邊 云BIAN Yun楊學(xué)東YANG Xuedong盛 彧SHENG Yu方 旭FANG Xu李 驍LI Xiao王 莉WANG Li陸建平LU Jianping

胰泌素增強(qiáng)MRI對胰腺外分泌功能診斷的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析

邊 云1，2BIAN Yun楊學(xué)東2YANG Xuedong盛 彧1SHENG Yu方 旭1FANG Xu李 驍1LI Xiao王 莉1WANG Li陸建平1LU Jianping

作者單位
1. 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院放射科 上海200434 2. 解放軍第411醫(yī)院放射科 上海200081

目的 系統(tǒng)評價(jià)胰泌素增強(qiáng)MRI胰膽管成像（S-MRCP）診斷胰腺外分泌功能的準(zhǔn)確性。資料與方法 采用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Medline、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫1997年1月—2013年12月國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于S-MRCP評估胰腺外分泌功能的相關(guān)文獻(xiàn)。由2名高年資影像科醫(yī)師按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇文獻(xiàn)并根據(jù)QUADAS評價(jià)條目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。采用Meta-Disc軟件進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖及匯總受試者工作特征曲線。結(jié)果 共檢索到99篇文獻(xiàn)，6篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入的6篇文獻(xiàn)具有同質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05），使用固定效應(yīng)模型計(jì)算出的匯總敏感度、特異度分別為0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～0.94）。匯總受試者工作特征曲線下面積為0.9188。結(jié)論 S-MRCP對胰腺外分泌功能具有較高的診斷效能。

胰腺；胰腺激素類；外分泌功能；胰膽管造影術(shù)，磁共振；Meta分析

胰腺外分泌功能檢查是從生理功能方面研究和診斷疾病的一種方法。目前，胰腺外分泌功能的評價(jià)一直很困難［1-3］，最準(zhǔn)確的方法是十二指腸置管收集胰液的直接胰腺功能試驗(yàn)，但其較難操作及標(biāo)準(zhǔn)化，且為有創(chuàng)檢查，患者耐受性差，目前已基本不被采用。間接外分泌功能試驗(yàn)具有非創(chuàng)傷性、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，但大多數(shù)在胰腺外分泌功能嚴(yán)重不足時(shí)才呈陽性［4］，而胰泌素增強(qiáng)磁共振胰膽管成像（secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography，S-MRCP）是一種可以量化評估胰腺外分泌功能的無創(chuàng)性檢查方法，目前越來越多地運(yùn)用于臨床。本文采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析的方法對S-MRCP診斷胰腺外分泌功能的效能進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評價(jià)。

1　資料與方法

1.1檢索策略 以Cochrane圖書館、Medline、Embase和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）為主，同時(shí)檢索PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫的英文和中文文獻(xiàn)。檢索年限：1997年1月—2013年12月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索語種：中、英文。中文檢索詞：胰泌素；胰膽管造影，磁共振；胰腺外分泌；外分泌，胰腺。英文檢索詞：Secretin；Cholangiopancreatography，magnetic resonance；Pancreas，exocrine；Exocrine pancreatic作為關(guān)鍵詞和主題詞。中文檢索策略：［（胰泌素）和（胰膽管造影，磁共振）和（胰腺，外分泌）］、［（胰泌素）和（胰膽管造影，磁共振）和（外分泌胰腺）］。英文檢索策略：［“Secretin”（Text word）and “cholangiopancreatography，magnetic resonance”（Text word） and “Exocrine pancreatic”（Text word）］、［“Secretin”（Text word）and “cholangiopancreatography，magnetic resonance”（Text word） and“Pancreas，exocrine”（Text word）］。為了盡量避免遺漏文獻(xiàn)，最后對檢索出文獻(xiàn)的原文或綜述等文獻(xiàn)所涉及的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次計(jì)算機(jī)檢索或手工檢索。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)參照循證醫(yī)學(xué)Cochrane協(xié)作網(wǎng)有關(guān)診斷性試驗(yàn)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)制訂：①以內(nèi)鏡插管胰功能試驗(yàn)結(jié)果和臨床普遍認(rèn)可、準(zhǔn)確率高的糞彈力蛋白試驗(yàn)［5］測定結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”；②所有研究對象均采用S-MRCP和診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查評估胰腺外分泌功能；③每名研究對象的S-MRCP和診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查均在1個(gè)月內(nèi)完成；④通過文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)能夠直接或間接計(jì)算出所要研究文獻(xiàn)的真陽性值（TP）、真陰性值（TN）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、敏感度（SE）及特異度（SP）；⑤運(yùn)用盲法進(jìn)行外分泌功能評價(jià)；⑥對于重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)，選取數(shù)據(jù)最完整的近期文獻(xiàn)納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未報(bào)道磁場強(qiáng)度者；②依據(jù)影像質(zhì)量選擇患者（選擇偏倚）；③排除文摘、述評、講座、綜述和動物實(shí)驗(yàn)類型的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價(jià)和資料提取 由2名從事影像診斷10年以上的高年資醫(yī)師對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立檢索和評價(jià)，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評估采用依據(jù)診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評價(jià)工具QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）［6］。對每項(xiàng)研究逐條按照“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評價(jià)。資料提取包括文獻(xiàn)的作者、國家、發(fā)表時(shí)間、回顧性或前瞻性研究、納入研究對象的數(shù)量和平均年齡、各參數(shù)值（TP、TN、FP、FN、SE、SP）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4.1異質(zhì)性檢驗(yàn) 采用Spearman相關(guān)分析檢查有無閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＞0.1，若無，進(jìn)一步檢驗(yàn)是否存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，采用I2評估異質(zhì)性大小，I2＜50%認(rèn)為納入研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≥50%認(rèn)為納入研究具有高度異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源。

1.4.2Meta分析 按照相應(yīng)的效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，最后得出加權(quán)匯總敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及其相應(yīng)的95% CI，并繪制森林圖。繪制匯總受試者工作特征（SROC）曲線，曲線下面積（AUC）范圍為0.5～1.0，AUC越接近1.0說明診斷價(jià)值越大；當(dāng)AUC＜0.5時(shí)，說明診斷性試驗(yàn)無實(shí)際臨床意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文，最終納入6篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)，見圖1。

圖1　納入文獻(xiàn)篩選流程

2.2文獻(xiàn)資料提取 納入文獻(xiàn)各研究特征和提取的相關(guān)信息見表1。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 按照QUADAS質(zhì)量評價(jià)，對6篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，3篇達(dá)到13條標(biāo)準(zhǔn)，3篇達(dá)到12條標(biāo)準(zhǔn)，見圖2。

采用QUADAS質(zhì)量評價(jià)工具［6］，所有納入研究得分均大于10分，其中3篇［8，10-11］達(dá)到13條標(biāo)準(zhǔn)，均不滿足QUADAS條目第13條的要求；3篇［7，9，12］達(dá)到12條標(biāo)準(zhǔn)，主要不滿足QUADAS條目第3［9］、6［7］、9［12］、13［7，9，12］條的要求，見表2。

2.4數(shù)據(jù)分析

2.4.1異質(zhì)性檢驗(yàn) 計(jì)算敏感度的對數(shù)值與（1-特異度）的對數(shù)值的Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.32（P＞0.1），SROC平面散點(diǎn)圖不呈典型的“肩臂形”樣式，表明不存在閾值效應(yīng)。對其他來源的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，6篇文獻(xiàn)I2＜50%且P＞0.1，認(rèn)為納入研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.4.2Meta分析 S-MRCP匯總敏感度及特異度分別為0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～0.94）。匯總陽性似然比及陰性似然比分別為8.60（95% CI5.11～14.47）和0.23（95% CI 0.14～0.37）。匯總診斷比值比為33.14（95% CI 15.05～72.94），見圖3。

2.4.3建立SROC曲線 SROC的AUC為0.9188，Q值為0.85，見圖4。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征和數(shù)據(jù)提取

圖2　QUADAS質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表2　納入研究文獻(xiàn)的QUADAS評價(jià)條目

3　討論

我國胰腺疾病的發(fā)病率較高，大量胰腺疾病在早期、輕度階段由于臨床和常規(guī)影像學(xué)檢查缺乏特異性，穿刺獲取胰腺組織又很難開展，故胰腺外分泌功能檢查意義較大。檢查胰腺外分泌功能的傳統(tǒng)方法主要有直接胰腺外分泌功能試驗(yàn)和間接胰腺外分泌功能試驗(yàn)，其中直接胰腺外分泌功能試驗(yàn)作為檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，患者痛苦大，臨床上基本不用。間接胰腺外分泌功能測定雖然無創(chuàng)、患者痛苦小，但普遍對輕、中度慢性胰腺炎不敏感。因此，尋找一種無創(chuàng)、快速、簡便、準(zhǔn)確的胰腺外分泌功能檢測方法可以非常有效地指導(dǎo)臨床對疾病的診斷和治療。

目前，越來越多的研究將胰泌素與MRCP相結(jié)合來評估胰腺的外分泌功能［13-17］。本研究通過Meta分析檢索目前國內(nèi)外關(guān)于S-MRCP對胰腺外分泌功能評估的相關(guān)文獻(xiàn)，共納入文獻(xiàn)6篇，匯總敏感度及特異度分別為0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～ 0.94），匯總陽性似然比及陰性似然比分別為8.60（95% CI 5.11～14.47）和0.23（95% CI 0.14～0.37），匯總診斷比值比為33.14（95% CI 15.05～72.94）。由于似然比可以同時(shí)反映敏感度和特異度，且不受患病率的影響，故可全面反映診斷試驗(yàn)的價(jià)值［18］。本研究中陽性似然比為8.60，陰性似然比為0.23，表明該方法診斷胰腺外分泌功能具有較強(qiáng)的診斷效能［19］。此外，SROC曲線下面積為0.9188，提示S-MRCP診斷胰腺外分泌功能具有較好的診斷價(jià)值。Lee等［20］和Tirkes等［21］對S-MRCP診斷胰、十二指腸病變進(jìn)行綜述，Czakó等［22］對S-MRCP診斷早期慢性胰腺炎的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，Sanyal等［23］對S-MRCP的檢查技術(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。上述研究結(jié)果均表明S-MRCP對評價(jià)胰腺外分泌功能具有較高的準(zhǔn)確性，是一種無創(chuàng)、便捷的胰腺外分泌功能評價(jià)新方法。然而，上述文獻(xiàn)均未針對S-MRCP評估外分泌功能的準(zhǔn)確性，既無嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，也未提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)并進(jìn)行詳細(xì)分析。

圖3　S-MRCP敏感度（A）、特異度（B）、陽性似然比（C）、陰性似然比（D）及診斷比值比（E）的Meta分析森林圖

圖4　S-MRCP診斷胰腺外分泌功能的SROC曲線（中間一條曲線代表估計(jì)值，上下兩條代表95% CI）

本研究為了減少偏倚，檢索了Cochrane圖書館、Medline、EMbase、CBM、PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、CNKI、萬方、維普等多個(gè)數(shù)據(jù)庫，對檢索出文獻(xiàn)的原文或綜述等文獻(xiàn)所涉及的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行二次計(jì)算機(jī)或手工檢索，以防止文獻(xiàn)檢索不全所帶來的偏倚。在制訂納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由于傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)鏡插管胰功能試驗(yàn)操作非常困難，文獻(xiàn)相對較少，故以eFPT和臨床公認(rèn)較準(zhǔn)確的糞彈力蛋白試驗(yàn)結(jié)果作為評估胰腺外分泌功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。采用QUADAS質(zhì)量評價(jià)工具，得分＞10分的文獻(xiàn)才能被納入，以保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量［24］。

本研究的局限性在于：①本研究設(shè)定的檢索語言為英文和中文，排除了其他語言的文獻(xiàn)，從而導(dǎo)致語言偏倚。②本研究中納入的文獻(xiàn)所使用MR掃描儀的配置不盡相同（儀器品牌、磁場強(qiáng)度、線圈等），均可能會使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。③本研究中納入的文獻(xiàn)缺乏大樣本和前瞻性研究。Ketwaroo等［12］的研究中有116例患者，最后接受“金標(biāo)準(zhǔn)”和S-MRCP檢查者僅90例。Matos等［7］的研究納入23例患者，最后接受“金標(biāo)準(zhǔn)”和S-MRCP檢查者僅17例，可見上述兩個(gè)研究在納入研究對象的樣本量方面差異較大。

本研究通過Meta分析系統(tǒng)、客觀地對多個(gè)結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)和定量分析，減少了醫(yī)療運(yùn)行成本，為臨床決策指明了方向。本研究表明，S-MRCP可以為評估胰腺外分泌功能提供一個(gè)準(zhǔn)確、無創(chuàng)、簡便、可靠的首選診斷方法。

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（本文編輯張春輝）

Secretin-magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the Diagnosis of Exocrine Pancreatic Function: A Systematic Review and Meta-analysis

Purpose To evaluate the accuracy of secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography （S-MRCP） in the diagnosis of exocrine pancreatic function. Materials and Methods Databases including Cochrane library， Medline， EMbase， CBM，PubMed， EBSCO， Ovid， Springer， CNKI， Wanfang and CQVIP were searched from January 1997 to December 2013 for articles evaluating S-MRCP. Meta-Disc was used for data analysis， and the pooled weighted sensitivity and specificity were calculated. The area under curve （AUC） of summary receiver operating characteristic curve was also calculated. Results Six studies were included in the Meta-analysis. All groups showed homogeneity，and a fixation effects regression was developed. The pooled weighted sensitivity and specificity with 95% confidence interval （CI） were 0.79 （0.68-0.88） and 0.91 （95% CI 0.86-0.94）， respectively. AUC of summary receiver operating characteristic curve was 0.9188. Conclusion S-MRCP has a high diagnostic efficacy in the diagnosis of exocrine pancreatic function.

Pancreas； Pancreatic hormones； Exocrine； Cholangiopancreatography，magnetic resonance； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.09.016

王 莉

Department of Radiology， Changhai Hospital，the Second Military Medical University，

Shanghai 200434， China

Address Correspondence to: WANG Li E-mail: wangli_changhai@163.com

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81070371）；上海市虹口區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題計(jì)劃資助（虹衛(wèi)1402-12）。

R445.2

2015-12-14

修回日期： 2016-04-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2016年 第24卷 第9期：691-695

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （9）: 691-695