周 俊，戴 湘

海南核電有限公司，海南昌江 572733

核電站電氣高壓設(shè)備工作人因失誤分析及預(yù)防

周 俊，戴 湘

海南核電有限公司，海南昌江 572733

核電廠電氣高壓設(shè)備大部分屬于關(guān)鍵設(shè)備，電氣高壓設(shè)備的故障將嚴(yán)重影響核電廠的安全運行，甚至引發(fā)跳機停堆等事故，因此電氣高壓設(shè)備相關(guān)工作對工作人員提出了很高要求，縱觀核電廠事故統(tǒng)計，人因失誤已成為重要誘因之一，結(jié)合電氣高壓設(shè)備相關(guān)工作性質(zhì)，對其進(jìn)行人因失誤分析和預(yù)防顯得十分必要且重要，本文給出與電氣高壓設(shè)備工作相關(guān)的人因失誤產(chǎn)生原因和預(yù)防策略，以減少工作中的人因失誤概率，并為同類型工作提供參考。

人因失誤；電氣高壓；核電廠；分析；預(yù)防

核電廠電氣高壓設(shè)備涉及發(fā)電機、發(fā)電機出口斷路器、變壓器、開關(guān)柜等，大部分屬于關(guān)鍵設(shè)備，這些設(shè)備發(fā)生故障或人員對設(shè)備進(jìn)行了誤操作，就有可能引發(fā)跳機停堆事故，核電廠電氣高壓設(shè)備工作性質(zhì)特殊，對工作人員提出了很高要求。

隨著核電發(fā)展，核電系統(tǒng)也越來越復(fù)雜，操作和管理量級成正比上升，據(jù)統(tǒng)計和分析研究顯示，核電廠各類型事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占有較高比例，世界核電行業(yè)中發(fā)生的幾起嚴(yán)重核電事故，都直接或間接與人因失誤有著密切關(guān)聯(lián)，人因失誤已成為導(dǎo)致事故發(fā)生的重要誘因或主要原因。

為了確保核電廠安全運行，必須重點關(guān)注關(guān)鍵設(shè)備的人因失誤相關(guān)工作，而電氣高壓設(shè)備就在其列，加強電氣高壓設(shè)備工作中人因失誤的研究和分析，顯得十分必要且重要，通過采取相應(yīng)預(yù)防策略，能有效減少相關(guān)工作人因失誤概率，提高核電廠運行可靠性。

1 核電廠電氣高壓設(shè)備工作的人因失誤分析

核電廠電氣高壓設(shè)備工作種類多，風(fēng)險大，是復(fù)雜操作的綜合體，結(jié)合核電廠電氣高壓設(shè)備工作的復(fù)雜性、安全性、時間性等方面，將人因失誤分為個人、技術(shù)、組織、決策4方面因素，其單獨作用或交叉作用于人的行為時，即成為人因失誤的原因。

1.1個人因素

人是工作的主體，也是直接執(zhí)行者，在工作過程中，會由于情緒、情感、個性影響而產(chǎn)生人因失誤，個體的不利因素和人因失誤緊密相關(guān)。個人因素主要包含以下幾方面：

1）心理因素，常見不利心理因素有恐懼、僥幸、逆反、從眾心理等。

2）生理狀態(tài)，常見的不利生理狀態(tài)有疲勞、酗酒、饑餓、疾病等。

3）個人意識，主要表現(xiàn)在安全、責(zé)任心、敬業(yè)等方面。

4）人際關(guān)系，良好的人際關(guān)系也是工作順利開展的一個重要因素，如果工作組成員相互間有矛盾，也會對工作造成不良影響。

1.2技術(shù)因素

1）技能水平。核電廠電氣高壓設(shè)備工作要求人員具備一定的專業(yè)技能水平，甚至有些工作必須由考取相應(yīng)資質(zhì)證書的人員操作，如高壓操作證，技能水平的高低決定了工作完成的進(jìn)度、質(zhì)量、可能性和可靠性。技能水平是人因失誤的影響因素之一。

2）規(guī)程信息。核電廠電氣高壓設(shè)備工作中有大量指導(dǎo)性操作規(guī)程和信息，在國內(nèi)核電廠，規(guī)程多來自于國外或國內(nèi)參考電站，本身存在缺陷、錯誤或不適用情況，一旦未被識別而被執(zhí)行，將引發(fā)錯誤的行為。

3）工器具。電氣高壓設(shè)備工作中經(jīng)常要使用工器具，校驗合格的、可靠的、齊全的工器具能保證工作的順利進(jìn)行。高壓試驗涉及專用工器具較多，若專用工器具不可靠，有可能導(dǎo)致人身傷害，甚至設(shè)備損壞等情況的發(fā)生。

4）工作環(huán)境。工作環(huán)境直接影響工作人員的工作狀況，如果未充分考慮環(huán)境的溫度、濕度、噪音、震動、輻射、照明等對人的影響，將發(fā)生人因失誤。

1.3組織因素

1）資源分配。工作前做好計劃，對即將進(jìn)行的工作充分評估，任務(wù)量、難易度、時間性、專業(yè)性等都做好考慮，有的放矢的去做好資源分配，選取合適的人員在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成工作。資源分配不合理，將約束工作的進(jìn)展和任務(wù)完成的效率，也會影響人員積極性。

2）教育培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容不全、設(shè)備實體訓(xùn)練太少、經(jīng)驗交流少、系統(tǒng)改造后未及時更新培訓(xùn)項目等造成人員技術(shù)或經(jīng)驗不足的一個重要方面，人員在教育培訓(xùn)不充分的情況下，面對任務(wù)往往心理犯怵，碰到緊急事情更會驚慌失措，這些都會造成人因失誤。

3）溝通交流。信息傳遞的可達(dá)性、準(zhǔn)確性、全面性將影響人因失誤的產(chǎn)生。信息閉塞、偏離等將造成工作人員執(zhí)行錯誤的指令或無法進(jìn)行下一步工作，在部門與部門之間出現(xiàn)溝通交流失誤，將造成溝通失效，無法形成有效反饋，工作不能形成閉環(huán)。

1.4決策因素

決策可以是職能部門根據(jù)設(shè)備、技術(shù)、條件、經(jīng)濟(jì)等綜合考慮的策略、方案等，也可以是員工針對外界環(huán)境各項因素，識別判斷后作出的行為反饋，職能部門或員工的決策不當(dāng)將影響整體工作的最終狀態(tài)，誘發(fā)人因事件。

2 預(yù)防策略

分析核電廠電氣高壓設(shè)備工作人因失誤的原因，并針對個人因素、技術(shù)因素、組織因素、決策因素4方面制定相應(yīng)預(yù)防策略，以預(yù)防或減少人因失誤事件。

2.1防人因失誤工具應(yīng)用

防人因失誤工具包括自檢、監(jiān)護(hù)、三向交流、使用/遵守規(guī)程、工前會、不確定時暫停、他檢、工后會、質(zhì)疑的態(tài)度、獨立驗證和觀察指導(dǎo)等，被廣泛應(yīng)用于核電領(lǐng)域，防人因失誤工具在實際應(yīng)用時常常多個工具結(jié)合使用，以達(dá)到盡可能消除多種人因失誤因素的目的。

2.2強化教育培訓(xùn)，提高人員綜合素質(zhì)

良好的教育培訓(xùn)得益于良好的人事政策、培訓(xùn)政策和系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，強化人員教育培訓(xùn)，有助于提高人員綜合素質(zhì)，人員綜合素質(zhì)包含很多方面，即有心理、生理、意識，也有技能、知識、操作等方面，人員能力提升，犯錯概率下降，將有效降低人因失誤事件的發(fā)生。核電廠電氣高壓設(shè)備工作還需對人員制定專業(yè)培訓(xùn)，提高人員專業(yè)水平。

2.3參考現(xiàn)場實際，升版完善規(guī)程

規(guī)程作為指導(dǎo)性文件，在核電廠各項工作中都必不可少，遵守規(guī)章，按步執(zhí)行，已成為防人因失誤工具的一部分，但規(guī)程和自身電廠的實際是否相符，是否適用，是否缺少，是否錯誤還有很多討論點，需經(jīng)過一段時間的工作實踐，結(jié)合實際，修改升版才能成為準(zhǔn)確性、可靠性都有保證的規(guī)程。

2.4優(yōu)化資源分配，保障工作環(huán)境

接到工作任務(wù)后，分析可用資源，優(yōu)化安排人力、物力、時間等，提供合格、齊全的工器具，能有效提高工作效率，減緩人員的焦慮心理，提前考慮工作環(huán)境各項因素，因地制宜的分配資源，能使工作更加得心應(yīng)手。

2.5加強信息溝通，提高決策水平

信息溝通是預(yù)防人因失誤的重要手段，部門與部門、部門與個人、個人與個人之間，都需要信息溝通，可通過完善溝通機制、拓寬溝通渠道等方式加強信息交流，保障信息的完整性和可靠性，決策很大程度上依賴于對信息的把握，信息越完整越有助于做出更有利的決策，加強信息溝通，提高決策水平，降低人因失誤事件的發(fā)生。

3 結(jié)論

核電廠電氣高壓設(shè)備大部分作為關(guān)鍵設(shè)備，保障其安全穩(wěn)定運行意義重大，其相關(guān)工作的人因失誤分析十分必要且重要，通過分析，給出個人、技術(shù)、組織、決策4方面因素，針對各個因素制定了相應(yīng)預(yù)防策略，參考實施能有效減少人因失誤在核電廠電氣高壓設(shè)備工作中的發(fā)生。

[1]張力，胡朝.核電廠維修中的人因失誤分析及預(yù)防對策[J].核動力工程，2008，29（5）：64-68.

[2]趙明.組織因素對核電廠人因可靠性的影響研究[D].衡陽：南華大學(xué)，2014.

TM6

A

1674-6708（2016）171-0220-02

周俊，海南核電有限公司。戴湘，海南核電有限公司。