張 松,潘樹波,謝 坤,黃 帆,趙義軍,劉付寶,趙紅川,王國斌,耿小平,

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精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝細(xì)胞肝癌治療中的價值

張 松1,潘樹波2,謝 坤1,黃 帆1,趙義軍1,劉付寶1,趙紅川1,王國斌1,耿小平1,2

目的 探討精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝細(xì)胞肝癌(HCC)治療中的應(yīng)用價值，總結(jié)影響HCC切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。方法 回顧性分析行肝切除術(shù)的207例HCC患者的臨床資料。結(jié)果 精準(zhǔn)手術(shù)組在血流阻斷比例、平均血流阻斷時間、平均手術(shù)時間、平均術(shù)中失血量、圍手術(shù)期輸血量、圍手術(shù)期輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等方面較傳統(tǒng)手術(shù)組顯著下降。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后1、3、5年總體生存率分別為 69%、37%、19%，中位生存時間34個月；精準(zhǔn)手術(shù)組術(shù)后1、3年總體生存率分別為83%、54%，中位生存時間41 個月。單因素分析顯示：腫瘤直徑>5 cm、血管侵犯、非R0切除、術(shù)中輸血和腫瘤多發(fā)是腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素。多因素分析顯示：血管侵犯、非R0切除和術(shù)中輸血是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)論 精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)治療原發(fā)性HCC是安全有效的，可改善患者生存預(yù)后。血管侵犯、切緣陽性和術(shù)中輸血是影響HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)獨立危險因素。

肝細(xì)胞肝癌；精準(zhǔn)肝臟外科；肝切除；生存預(yù)后

外科手術(shù)是治療肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的首選治療方法。隨著影像學(xué)和外科技術(shù)的不斷進步，以術(shù)前精準(zhǔn)評估、術(shù)中精細(xì)操作和圍手術(shù)期加速康復(fù)為核心的精準(zhǔn)肝臟外科理念不斷得到應(yīng)用[1]。該研究探討精準(zhǔn)肝臟外科理念在HCC治療中的價值，總結(jié)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年7月～2013年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院肝膽外科實施肝切除術(shù)的207例HCC患者的臨床資料。根據(jù)是否應(yīng)用精準(zhǔn)外科理念將患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組(49例，2007年7月～2010年10月)、精準(zhǔn)手術(shù)組(158例，2010年10月～2013年10月)。207例患者中，男171例，女36例，年齡為29～77(55.8±11.4歲)，乙肝表面抗原(HbsAg)陽性患者134例(86.1%)。肝功能Child-Pugh分級：A級172例，B級35例；其中精準(zhǔn)手術(shù)組Child-Pugh A患者126例，Child-Pugh B患者32例，傳統(tǒng)手術(shù)組Child-Pugh A患者46例，Child-Pugh B患者3例(P<0.05)?；颊呒韧喜Y史(主要為高血壓、糖尿病)48例(23.2%)，精準(zhǔn)手術(shù)組42例，傳統(tǒng)手術(shù)組6例(P<0.05)；既往肝膽胰脾手術(shù)史32例(15.4%)，精準(zhǔn)手術(shù)組29例，傳統(tǒng)手術(shù)組3例(P<0.05)。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。

表1 傳統(tǒng)手術(shù)組與精準(zhǔn)手術(shù)組患者一般資料

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 包括：① 單發(fā)性肝癌，受腫瘤破壞的肝臟體積≤30%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積，受腫瘤破壞的肝臟體積>30%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積但無瘤側(cè)肝臟體積明顯代償性增大至≥50%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積；② 腫瘤數(shù)目<3個的多發(fā)性肝癌，腫瘤局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)，可整塊切除；③ 無肝外轉(zhuǎn)移癌；④ Child-Pugh A，或Child-Pugh B級經(jīng)短期保肝治療后改善；⑤ 心、肺等重要臟器及全身情況能耐受手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 精準(zhǔn)手術(shù)組術(shù)前評估 精準(zhǔn)手術(shù)組患者圍手術(shù)期處理：① 術(shù)前評估：術(shù)前行增強CT或MRI三期掃描；對擬行半肝及以上的切除患者行CT三維重建，評估腫瘤部位、大小、數(shù)目，了解腫瘤血供情況，明確腫瘤與周圍重要管道(門靜脈、肝動靜脈及膽管)關(guān)系，是否有脈管侵犯；② 術(shù)前規(guī)劃：根據(jù)術(shù)前三維CT重建結(jié)果，預(yù)定手術(shù)切除范圍，保證殘留肝臟出入血管完整性并測定殘余肝臟體積；③ 術(shù)中操作：術(shù)中超聲再次確定腫瘤與主要肝臟血管的解剖關(guān)系或有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，確定切肝平面及無瘤切緣寬度。

1.3.2 精準(zhǔn)手術(shù)組手術(shù)方法 術(shù)中采用百克鉗聯(lián)合電刀斷肝，脈管處理采用Prolene線縫合或鈦夾夾閉，斷肝過程中保持中心靜脈壓≤0.49 kPa。根據(jù)腫瘤的部位、直徑及與周圍腫瘤血管的關(guān)系及預(yù)計殘留肝臟體積情況綜合判斷切除范圍，盡可能選擇解剖性肝段、肝葉切除，對于肝臟儲備功能較差患者可行非解剖性局部肝切除術(shù)。血流阻斷方式選擇序貫式肝臟血流阻斷，即開放-阻斷-開放模式，先離斷病側(cè)靠近第一肝門的肝實質(zhì)，爭取在最短時間內(nèi)分離切斷腫瘤所在肝段或肝葉的門蒂血管。以上措施在保證手術(shù)切除根治的同時，確保肝臟和機體創(chuàng)傷最小化的前提下使患者獲益最大化，是“精準(zhǔn)肝切除”的精髓。

1.4 隨訪 隨訪資料錄入康恒醫(yī)療隨訪管理系統(tǒng)，確保隨訪資料的完整性和精準(zhǔn)性[2]，采用門診和電話隨訪，隨訪截止時間為2014年10月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，生存率計算采用壽命表法，單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間差異采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX比例風(fēng)險回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，精準(zhǔn)手術(shù)組在手術(shù)時間、出血量、輸血量及輸血率方面明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。精準(zhǔn)手術(shù)組中行入肝血流阻斷法(Pringle法)阻斷第一肝門的比例(P=0.000)和血流阻斷時間(P=0.028)亦明顯降低，與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率 傳統(tǒng)手術(shù)組15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(15/49，30%)，其中膽瘺3例、出血3例、肝功能不全2例、胸腔積液5例、腹腔積液1例和肺部感染1例。精準(zhǔn)手術(shù)組19例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(19/158，12%)，其中膽瘺4例、出血2例、肝功能不全1例、胸腔積液5例、腹腔積液4例和肺部感染3例；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(30%vs12%，P=0.002)。傳統(tǒng)手術(shù)組和精準(zhǔn)手術(shù)組分別有2例和3例患者再次手術(shù)，其中傳統(tǒng)手術(shù)組中1例因膽道損傷，1例因術(shù)后出血；精準(zhǔn)手術(shù)組中1例因膽道損傷，2例因術(shù)后出血。在再次手術(shù)率方面，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.1%vs1.9%，P=0.339)。所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后治愈，無圍手術(shù)期死亡病例。精準(zhǔn)手術(shù)組平均術(shù)后住院時間短于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。見表2。

表2 傳統(tǒng)手術(shù)組與精準(zhǔn)手術(shù)組圍手術(shù)期狀況

2.3 術(shù)后病理資料 傳統(tǒng)手術(shù)組和精準(zhǔn)手術(shù)組的腫瘤平均直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。而在腫瘤數(shù)目、腫瘤類型、有無子灶、有無包膜、門脈癌栓及腫瘤分化程度方面，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 生存預(yù)后 傳統(tǒng)手術(shù)組49例和精準(zhǔn)手術(shù)組145例患者獲得隨訪，隨訪率為93.7%。隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)105例，目前仍生存89例。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為 69%、37%、19%，中位生存時間34個月；精準(zhǔn)手術(shù)組術(shù)后1、3年累積生存率分別為83%、54%，中位生存時間41 個月。在1年生存率方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log rank=0.040，P>0.05)；而在3年生存率方面，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(log rank=4.356，P<0.05)。對影響194例HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析顯示：腫瘤直徑>5 cm、血管侵犯、切緣陽性、術(shù)中輸血和腫瘤多發(fā)是影響患者生存的獨立危險因素。COX多因素分析顯示血管侵犯、切緣陽性和術(shù)中輸血是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素。見表4。

表3 傳統(tǒng)手術(shù)組與精準(zhǔn)手術(shù)組術(shù)后病理資料

表4 影響194例HCC患者的預(yù)后因素分析

HR：風(fēng)險比；95%CI：95%可信區(qū)間

3 討論

2007年范上達[3]介紹了以肝中靜脈為標(biāo)志進行精確肝葉切除的新技術(shù)，“精準(zhǔn)肝切除”這一概念首次被提出。其核心策略是在獲取最佳康復(fù)效果的目標(biāo)下實現(xiàn)徹底去除肝腫瘤病灶、最大量保存殘肝和最小創(chuàng)傷侵襲三者的統(tǒng)一[1]。精準(zhǔn)肝臟外科的理念應(yīng)貫穿于整個治療過程，包括術(shù)前評估與規(guī)劃、手術(shù)實施及術(shù)后康復(fù)等全部環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)手術(shù)對肝癌患者多行局部切除，結(jié)合患者肝儲備功能和術(shù)前CT，術(shù)中憑經(jīng)驗和肝臟表面解剖標(biāo)記來判斷切除的大小和范圍。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷發(fā)展，肝切除術(shù)做到精準(zhǔn)外科的確定性、預(yù)見性。在術(shù)前可根據(jù)三維重建圖像精確評估肝臟病變范圍，準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)重要脈管系統(tǒng)的分布、走形、變異及與腫瘤的關(guān)系；術(shù)中超聲探查可指導(dǎo)術(shù)者調(diào)整肝切除的方向和范圍，同時能夠檢出遺留病灶，達到R0切除。

本研究中精準(zhǔn)肝切除術(shù)采用百克鉗離斷肝臟。百克鉗在肝實質(zhì)切割過程中有很好的止血作用[4]，術(shù)中結(jié)合鈦夾夾閉中等口徑脈管，可縮短手術(shù)時間。對于切肝過程中出血較多患者行選擇性半肝血流阻斷，可減輕剩余肝臟缺血再灌注損傷，同時避免了可能發(fā)生的腸道菌群移位和減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示精準(zhǔn)手術(shù)組在手術(shù)時間、出血量、輸血量及輸血率方面明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組;精準(zhǔn)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低、住院時間縮短。精準(zhǔn)肝切除術(shù)根據(jù)腫瘤所在肝段、肝葉行解剖性肝切除，符合腫瘤的整塊切除原則。Zhou et al[6]研究結(jié)果提示：解剖性肝切除可降低肝癌患者的局部復(fù)發(fā)率，改善生存預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：在1年生存率方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在3年生存率方面，精準(zhǔn)手術(shù)組高于傳統(tǒng)手術(shù)組，提示解剖性肝切除可能有利于腫瘤根治。

腫瘤復(fù)發(fā)是影響HCC預(yù)后的主要危險因素[7]。本組資料顯示腫瘤直徑>5 cm、腫瘤多發(fā)、術(shù)中輸血、血管侵犯、切緣陽性是腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素。COX多因素分析顯示術(shù)中輸血、血管侵犯和切緣陽性是腫瘤復(fù)發(fā)獨立的危險因素。筆者認(rèn)為應(yīng)在最大程度保留剩余肝功能儲備的基礎(chǔ)上完整切除腫瘤，同時對高危因素患者仍需依靠綜合治療以延長生存期[8]。輸血引起輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)而干擾宿主的免疫功能，同時大量失血可損害機體抗腫瘤免疫功能。臨床上，腫瘤侵犯血管多預(yù)示腫瘤分期較晚，術(shù)后易發(fā)生早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，長期預(yù)后較差[9]。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞肝癌可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量和輸血量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善患者的生存預(yù)后。

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Zhang Song1,Pan Shubo2,Xie Kun1,et al

Clinical value of precision liver surgery concept in the treatment of hepatocellular carcinoma

(1Organ Transplantation Center,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230032;2DeptofGeneralSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601)

Objective To investigate the clinical value of precision liver surgery concept in the treatment of hepatocellular carcinoma(HCC) and analyze clinicopathologic risk factors associated with recurrence in patients with HCC after hepatectomy. Methods The clinical data of 207 patients with HCC were retrospectively analyzed. Results There were significant differences between the two groups in the rate of inflow occlusion, inflow occlusion time,operation time, volume of intraoperative blood loss, volume of blood transfusion, the rate of volume of blood transfusion,the complication rates and the duration of postoperative hospital stay. The 1-,3-,5-year survival rates and the overall median of the conventional routine hepatectomy group were 69%, 37%, 19% and 34 months; the 1-,3-year survival rates and the overall median of the precise liver resection group were 83%, 54% and 41 months. Univariate analysis showed that tumor more than 5 cm, vascular invasion, non-R0 liver resection, blood transfusion and multiple lessons were the postoperative risk factors for recurrence. The use of Cox’s model of multivariate proportional hazard model indicated that significant risk factors for recurrence were vascular invasion, non-R0 liver resection, blood transfusion.Conclusion Precision liver surgery is safe and effective in liver resection. The vascular invasion, non-R0 liver resection, blood transfusion are significant risk factors for recurrence of HCC.

HCC; precision liver surgery; liver resection; prognosis

時間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.044.html

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點項目(編號：2010A009)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植中心，合肥 230022

2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，合肥 230601

張 松，男，碩士研究生；

耿小平，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：xp_geng@163.net

R 619

A

1000-1492(2016)01-0094-04

2015-10-20接收