李麗艷郭云志褚麗娟王曉燕吳桂春周順科

釓貝葡胺增強(qiáng)磁共振膽道成像的可行性和臨床意義

李麗艷1郭云志1褚麗娟1王曉燕2吳桂春1周順科3

目的：對比磁共振肝特異性對比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA)增強(qiáng)膽道成像(CE-MRC)和三維磁共振胰膽管水成像(3D-MRCP)對肝膽管的顯示能力，并探討血清總膽紅素(TBIL)水平對CE-MRC的影響。方法：我院診治的157例肝膽疾病患者中，TBIL正常的40例受檢者進(jìn)行3D-MRCP、CE-MRC檢查，Ⅰ級43例、Ⅱ級36例、Ⅲ級38例患者進(jìn)行CE-MRC檢查，行最大強(qiáng)度投影法(MIP)三維重組膽道系統(tǒng)，并與術(shù)中所見對照。結(jié)果：兩種成像顯示膽總管、膽囊、肝總管、肝內(nèi)三級以下膽管效果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，3D-MRCP對肝內(nèi)三級以上膽管顯示優(yōu)于CE-MRC (P＜0．05)，而CE-MRC在顯示膽囊管方面優(yōu)于3D-MRCP (P＜0．05)。TBIL為Ⅰ級患者與正常者比較CE-MRC成像效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，Ⅱ級、Ⅲ級患者CE-MRC成像效果較正常者差(P＜0．05)。結(jié)論：磁共振肝特異性對比劑釓貝葡胺增強(qiáng)可用于肝膽管成像，但CE-MRC成像效果受TBIL水平影響。。

胰膽管造影術(shù)；磁共振；膽管造影術(shù)；對比劑

釓貝葡胺(gadobenate dimeglumine， Gd-BOPTA)是一種新型釓類磁共振對比劑，為順磁性T1陽性對比劑，兼具非特異性細(xì)胞外隙對比劑和肝臟特異性對比劑的雙重特性，能夠使細(xì)胞外隙的信號強(qiáng)度顯著增加，被正常肝細(xì)胞攝取后可使肝實(shí)質(zhì)發(fā)生特異性強(qiáng)化，排泄至膽道，可以進(jìn)行磁共振膽道成像，近年來應(yīng)用有增多趨勢。本研究收集我院近2年余收治的肝膽疾病患者157例，進(jìn)行磁共振肝膽管成像，對Gd-BOPTA增強(qiáng)膽道成像（CE-MRC）和三維磁共振胰膽管水成像（3D-MRCP）對肝膽管的顯示能力進(jìn)行對比，并進(jìn)一步研究TBIL對CE-MRC成像的影響，旨在對Gd-BOPTA增強(qiáng)磁共振膽道成像的可行性及臨床價值進(jìn)行探討。

方 法

1．臨床資料

選取 2013年7月-2015年12月我院診治的157例肝膽疾病患者作為研究對象，其中男87例，女70例，年齡26～65歲，平均（40．12±19．74）歲；參照Child-Pugh肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)對TBIL進(jìn)行分級，正常（TBIL＜17．1μmol/L）40例（男20例，女20例）受檢者均進(jìn)行3D-MRCP、CE-MRC 檢查，Ⅰ級（17．1≤TBIL＜34．2μmol/L）43例、Ⅱ級（34．2≤TBIL≤51．3μmol/L）36例、Ⅲ級（TBIL＞51．3μmol/L）38例患者均進(jìn)行CE-MRC檢查。所有患者均知情并簽署知情同意書。本研究得到我院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床和B超提示肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)或膽道疾病的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行肝段切除或膽囊切除術(shù)者；②嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或腎功能不全；③不能達(dá)到屏氣要求或有其他MR檢查禁忌者。

2．MR檢查方法

采用PHILIPS公司Achieva 3．0T多源磁共振成像系統(tǒng)，并行采集相控陣體線圈。

受試者禁食6h后取仰臥位，首先行常規(guī)上腹部橫斷面 T1WI、T2WI 和冠狀面 T2WI(抑脂)，掃描范圍從膈頂至胰頭下緣。然后進(jìn)行3D-MRCP和CE-MRC兩種方法的肝膽管掃描。

3D-MRCP，掃描沿膽管的長軸，取冠狀位，層厚1．0mm，間隔0mm，使用快速自旋容積回波 (TSE)序列，TR/TE：1338/750ms，F(xiàn)OV：280mm×252 mm，矩陣：256×224，患者自由呼吸，完成在呼吸門控技術(shù)下掃描，并加用并行采集技術(shù)，SENSE 因子2．5倍。

CE-MRC，經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-BOPTA 0．1mmol/kg，延時90min，使用e-THRIVE序列，進(jìn)行冠狀位肝膽期掃描，掃描范圍同3D-MRCP。e-THRIVE序列掃描參數(shù)，TR3．1ms，TE1．45ms，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣192×256，F(xiàn)OV385，RFOV70%，層厚2mm，SENSE加速因子：4，動態(tài)采集數(shù)：4。成像層面上下使用飽和帶，同時采用SPAIR脂肪抑制技術(shù)。

3．圖像分析評價

所有3D-MRCP和CE-MRC肝膽期原始圖像均傳入Philips中央工作站，行多角度最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）重組顯示肝內(nèi)外膽管。

由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行獨(dú)立閱片，意見不一致時，請主任醫(yī)師會診，最終達(dá)成一致意見。膽管系統(tǒng)包括膽總管、膽囊、膽囊管、肝總管、右肝管、左肝管以及膽管內(nèi)的二、三級分支。采用Liker 5 級評分進(jìn)行評價：①0分，膽管系統(tǒng)無顯示；②1分，膽管系統(tǒng)顯示模糊；③2分，顯示情況介于1分與3分之間；④3分，能夠顯示膽管系統(tǒng)；⑤4分，可清晰顯示膽管系統(tǒng)。3分及以上即可確定為能夠完成膽管系統(tǒng)的顯示，可用于診斷。

4．統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS11．5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）表示，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種磁共振膽道成像方法3D-MRCP及CEMRC的檢查圖像見圖1。3D-MRCP顯示膽道系統(tǒng)及主胰管，含有游離水的胃腸道同時顯影；CEMRC顯示膽道系統(tǒng)，不受胃腸道等含水空腔臟器的干擾，圖像背景為增強(qiáng)的肝臟及腎臟等實(shí)質(zhì)臟器和下腔靜脈。

圖1　女，58歲，TBIL正常。A．3D-MRCP顯示膽道系統(tǒng)及主胰管，含有游離水的胃腸道、腎盂腎盞同時顯影； B．CEMRC顯示膽道系統(tǒng)，不受胃腸道等含水的空腔臟器的干擾，圖像背景為增強(qiáng)的肝臟及腎臟等實(shí)質(zhì)臟器和下腔靜脈。

表1　3D-MRCP和CE-MRC對肝膽管解剖結(jié)構(gòu)的顯示情況比較（n，%）

表2　不同血清膽紅素水平下CE-MRC顯示肝膽管解剖結(jié)構(gòu)的情況比較（n，%）

CE-MRC和3D-MRCP對肝膽管解剖結(jié)構(gòu)的顯示情況見表1。本組正常40例受檢者均行3D-MRCP、CE-MRC檢查，其中，在肝內(nèi)三級以上膽管的顯示方面，3D-MRCP較 CE-MRC效果更好，而CE-MRC在顯示膽囊管方面優(yōu)于3D-MRCP，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；在肝內(nèi)三級以下膽管、膽總管、膽囊、肝總管的顯示方面，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

不同TBIL水平CE-MRC膽管顯示情況見表2。本組TBIL水平正常40例、Ⅰ級43例、Ⅱ級36例、Ⅲ級38例患者均進(jìn)行CE-MRC檢查，其CE-MRC對于各級別TBIL水平患者的三級以上肝內(nèi)膽管、三級以下肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管的顯示率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．0 5)，Ⅱ級、Ⅲ級患者CE-MRC顯示率不同程度下降。

討 論

膽系疾病是腹部常見病、多發(fā)病，近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)取石術(shù)、膽道內(nèi)支架等微創(chuàng)治療［1-3］廣泛開展，術(shù)前明確膽道疾病的定位、定性診斷日益重要。ERCP可以準(zhǔn)確觀察胰膽管情況，但因其有一定的創(chuàng)傷性且操作復(fù)雜，不易被患者接受，因此選擇相對簡便易行、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，直觀地觀察肝膽管病變，為臨床綜合治療方案的選擇提供客觀依據(jù)，成為影像工作者的首要任務(wù)。

磁共振膽道成像具有安全無創(chuàng)、簡便易行，且分辨率較高等優(yōu)點(diǎn)，近年得到長足發(fā)展，主要包括胰膽管水成像（MRCP）和特異性對比劑增強(qiáng)膽道成像（CE-MRC）兩大類。本研究收集我院近2年余收治的肝膽疾病患者157例，進(jìn)行磁共振肝膽管成像，探討CE-MRC的可行性。

MRCP 技術(shù)是利用重T2加權(quán)脈沖序列，使胰膽管系統(tǒng)中的膽汁等相對靜止的液體顯示為高信號的成像方法，本研究中3D-MRCP采用TSE序列在自由呼吸下完成，選用呼吸觸發(fā)，容積采集，得到冠狀位原始圖像經(jīng)MIP三維重組處理后，直觀、立體、任意角度旋轉(zhuǎn)觀察胰膽管，具有快速、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示胰膽管的解剖，且無需對比劑，但該序列掃描時間長，易受到呼吸運(yùn)動和胃十二指腸、腎盂、腎盞、輸尿管等含水器官影像的污染，干擾膽道的觀察。

Gd-BOPTA是一種雙重對比劑，靜脈團(tuán)注后于肝膽期進(jìn)行冠狀位屏氣脂肪抑制e-THRIVE 序列容積掃描， 空間分辨率高，可以觀察原始圖像，還可以通過MIP三維重組觀察肝膽管全貌；對比劑充盈肝膽管， 不受胃腸道內(nèi)液體的干擾，圖像背景為增強(qiáng)的肝臟及腎臟等實(shí)質(zhì)臟器和下腔靜脈，顯影真實(shí)、可靠，可以為腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)取石術(shù)、膽道內(nèi)支架等微創(chuàng)治療等微創(chuàng)手術(shù)前提供肝膽系統(tǒng)及其相鄰臟器的可靠影像學(xué)信息，缺點(diǎn)是需要病人屏氣配合18～21s，注射對比劑增加了受檢者的費(fèi)用并有增加不良反應(yīng)的可能［4-5］。

本研究發(fā)現(xiàn)3D-MRCP對于TBIL正常者三級以上肝內(nèi)膽管的顯示率高于CE-MRC，此結(jié)果與徐立峰［6］的研究結(jié)果不同，原因可能在于本研究采用3．0T磁共振機(jī)，場強(qiáng)高于1．5T磁共振機(jī)，對靜止游離水更敏感，空間分辨率更高，致使3D-MRCP對于三級以上肝內(nèi)膽管的顯示率較高有關(guān)；再者，CEMRC對于膽管的顯示主要依賴于肝細(xì)胞攝取排泌釓鋇葡胺的能力，本研究采用延時60～90min進(jìn)行肝膽期掃描，此期對于左右肝管和膽囊、膽總管顯示最佳［7］，而對于三級以上的肝內(nèi)膽管顯示欠佳；對于三級以下肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管的顯示率，二者差別無統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)鏡微創(chuàng)取石術(shù)、膽道內(nèi)支架等微創(chuàng)手術(shù)前需重點(diǎn)評估左右肝管、肝總管、膽總管等較粗大膽管情況，由此可見二者對于內(nèi)鏡微創(chuàng)取石術(shù)、膽道內(nèi)支架等微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)前評估價值相似；膽囊管的顯示方面，3D-MRC顯示效果較CE-MRC差，可能由于膽囊管局部含水量較少，且易受相鄰胃十二指腸內(nèi)的水污染所致，而CE-MRC對于膽囊管的顯示更加真實(shí)可靠，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)前評估有更好的臨床應(yīng)用前景。

Gd-BOPTA雙重特性的基礎(chǔ)在于分子結(jié)構(gòu)，與細(xì)胞外隙對比劑釓噴酸葡胺(gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA)相比，是在DTPA上加入苯氧基形成螯合劑BOPTA，BOPTA與順磁性釓離子結(jié)合，形成的Gd-BOPTA有與非特異性細(xì)胞外隙對比劑相似的作用機(jī)制，即經(jīng)靜脈團(tuán)注后，Gd-BOPTA快速滲透到細(xì)胞外隙，并迅速達(dá)到平衡狀態(tài)，縮短了T1弛豫時間，因此可以用于增強(qiáng)掃描［8-9］；因其結(jié)構(gòu)中含有親脂性的苯環(huán)， 約3%～5%的Gd-BOPTA可通過面向肝竇肝細(xì)胞膜上ATP依賴性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽8（OATP8）由細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入肝細(xì)胞，隨后由位于膽小管面上的多耐藥蛋白載體（MRP2）排泄至膽小管內(nèi)［10-12］，奠定了其用于CEMRC的基礎(chǔ)，即應(yīng)用Gd-BOPTA進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，于肝膽期重建膽道系統(tǒng)，可以一站式完成肝膽多期增強(qiáng)和CE-MRC，可以在一定程度上替代MRCP聯(lián)合MRI動態(tài)增強(qiáng)的作用。本研究表明，CE-MRC對于不同TBIL水平的患者肝內(nèi)外膽管顯示率不同，與TBIL正常者相比，Ⅰ級患者的肝內(nèi)外膽管的顯示基本不受影響，而Ⅱ級、Ⅲ級的患者肝內(nèi)外膽管的顯示率較差，主要由于膽紅素也通過OATP8受體進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行代謝，同Gd-BOPTA的肝細(xì)胞攝取與膽道排泄是競爭抑制關(guān)系。

綜上所述，磁共振肝特異性對比劑釓貝葡胺增強(qiáng)可用于肝膽管成像，CE-MRC可以與肝膽多期增強(qiáng)掃描一站式完成，但CE-MRC成像效果受血清總膽紅素水平影響。本研究對于CE-MRC可行性和臨床意義的初步研究，局限性在于病例較少，統(tǒng)計結(jié)果意義尚需大樣本證實(shí)，術(shù)后尚需繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查追蹤研究，并統(tǒng)計結(jié)果，來證實(shí)CE-MRC的臨床價值及應(yīng)用前景。

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The Feasibility and Clinical Value of Gd-BOGTA Contrast-enhanced Magnetic Resonance Cholangiography

LI Li-yan1, GUO Yun-zhi1, CHU Li-juan1, WANG Xiao-yan2, WU Gui-chun1, ZHOU Shun-ke3

Purpose: To compare the capabilities of magnetic resonance liver specific contrast agent gadobenate dimeglumine (GD-BOGTA) contrast-enhanced cholangiography (CE-MRC) and three-dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography(3D-MRCP) in the display of bile duct, and to explore the effect of serum bilirubin level to CE-MRC. Methods: Altogether 157 patients with hepatobiliary diseases who had been treated in our hospital from July 2013 to December 2015 were selected as the research object. 3D-MRCP and CE-MRC were performed in 40 patients with normal serum total bilirubin(TBIL), CE-MRC were performed in 43 patients with grade I TBIL, 36 patients with gradeⅡTBIL，and 38 patients with grade III with TBIL on a Philips Achieva 3.0T magnetic resonance imaging system. Maximum intensity projection(MIP) reconstruction of biliary system was processed on Philips central station. The capabilities of two methods in evaluating hepatobiliary anatomy was assessed and compared with findings during surgery. Results: There were no statistical significant difference(P＞0.05) between3D-MRCP and CE-MRC in evaluating of bile common duct, gallbladder, hepatic common duct, and the branches of intrahepatic bile duct(P＞0.05). 3D-MRCP is superior to CE-MRC in evaluating the intrahepatic bile duct before third level branches(P＜0.05), while CE-MRC showed the cystic duct better than 3D-MRCP. There was no statistical significant difference in the effect of CE-MRC between patients with TBIL grade I and with normal TBIL (P＞0.05). The effects of CE-MRC imaging of patients with TBIL grade II and grade III were worse than those patients with normal TBIL, and the difference was with statistical significant (P＜0.05). Conclusion: As a specific hepatic contrast medium, GD-BOGTA could be used in hepatobiliary duct imaging. CE-MRC imaging is influenced by the level of TBIL, the failure rate is high in patients with TBIL grade II and III.

Foundation of Jilin Province Health Department No.2013Z064

Cholangiopancreatography； Magnetic resonance； Cholangiography； Contrast agent

R735.9

A

1006-5741（2016）-05-0463-05

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2016，22∶463-467

∶1吉林市人民醫(yī)院放射科

2吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

3中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科

通信地址∶吉林省吉林市昌邑區(qū)中興街36號， 吉林 132001

∶李麗艷(電子郵箱∶lily_chsh@126.com)

∶吉林省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目，No.2013Z064

Chin Comput Med Imag，2016，22∶463-467

1 Department of Radiology, Jilin City People’s Hospital

2 Department of Gastroenterology, Jilin City People's Hospital

3 Department of Radiology, Xiangya Second Hospital, Central Southern University

Address: 36 Zhongxing Rd., Jilin 132001, P.R.C.

Address Correspondence to LI Li-yan (E-mail: lily_chsh@126.com)

（2016.06.29 ；修回時間：2016.07.06）