姚瑞+杜優(yōu)優(yōu)+孫同文+關(guān)方霞

【摘要】心源性休克是指心臟泵血功能衰竭導(dǎo)致心輸出量顯著降低所引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見的急危重癥，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即給予血流動(dòng)力學(xué)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)，在積極處理病因和誘因的同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）等措施穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。

【關(guān)鍵詞】心源性休克；血管活性藥物；非藥物治療

【中圖分類號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.19.00.03

心源性休克（cardiogenic shock，CS）指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。常見的病因有心肌梗死，心包填塞，嚴(yán)重心律失常，重癥心肌炎等。CS是臨床常見的急危重癥，死亡率很高，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即給予血流動(dòng)力學(xué)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)，在積極處理病因和誘因的同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）等措施穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。

1 心源性休克的診斷

目前，CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有如下幾點(diǎn)：（1）收縮壓<90 mmHg，持續(xù)時(shí)間>30 min；或者患者需要升壓藥/IABP來維持收縮壓≥90 mmHg；（2）在沒有支持情況下心排指數(shù)（CI）≤1.8 L/（min·m2）或在有支持治療情況下CI≤2.2 L/（min·m2）[1]；（3）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18 mmHg[2]；（4）器官灌注受損體征：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿（<30 ml/h），血清乳酸水平升高。

2 CS的病因

CS常見病因[3-4]有：（1）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）：大部分的CS是由AMI所致，最常見的是大面積AMI或在陳舊性心肌梗死基礎(chǔ)上的再梗。AMI的并發(fā)癥如室間隔穿孔，乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性二尖瓣大量反流也可導(dǎo)致CS的反生。（2）嚴(yán)重心律失常：心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，多有左室心功能不全的基礎(chǔ)；（3）暴發(fā)性心肌炎；（4）急性心包填塞；（5）嚴(yán)重心臟瓣膜??；（6）其他：終末期心肌疾病，某些嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或低下、嗜鉻細(xì)胞瘤），藥物不良反應(yīng)或創(chuàng)傷等。

3 CS的治療

3.1 病因及誘因治療

作為臨床上的急危重癥，CS的死亡率是很高的，薈萃分析發(fā)現(xiàn)此類患者的死亡率可超過70%；同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，若能對(duì)急性期患者進(jìn)行及時(shí)救治，也可改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。CS處理的最初目標(biāo)是識(shí)別和去除所有可逆的原因。AMI是CS最常見的原因，急性冠脈綜合征（ACS）導(dǎo)致的CS占75%，如果沒有冠脈血栓形成就要考慮其他的原因，例如心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、急性心肌炎、急性瓣膜功能障礙等。最初的評(píng)估包括體格檢查和心電圖，如果病因不清楚或者懷疑機(jī)械并發(fā)癥，床旁超聲心動(dòng)圖常常是有用的。合并CS的AMI最佳策略是緊急血運(yùn)重建，這一點(diǎn)得到了SHOCK試驗(yàn)的支持。

3.2 血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用

3.2.1 升壓藥物的應(yīng)用

如果血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)存在循環(huán)血量不足在充分補(bǔ)液后，或在緊急處理病因和其它誘因的同時(shí)，收縮壓仍<85 mmHg，且PCWP>18 mmHg，需應(yīng)用升壓藥。對(duì)于兒茶酚胺類藥物孰優(yōu)孰劣一直存在爭(zhēng)議，主要因?yàn)榇嬖谝韵赂弊饔茫涸黾幼笫液筘?fù)荷，從而降低心輸出量，增加心肌耗氧，加重心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，特別是冠脈循環(huán)受損者，細(xì)胞內(nèi)鈣超載而出現(xiàn)心律失常。ACC/AHA指南推薦多巴胺作為AMI后低血壓患者的首選升壓藥物。多巴胺是腎上腺素合成的前體物，其效應(yīng)具有劑量依賴性。然而，2010年，新英格蘭雜志發(fā)表了De Backer等[5]的研究，顯示與去甲腎上腺素相比，多巴胺增加心律失常的發(fā)生率和28天病死率。2015年法國FICS成人CS治療管理專家建議強(qiáng)烈推薦CS應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓，而對(duì)于CS合并低心排血量時(shí)，強(qiáng)烈推薦使用多巴酚丁胺。同時(shí)指出，腎上腺素可替代多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺治療，但需注意其副作用。

3.2.2 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

應(yīng)用升壓藥物后，收縮壓>85 mmHg，PCWP

>18 mmHg，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類或硝普鈉）降低心臟前后負(fù)荷，此時(shí)選用血管擴(kuò)張劑治療是有益的，但血管擴(kuò)張劑易導(dǎo)致血壓下降，臨床需要密切注意血壓變化。但2015年FICS指南指出：硝基類血管活性藥物在CS中不應(yīng)進(jìn)行使用或開始啟用（強(qiáng)烈推薦）。

3.2.3 正性肌力藥物

正性肌力藥物可以通過改善心肌收縮增加患者的搏出量，也在CS治療中發(fā)揮了重要作用，但有關(guān)研究有限。經(jīng)升壓藥物及血管擴(kuò)張劑治療后，心功能仍改善不佳，外周微循環(huán)仍未明顯改善，可考慮正性肌力藥物。FICS指南建議低心排血量的CS首選多巴酚丁胺，不推薦磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦作為一線用藥。也有薈萃分析[6]顯示，左西孟旦與多巴酚丁胺對(duì)CS患者的院內(nèi)生存率的影響無明顯差異，由于樣本量均較小，需要大規(guī)模試驗(yàn)的證實(shí)。

3.3 非藥物治療

除上述藥物治療外，許多CS患者還需要借助機(jī)械輔助裝置來渡過急性期，或等待外科手術(shù)、心臟移植等治療。目前臨床上應(yīng)用較多的輔助裝置有IABP、體外膜肺氧和（ECMO，extracorporeal membrane oxygenation）、左室輔助裝置Impella。此外，機(jī)械通氣治療和血液凈化治療在CS救治過程中常常使用。

3.3.1 主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）

IABP是有著近50年歷史的一項(xiàng)技術(shù)，也是目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機(jī)械性輔助循環(huán)裝置，可有效改善心肌灌注，同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。由動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，進(jìn)行與心動(dòng)周期相應(yīng)的充盈擴(kuò)張和排空，使血液在主動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生時(shí)相性變化，從而起到機(jī)械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法。IABP可降低主動(dòng)脈阻抗，增加主動(dòng)脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加氧供，達(dá)到改善心功能的目的。目前關(guān)于IABP的研究較多，例如IABP-SHOCK系列研究[7]，均隨機(jī)對(duì)受試者進(jìn)行IABP或?qū)φ罩委煛５芯烤窗l(fā)現(xiàn)IABP改善患者全因死亡及其他指標(biāo)，這使得IABP在指南及臨床治療中的地位有所下降，由2012年的Ⅰ級(jí)推薦降至2014年的Ⅲ級(jí)推薦。一項(xiàng)薈萃分析錄入了3個(gè)與Impella，ECMO相關(guān)的最新研究，均以IABP為對(duì)照。結(jié)果顯示這兩種裝置較IABP能夠提供更高的心輸出量、更低的肺動(dòng)脈楔壓，但30天死亡率無明顯差異；IABP組出血風(fēng)險(xiǎn)降低，缺血及感染指標(biāo)無太大差異。

3.3.2 ECMO

ECMO又稱為體外生命支持系統(tǒng)（extracorporeal life support，ECLS），其基本原理[8]是將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)氣體交換后，再回輸至患者的動(dòng)脈或靜脈，替代或部分替代心、肺功能，可在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)維持患者生命，以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。ECMO作為一種新興的呼吸循環(huán)支持技術(shù)，是搶救常規(guī)治療無效的心肺衰竭患者的有效手段，可謂心肺功能衰竭患者提供有效的短期循環(huán)支持治療，為心臟、肺臟功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。對(duì)于CS患者，使用ECMO存活者的長(zhǎng)期預(yù)后相對(duì)較好。

3.3.3 心室輔助裝置

左心室輔助裝置主要用于在對(duì)于常規(guī)療法無效的患者，相比IABP它能夠提供一個(gè)更好的血流動(dòng)力學(xué)改善。目前常用的心室輔助裝置有TandemHeartTM和Impella系統(tǒng)。TandemHeartTM系統(tǒng)的原理[2]是利用體外低速離心泵功能，通過房間隔穿刺，將左房中動(dòng)脈化的血液通過導(dǎo)管送至股靜脈，再將股靜脈的血液轉(zhuǎn)送至股動(dòng)脈，相當(dāng)于間接地把作興的動(dòng)脈化血液輸送至腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈來重新灌注腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈。Impella技術(shù)是第一個(gè)提供天然的血流從左心室流出經(jīng)過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入主動(dòng)脈根部的臨床可行的心室輔助技術(shù)。它的基本原理[9]是將血液從心室泵出，通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入主動(dòng)脈根部，血液從主動(dòng)脈根部通過降主動(dòng)脈流向全身，同時(shí)通過冠狀動(dòng)脈入口供應(yīng)心肌循環(huán)。因此，Impella的這種流動(dòng)方式復(fù)制了心臟血流動(dòng)力學(xué)的原始動(dòng)能，能提供全身血流動(dòng)力學(xué)支持和心肌保護(hù)。但目前的研究尚不能證明這些系統(tǒng)可以明顯改善患者的預(yù)后，后期仍需要繼續(xù)對(duì)其驚喜隨機(jī)對(duì)照研究來論證這些設(shè)備療效。

2015年FICS指南[2]推薦，繼發(fā)于已被有效控制心梗的CS不推薦常規(guī)使用IABP，若需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好使用ECMO，如果手上團(tuán)隊(duì)對(duì)病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)，可在CS和并心梗的治療中使用Impella輔助，在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO支持。

3.3.4 機(jī)械通氣

CS時(shí)，呼吸機(jī)輔助通過氣道正壓通氣可以改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，從而緩解呼吸衰竭。

3.3.5 血液凈化治療

連續(xù)性血壓凈化（CBP）是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP被認(rèn)為是近幾年來在危重病醫(yī)學(xué)上的一個(gè)重要進(jìn)展，可以迅速恢復(fù)液體平衡，可用于各種液體超載的治療，如急性心力衰竭伴嚴(yán)重水腫、急性肺水腫、肝功能衰竭或腎病綜合征等具有無法控制的水腫等。ACC/AHA以及我國的治療指南均將CBP技術(shù)列為頑固性心衰的治療方法[10]。

4 結(jié) 語

綜上所述，CS仍是一種死亡率很高的急危重癥。如何提高患者生存率、改善其預(yù)后還存在很多挑戰(zhàn)，希望未來研究對(duì)這一課題進(jìn)行更多的探討，并提供更好的治療方案。以后的研究應(yīng)著重與新藥物和新設(shè)備的開發(fā)，同時(shí)多種治療手段聯(lián)用將是未來治療CS的一個(gè)趨勢(shì)。而對(duì)于目前現(xiàn)有的藥物及非藥物治療手段，其療效的研究應(yīng)該進(jìn)入一個(gè)新的高度，需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究來評(píng)估其有效性和安全性。

參考文獻(xiàn)

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