栓塞的AUC為0.885、敏感性為0.894、特異性為0.794，均高于三項單獨檢測，見表3。觀察組血清Hcy、hs-CRP和DD水平隨病情嚴重程度增加而逐漸升高(P均<0.05)。見表4。血清Hcy、hs-CRP、DD水平均與病情嚴重程度呈正相關(r分別為0.73、0.69、0.76，P均<0.05)。

表1 兩組血清Hcy、hs-CRP和DD水平比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

表2 兩組血清Hcy、hs-CRP、DD陽性率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.01。

表3 血清Hcy、hs-CRP、DD單獨及聯(lián)合檢測對急性肺栓塞的診斷價值

表4 觀察組不同病情者血清Hcy、hs-CRP和DD水平比較

3 討論

急性肺栓塞典型的臨床表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難、咳血，但大部分患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有時僅存在呼吸困難[6]，與其他心血管疾病難以區(qū)別；重癥肺栓塞患者通常以休克和右心衰竭為突出表現(xiàn)，甚至猝死或在發(fā)病數(shù)小時內死亡。及時正確診斷、病情評估和有效治療是改善急性肺栓塞患者預后的關鍵[7]，但目前臨床缺乏急性肺栓塞準確、迅速、簡便的診斷方法。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。有研究顯示，Hcy水平升高是靜脈血栓形成及急性肺栓塞發(fā)病的危險因素[8]，但其作用機制尚不完全清楚，通常認為血中過高的Hcy可破環(huán)血管內皮細胞，促使血栓素A2生成增加，激發(fā)外源性凝血途徑，激活血小板，抑制蛋白C等凝血物質，使血液處于高凝狀態(tài)，促進急性肺栓塞的發(fā)生[9,10]。CRP是許多疾病的非特異性早期診斷及鑒別診斷指標，又是療效及預后的評估指標；hs-CRP較CRP的敏感性和準確性更高，可更敏感地反映低水平炎癥狀態(tài)[11]。hs-CRP主要由肝臟合成，當其血清水平升高時可通過刺激、誘導機體單核細胞分泌組織因子(TF)，啟動機體凝血瀑布反應；同時通過激活補體，啟動外源性凝血途徑，加速血栓的形成[12]。Nordenholz等[13]研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP聯(lián)合其他生化指標可以作為篩選急性肺栓塞的方法，血漿hs-CRP水平越高，血管內皮損傷越大，病情越嚴重，發(fā)生血栓概率較高。DD是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物之一，健康人體內含量低，血漿中DD水平升高提示繼發(fā)性纖溶活性增強和體內高凝狀態(tài)，是判斷血栓形成的重要指標，且可用于鑒別深靜脈血栓和肺栓塞[14～16]。陸勝等[17]研究指出，血清Hcy與血漿DD水平升高關系密切，在一定范圍內DD隨Hcy升高而升高；聯(lián)合檢測DD和Hcy水平可提高急性肺栓塞的陽性檢出率。

本研究結果顯示，急性肺栓塞患者血清Hcy、hs-CRP、DD水平及陽性率較健康對照者明顯升高，且三者水平均與肺栓塞嚴重程度呈正相關，提示Hcy、hs-CRP、DD可作為急性肺栓塞診斷及病情評估的指標。本研究中ROC曲線分析結果顯示，聯(lián)合檢測血清Hcy、hs-CRP、DD水平對診斷急性肺栓塞的AUC、敏感性、特異性均高于三項單獨檢測，提示聯(lián)合檢測三項指標可提高急性肺栓塞的診斷價值，但三者之間的聯(lián)系及作用機制有待進一步探討。

[1] Vyas PA, Donato AA. Thrombolysis in acute pulmonary thromboembolism[J]. South Med J, 2012,105(10):560-570.

[2] Kabrhel C, Mark Courtney D, Camargo CA Jr, et al. Factors associated with positive D-dimer results in patients evaluated for pulmonary embolism[J]. Acad Emerg Med, 2010,17(6):589-597．

[3] 何建國,程顯聲.肺栓塞診斷與治療進展[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(9):563-565.

[4] Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2014,35(43): 3033-3069.

[5] 謝艷梅,胡慶剛,段建明.多層螺旋CT肺血管成像在急性肺栓塞病人的應用體會[J].臨床肺科雜志,2011,16(11):1761 -1763.

[6] Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry)[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,57(6):700-706.

[7] 黃嵐,武曉靜.急性肺栓塞診治的規(guī)范化[J].中華心血管病雜志,2011,39(10):883-885.

[8] 凱麗比努爾·阿布都熱合曼,艾力曼·馬合木提,夏玉寧,等.維吾爾族亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性及血漿同型半胱氨酸水平與靜脈血栓栓塞癥的相關性[J].中華心血管病雜志,2012,40(12):1030-1036.

[9] 李建,戚好文,李圣青.內皮素-1、脂蛋白a 及同型半胱氨酸對肺栓塞早期診斷的應用價值[J].第四軍醫(yī)大學學報,2005,26(24):2241-2243.

[10] 郭晉平,耿濤,苑偉,等.心肌鈣蛋白Ⅰ在急性肺栓塞癥的臨床應用及與炎癥因子相關性研究[J].中國醫(yī)刊,2011,46(11):52-53.

[11] 王瑞勝,王景璋,王紅宇.CRP與IL-6在急性下肢深靜脈血栓形成中的意義[J].河南外科學雜志,2011,17(3):36-38.

[12] 呂明睿,王佳瑞,張靜.hs-CRP和BNP在心力衰竭患者治療前后的變化及其對診斷和預后的評價的意義[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(10):153-154.

[13] Nordenholz KE, Mitchell AM, Kline JA. Direct comparison of the diagnostic accuracy of fifty protein biological markers of pulmonary embolism for use in the emergency department[J]. Acad Emerg Med, 2008,15(9):795-799．

[14] Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, et al. Usefulness of repeated D-dimer testing after stopping anticoagulation for a first episode of unprovoked venous thromboembolism: the PROLONG Ⅱ prospective study[J]. Blood, 2010,115(3):481-488.

[15] 熊國均,齊向前.臨床評分、D-二聚體檢測對急性肺栓塞的診斷價值[J].山東醫(yī)藥,2011,51(21):47-48.

[16] 張孔志,顧猛,倪文偉.血小板和 D-二聚體聯(lián)檢在 DIC診斷中的應用[J].中華全科醫(yī)學,2009,7(7):770-771.

[17] 陸勝,季雄娟.腦梗死患者血清同型半胱氨酸與血漿D-二聚體水平的相關性分析[J].國際檢驗學雜志,2010,31(7):641-643.

Clinical significance of combined detection of plasma Hcy, hs-CRP and DD in diagnosis of acute pulmonary embolism

DINGMeng,ZHANGQingyun,JINGYang,CHENXianghua,GENGXueli,ZHANGXiuqin,YANGZhi

(TheAffiliatedHospitalofChendeMedicalCollege,Chengde067000,China)

Objective To investigate the clinical significance of combined detection of homocysteine (Hcy), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and D-dimer (DD) in patients with acute pulmonary embolism (APE). Methods Fifty patients with acute pulmonary embolism (observation group) and 48 healthy individuals (control group) were included in this study. The plasma levels of Hcy, hs-CRP and DD in the venous blood which was obtained from the observation group on admission and from the control group on examination were detected and the positive rates were calculated to analyze the relationships between Hcy, hs-CRP and DD and the severity of APE. Results The serum levels and the positive rates of Hcy, hs-CRP and DD were statistically higher in the observation group than those of the control group (allP<0.01). With the increase of APE severity, the serum levels of Hcy, hs-CRP and DD increased as well (allP<0.05). In the observation group, the serum levels of Hcy, hs-CRP and DD were positively correlated with the severity of APE (r=0.73, 0.69 and 0.76, allP<0.05). AUC of combined detection of Hcy, hs-CRP and DD in diagnosis of APE was 0.885, the sensibility was 0.894 and the specificity was 0.794, which was all higher than that of detection alone.Conclusions The serum levels of Hcy, hs-CRP and DD increase in APE patients and are positively correlated with the severity of APE. The combined detection of them may improve the early diagnostic value of APE.

acute pulmonary embolism; homocysteine; high-sensitivity C-reactive protein; D-dimer

承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(201601A37)。

張青云(E-mail： ziyi1122@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.014

R655.3

B

1002-266X(2016)36-0046-03

2016-04-12)