陳勇妮 王丹菊 潘紅霞

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢加急性肝衰竭不同轉(zhuǎn)歸患者體溫變化特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策

陳勇妮 王丹菊 潘紅霞

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的：明確慢加急性肝衰竭不同轉(zhuǎn)歸患者體溫變化特點(diǎn)，并制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法：收集11例慢加急性肝衰竭患者，死亡患者5例，出院患者6例，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同轉(zhuǎn)歸患者體溫隨住院時(shí)間的特點(diǎn)。結(jié)果：在住院第8天左右，死亡組患者體溫升高，與出院患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.451，P＜0.05）。護(hù)理對(duì)策：要進(jìn)一步提高護(hù)理級(jí)別，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，將陪護(hù)人員作為預(yù)防感染宣教對(duì)象。

慢加急性肝衰竭；體溫變化特點(diǎn)；護(hù)理對(duì)策

慢加急性肝衰竭最是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期（2～4周）內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟損害，臨床上以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組癥候群[1]。在我國(guó) HBV相關(guān)性慢加急性肝衰竭最為常見(jiàn)[2]，本病已是肝硬化患者重要的臨床致死轉(zhuǎn)歸[3]，其有別于無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)的急性肝衰竭，又與慢性肝衰竭的預(yù)后不良存在差異[4]，因此在臨床上有不同于二者的治療策略，在護(hù)理方面也有針對(duì)本病的關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)。

體溫是反映人體生理狀態(tài)的指標(biāo)之一，體溫過(guò)高即發(fā)熱是常見(jiàn)體溫異常表現(xiàn)形式。發(fā)熱是發(fā)熱因素作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生性致熱原產(chǎn)生并入腦體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放繼而引起調(diào)定點(diǎn)的改變，最終引起發(fā)熱。常見(jiàn)的發(fā)熱激活物為細(xì)菌、病毒、真菌等感染引起。目前，就慢加急性肝衰竭患者的體溫變化規(guī)律還未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)告，當(dāng)然對(duì)患者體溫變化的護(hù)理對(duì)策也鮮有描述。本研究收集了11例慢加急性肝衰竭患者，現(xiàn)將其體溫變化規(guī)律和相關(guān)護(hù)理策略報(bào)道如下：

1 臨床資料

11例患者均來(lái)自于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，患者診斷均符合肝衰竭診療指南[1]，其中男性7例，女性4例，年齡范圍在35～54歲之間，平均年齡為43.6±5.47歲。

所有患者均要求絕對(duì)臥床休息，保障每日給足能量、液體和維生素，糾正低蛋白血癥，改善凝血功能，促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，若血清HBV-DNA陽(yáng)性，即予核苷類(lèi)藥物抗病毒治療，有條件的患者每7d行一次血漿置換術(shù)，11例患者中2例出現(xiàn)重度肝性腦病、2例并發(fā)消化道大出血、1例因細(xì)菌合并真菌二次感染救治無(wú)效死亡，最后6例患者肝功能恢復(fù)到代償期，成功離院。

2 體溫資料收集與管理

入院時(shí)詳細(xì)記錄患者一般情況，每天記錄體溫變化情況，連續(xù)記錄21天，每天時(shí)間點(diǎn)為6、8、12、14、16、18時(shí)，評(píng)價(jià)指標(biāo)以每日最高體溫為代表，采用雙份數(shù)據(jù)錄入形式以確保錄入質(zhì)量。

3 病例分組與統(tǒng)計(jì)運(yùn)算

將死亡患者設(shè)為一組，剩余患者作為另一組，所有數(shù)據(jù)處理運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同轉(zhuǎn)歸患者體溫隨住院時(shí)間的特點(diǎn)，進(jìn)一步比較不同轉(zhuǎn)歸患者的體溫在住院時(shí)間方面的差異，若 Mauchly球形檢驗(yàn)P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正，以P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 不同轉(zhuǎn)歸患者體溫隨住院時(shí)間變化特點(diǎn)

11例患者體溫變化情況如圖 1，入院時(shí)全部患者均有一定程度的發(fā)熱，在入院期間逐步趨于正常，但在住院第 8天左右，死亡組患者體溫升高，且持續(xù)保持異常，從體溫波動(dòng)曲線(xiàn)看，兩者之間有明顯差異。

圖1 11例患者體溫變化情況

4.2 不同轉(zhuǎn)歸患者體溫在住院第8天至14天變化情況

對(duì)兩組患者第8天至14天的體溫情況進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，見(jiàn)表1，分析結(jié)果顯示死亡組患者體溫與出院組患者體溫不同存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=17.451，P＜0.05），根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)分析死亡組患者體溫在此期間明顯高于出院患者。持續(xù)體溫增高是慢加急性肝衰竭患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素之一。

表1 不同轉(zhuǎn)歸患者體溫在住院第8天至14天變化情況

5 討論

慢加急性肝衰竭發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜[5]，業(yè)已證實(shí)由某些因素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)誘發(fā)的過(guò)度炎癥將加重肝衰竭病情進(jìn)展，慢加急性肝衰竭患者病死率將明顯提高[6]，本研究也發(fā)現(xiàn)所有死亡病例無(wú)一例外的出現(xiàn)發(fā)熱，且同一時(shí)期與出院患者比較差異存在統(tǒng)計(jì)意義，可見(jiàn)持續(xù)體溫異常是慢加急性肝衰竭患者不良轉(zhuǎn)歸的重要危險(xiǎn)因素。感染性發(fā)熱是慢加急性肝衰竭的主要類(lèi)型，體溫是反映機(jī)體炎癥程度的重要參照，由此在本病的護(hù)理中針對(duì)患者的體溫變化及防護(hù)感染方面應(yīng)給予特別的重視，在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)應(yīng)在如下幾個(gè)方面給予嚴(yán)格執(zhí)行。

5.1 加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，提高護(hù)理級(jí)別

所有慢加急性肝衰竭患者一旦診斷成立，若有條件可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行 24h連續(xù)護(hù)理監(jiān)控。若在普通病房，護(hù)理級(jí)別應(yīng)提升為一級(jí)護(hù)理，當(dāng)值護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)注意此類(lèi)患者，要求每15～30分鐘要求巡回觀察一次病人情況，觀察病人神志、呼吸、脈搏、血壓、血樣飽和度等指標(biāo)變化情況，記錄全天24h體溫變化情況。若出現(xiàn)異常情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋，早明確，早干預(yù)，早截?cái)唷Ｗo(hù)理團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)每個(gè)患者的具體病情制訂出護(hù)理計(jì)劃，

5.2 控制病房環(huán)境，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

所有慢加急性肝衰竭患者均應(yīng)轉(zhuǎn)入單獨(dú)病房，防止病人間交叉感染，病房定時(shí)通風(fēng)，溫度控制在23℃左右為宜。每日晨間護(hù)理后，可使用含氯消毒液拖地，并擦拭病房門(mén)把手、床頭柜、、椅床等室內(nèi)物品。要求病房空氣清新，環(huán)境整潔，病房?jī)?nèi)不容許放置鮮花等植物，衛(wèi)生間的衛(wèi)生需要特別注意，垃圾需及時(shí)清理。每日進(jìn)行清潔衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，每隔 3天紫外線(xiàn)消毒空氣，每次1h。

重視基礎(chǔ)護(hù)理，手是傳播醫(yī)院感染的重要途徑[7]，在進(jìn)行一般操作時(shí)手上遭受細(xì)菌污染數(shù)量一般為 103-105CFU/cm2，若進(jìn)行相關(guān)侵入性操作則手污染的細(xì)菌數(shù)量更多，應(yīng)嚴(yán)格按照 6 步法進(jìn)洗手以確保洗手的效果，同時(shí)在各項(xiàng)護(hù)理操作前嚴(yán)格執(zhí)行手消毒。凡進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員須戴口罩和手套，進(jìn)入病房的人數(shù)要收到嚴(yán)格限制，預(yù)防可能出現(xiàn)的交叉感染。

5.3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防潛在的高危感染灶

醫(yī)護(hù)操作器械要嚴(yán)格執(zhí)行消毒工作，確保滅菌物品可有效使用。對(duì)可能使用到的霧化器與呼吸機(jī)等重點(diǎn)侵入性操作設(shè)備，需要按照規(guī)定進(jìn)行滅菌和消毒。呼吸面罩和霧化吸入器管道及應(yīng)做到“一人、一用、一消毒”，推薦使用一次性用品，防止因?yàn)椴僮髟O(shè)備消毒不力而導(dǎo)致感染發(fā)生。另外供氧系統(tǒng)末端的流量表與濕化瓶銜接處、濕化瓶銜接處與吸氧管銜接處均是細(xì)菌易滋生處，有必要進(jìn)行每日消毒并更換濕化瓶及無(wú)菌蒸餾水。

醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相關(guān)醫(yī)護(hù)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，包括標(biāo)準(zhǔn)洗手、佩戴口罩和手套等，特別在一些侵入性操作方面更是如此，比如腹水引流、留置尿管、股靜脈置管等。預(yù)防慢加急性肝衰竭患者潛在的高危感染灶是本病護(hù)理的一大核心，腹部感染、膽道感染、肺病感染、置管相關(guān)性感染在慢加急性肝衰竭患者當(dāng)中較為常見(jiàn)，因此護(hù)理時(shí)應(yīng)格外留意，注意腹部癥狀，保持大便通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防肺部感染，如有置管應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)部位的消毒與防護(hù)，預(yù)防置管相關(guān)性感染。

5.4 將陪護(hù)人員作為預(yù)防感染宣教的重要對(duì)象

在重癥ICU病房，家屬的陪護(hù)受到嚴(yán)格控制，陪護(hù)人員和探視人員是外源性細(xì)菌污染的重要途徑[8]。在肝病普通病房，因條件限制尚不能進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理，留陪護(hù)人員是必要的，但對(duì)于探視人員要進(jìn)行嚴(yán)格限制，并規(guī)定探視時(shí)限，對(duì)于陪護(hù)人員要重點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防感染宣教工作，包括規(guī)范洗手、正確喂食、減少出入病房等。目前在普通病房對(duì)于陪護(hù)人員預(yù)防感染的宣教工作并未引起足夠的重視，并不屬于專(zhuān)業(yè)護(hù)理的范疇，可以說(shuō)是護(hù)理的細(xì)微之處，但細(xì)微之處對(duì)于規(guī)范化護(hù)理來(lái)說(shuō)也應(yīng)涉及，因?yàn)楹茈y知曉此護(hù)理的細(xì)微之處對(duì)疾病預(yù)后的影響程度。

綜上，慢加急性肝衰竭病死率較高，11例患者中有5例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，救治無(wú)效死亡，死亡患者在住院期間均出現(xiàn)發(fā)熱，且持續(xù)不能改善，這與出院的患者存在明顯差異，持續(xù)不能改善的發(fā)熱多提示患者預(yù)后不良，在護(hù)理方面如何預(yù)防此類(lèi)患者因感染引起的持續(xù)發(fā)熱也理所當(dāng)然的成為了關(guān)鍵，必須在每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，但目前還沒(méi)有針對(duì)本病規(guī)范法的臨床護(hù)理路徑，制定慢加急性肝衰竭臨床護(hù)理路徑將是下一步工作的重點(diǎn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝炎與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(6):643-646.

[2] 曹常安,鄒正升,李保森,等.151例亞急性重型肝炎患者臨床特征與預(yù)后分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(2):96-98.

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[4] Catalina M V, Ibanez L,Banares R.Acute on chronic liver failure:A new concept for a classic complication[J]. Gastroenterol Hepatol,2014,37(4):229,32.

[5] 鄭盛,楊晉輝.慢加急性肝衰竭發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)肝臟病雜志,2012,4(3):61-64.

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[7] 許秋蘭.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)在外科護(hù)士職業(yè)防護(hù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(4):36.

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The temperature change with different prognosis of acute on chronic liver failure and nursing strategies

Objective: to clear the temperature changes in different outcome of the patients withacute on chronic liver failure, and to develop the corresponding nursing countermeasures. Methods: 11 cases of acute on chronic liver failure patients, 5 patients died, 6 patients with, using repeated measures analysis of variance analysis comparison according to the outcome of the patients temperature vary with the duration of hospitalization. Results: at 8th day in hospital, death in the group of patients with body temperature increased and discharged patients statistically significant difference (F=17.451, P＜0.05). Nursing countermeasures: to further improve the level of nursing care, strengthening basic nursing, strict implementation of aseptic operation, will accompany personnel as infection prevention education object.

Acute on chronic liver failure; characteristics of temperature variation; nursing countermeasure

R364;R471

A

1008-1151(2016)07-0089-02

2016-06-11

陳勇妮，女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)士。