胡維娟　張　翔

不典型肝內膽管細胞癌合并膿腫的影像診斷要點

胡維娟張翔

目的探討不典型肝內膽管細胞癌合并肝膿腫的影像表現(xiàn)特征和診斷要點。方法回顧性分析1例經手術病理證實為肝內膽管細胞癌合并肝膿腫病人的臨床資料、影像表現(xiàn)特征并復習相關文獻。結果MDCT平掃顯示巨大不規(guī)則腫物，累及肝左葉及部分右前葉，腫物呈分葉狀，內部密度不均，鄰近血管無受侵、肝包膜無凹陷征；增強CT檢查動脈期顯示腫物呈多結節(jié)融合狀，病灶邊緣及內部各結節(jié)呈明顯環(huán)形強化，門靜脈期及平衡期腫物強化仍較明顯。肝臟MRI平掃腫物呈不規(guī)則形稍長T1、稍長T2信號影，于DWI序列上顯示不均勻較明顯高信號，增強掃描表現(xiàn)類似于增強CT表現(xiàn)，另于MRI增強掃描門靜脈期及平衡期可見腫物內局部區(qū)域呈分房狀表現(xiàn)，增強程度更明顯。結論不典型肝內膽管細胞癌合并肝膿腫兼具兩種病變的影像表現(xiàn)。正確診斷需結合臨床、實驗室檢查、超聲表現(xiàn)并注重影像表現(xiàn)的細節(jié)信息。

肝臟；膽管細胞癌；肝膿腫；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像

Int J Med Radiol，2016，39（5）：555-558

肝內膽管細胞癌是一種較常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，屬腺癌，起源于末梢膽管上皮或肝內小膽管，好發(fā)于老年人[1]。肝膿腫是肝組織局限性化膿性炎癥，典型的肝膿腫在CT和MRI增強檢查中較易正確診斷[2]。然而，不典型的肝膿腫在影像診斷中需與肝內膽管細胞癌鑒別。本文就1例膽管細胞癌合并膿腫的影像表現(xiàn)進行分析回顧，總結其影像診斷要點。

1　病例資料

病人男，50歲，入院前12天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間為下午，最高體溫達38.8℃，無寒戰(zhàn)及黃疸，無腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無腹瀉、便秘或血便。發(fā)病以來精神可，大小便正常，體質量無明顯下降。實驗室檢查：白細胞明顯升高（11.67× 109/L），中性粒細胞比例升高（76.2%，正常值為40%～75%）；C反應蛋白明顯增高（129，正常值＜8）；腫瘤標志：糖類抗原19-9正常（5.55 μ/mL，正常值＜39）；血清甲胎蛋白（AFP）正常（0.76，正常值＜15）；空腹血糖正常（4.9）。

2　影像表現(xiàn)

CT平掃顯示巨大不規(guī)則腫物，累及肝左葉及部分右前葉，腫物呈分葉狀，邊界欠清晰，大小約為75.3 mm×103.2 mm×98.4 mm；腫物實性部分CT值約31 HU，內部密度不均，鄰近血管分支無受侵，肝包膜無凹陷征（圖1）。增強CT動脈期顯示腫物呈多結節(jié)融合狀，病灶邊緣及內部各結節(jié)呈明顯環(huán)形強化，病灶中央無強化；門靜脈期腫物邊界較動脈期顯示更為清晰（圖2），腫物遠端肝左外葉肝內膽管輕度擴張；平衡期腫物強化仍較明顯，邊緣強化范圍較前增大，病灶內部仍存在無強化區(qū)。

肝臟MRI平掃顯示腫物呈不規(guī)則形稍長T1、稍長T2信號影，邊界欠清晰，內部信號欠均勻，于T2WI上可見腫物遠端膽管輕度擴張（圖3）；DWI序列上病灶呈不均勻較明顯高信號（圖4）。增強掃描顯示腫物由多個結節(jié)融合呈團塊狀，腫物邊緣及各結節(jié)邊緣明顯環(huán)形強化，延遲期病灶仍較明顯強化。另于增強掃描門靜脈期及平衡期可見腫物內局部區(qū)域呈分房狀表現(xiàn)，增強程度較腫物邊緣強化更明顯（圖5）。

3　手術及病理

麻醉滿意后，取右上腹L形切口，逐層入腹，肝左葉可及質硬腫物，約10 cm×10 cm大小，邊界清晰，與膈肌關系密切。解剖肝鐮狀韌帶等，游離左半肝，解剖第一肝門，結扎肝左動脈并切斷，仔細分離腫物與膈肌之間關系，沿左右肝分界電刀打開肝被膜，保留肝中靜脈，完整切除左半肝后移除標本，術中超聲未發(fā)現(xiàn)其余可疑病灶。于文氏孔及肝創(chuàng)面各置引流管一根。術后切開標本腫瘤質硬，切面呈灰白色，并可見散在化膿灶。病理結果為（左半肝）中-低分化腺癌（圖6），免疫組化：Vim（-），CK7（-），Hep（-），P53（+）,CK19（+）,GPC3（-）,CD34（-）。

圖1　CT平掃顯示肝左外葉及部分肝右葉巨大不規(guī)則低密度腫物，邊界欠清，密度欠均

圖2　增強CT門靜脈期顯示腫物呈多結節(jié)融合狀，腫物邊緣及內部各結節(jié)呈明顯環(huán)形強化，病灶中央無強化

圖3　MRI平掃T2WI顯示腫物呈不規(guī)則形稍高信號影，內部信號不均，可見條片狀更高信號區(qū)，腫物遠端膽管輕度增寬

圖4　DWI序列顯示病灶呈不均勻較明顯高信號

圖5　MRI增強門靜脈期顯示腫物邊緣及內部各結節(jié)呈明顯環(huán)形強化，病灶中央無強化；腫物內左后緣局部區(qū)域呈分房狀表現(xiàn)，增強程度更顯著，提示為膿性灶

圖6　鏡下見異型腺體浸潤性生長，可見病理性核分裂，與周圍肝組織可見移行（HE，×40）

4　討論

4.1肝內膽管細胞癌形態(tài)學分型及影像表現(xiàn)日本肝癌研究會提出將肝內膽管細胞癌分為腫塊型、管周浸潤型、管內生長型[3]。腫塊型多發(fā)生于外周小膽管，向外穿透膽管壁后呈膨脹性生長，形成結節(jié)狀腫瘤，此型在臨床最常見。其CT表現(xiàn)多為圓形、類圓形、分葉狀及不規(guī)則形低密度腫塊，周圍常有衛(wèi)星灶，增強掃描動脈期及門靜脈期病灶周圍出現(xiàn)輕至中度連續(xù)或不連續(xù)的環(huán)形強化，中央無強化或呈分隔狀、斑片狀輕度強化，并出現(xiàn)延遲強化趨勢[4-5]。MRI檢查常呈長T1、長T2信號腫塊，增強表現(xiàn)類似于CT。因腫瘤含有豐富的纖維組織，其牽拉、收縮也可引起病變所在肝葉萎縮及鄰近肝包膜回縮。

4.2肝膿腫的病理基礎及影像表現(xiàn)細菌性肝膿腫多見于糖尿病病人，或繼發(fā)于膽道感染相關疾病。早期肝膿腫（膿腔未形成時）影像表現(xiàn)常不典型；膿腔形成后，病變的影像表現(xiàn)典型[6]。典型肝膿腫CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度腫塊，邊界模糊不清，MRI上呈長T1、長T2信號團塊，內部信號多不均勻，增強檢查顯示膿腫壁呈花簇狀、蜂窩狀強化，或呈完整的環(huán)狀強化，可顯示雙環(huán)或三環(huán)表現(xiàn)[7]。而不典型肝膿腫的影像表現(xiàn)包括膿腫邊緣可見到周圍充血水腫形成的環(huán)征，增強后膿腫邊緣與肝實質呈等密度，兩者分界不清，整個病灶較增強前有縮小趨勢，需與肝臟腫瘤性病變相鑒別。增強掃描動脈期病灶旁出現(xiàn)楔形肝段強化，常呈短暫一過性，抗炎后該強化效果下降或消失，具有特征性。4.3膽管細胞癌伴發(fā)肝膿腫的影像學鑒別診斷意義肝內膽管細胞癌屬于惡性度很高的腫瘤，病人不可避免出現(xiàn)消瘦、免疫力下降，從而易于感染，合并膿腫情況出現(xiàn)。近年來，糖尿病發(fā)病率居高不下，也構成肝膿腫的重要好發(fā)因素，如影像表現(xiàn)不典型時常需與膽管細胞癌相鑒別。臨床工作中，越來越多地面臨著這兩種病變的鑒別診斷問題。由于腫瘤和膿腫的共存，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查同樣難以作出正確的術前診斷，加之兩種病變有著截然不同的治療方法，因此正確鑒別兩種不同性質病變對臨床治療非常重要。影像檢查，尤其是CT及MRI動態(tài)增強掃描是發(fā)現(xiàn)和鑒別肝內膽管細胞癌和肝膿腫最重要的手段。如肝內膽管細胞癌的腫塊內出現(xiàn)膿性灶，或因腫瘤遠端膽管引流障礙造成感染，形成腫瘤旁的膿腫病灶，均會使影像表現(xiàn)不典型，因而應該對腫瘤實性部分形態(tài)學細節(jié)特征、強化程度以及鄰近血管侵犯情況、是否有淋巴結腫大等進行全方位細致評估。仔細觀察影像征象，不漏過細節(jié)，以及使用多種影像方法、不用類型對比劑等都是取得正確診斷所需要的；同時要結合相關臨床、檢驗、超聲及病程發(fā)展趨勢等方面情況進行綜合分析，避免草率得出結論。

[1]王錚,蘇丹柯,賴少侶,等.肝內腫塊型膽管細胞癌不典型CT表現(xiàn)與病理對照分析[J].中華腫瘤防治雜志,2016,23:30-34.

[2]鄒建華,鄭巧.不典型肝膿腫的CT動態(tài)增強表現(xiàn)及相關病理[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21:699-701.

[3]Kim SA,Lee JM,Lee KB,et al.Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma:enhancement patterns at multiphasic CT,with special emphasis on arterial enhancement pattern-correlation with clinicopathologic findings[J].Radiology,2011,260:148-157.

[4]Hoffmann RT,Paprottka PM,Sch?n A,et al.Transarterial hepatic yttrium-90 radioembolization in patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma:factors associated with prolonged survival[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35:105-116.

[5]畢衛(wèi)群,馮維剛,劉士峰,等.肝膽管細胞癌并發(fā)肝膿腫的MSCT診斷[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21:1834-1838.

[6]張雪琴,陳光文,王映林.不典型肝膿腫的動態(tài)增強CT表現(xiàn)及病理基礎[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,48:79-80.

[7]鄒建華,鄭巧.不典型肝膿腫誤診為膽管細胞癌的CT動態(tài)增強表現(xiàn)及病理[J].CT理論與應用研究,2012,21:341-345.

（收稿2016-08-25）

專家點評（張翔）：事實上，我們在臨床工作中越來越多地遇到高熱且伴有增強CT或MRI檢查中肝內巨大腫物的病人，如果輕率地附和臨床醫(yī)生的肝膿腫診斷，常使我們步入誤診的圈套中。與肝膿腫影像表現(xiàn)常常出現(xiàn)重疊的惡性腫瘤是肝內膽管細胞癌，這是一種惡性度非常高，且比較常見的腫瘤性病變。同時由于糖尿病發(fā)病率的居高不下，它已經取代膽系感染病因成為肝膿腫的最好發(fā)因素，所以作為影像科醫(yī)師將越來越多地面臨這兩種病變的鑒別診斷。眾所周知，早期肝膿腫由于膿腔未完全形成時，其CT和MRI表現(xiàn)并不典型，需要與腫瘤性病變相鑒別。而肝內膽管細胞癌不典型的CT、MRI表現(xiàn)包括早期較明顯強化，腫瘤邊緣的完整或不完整的環(huán)狀強化，多結節(jié)的邊緣強化貌似肝膿腫的分房狀表現(xiàn)，以及腫瘤邊緣類似于肝膿腫周圍水腫帶的低密度區(qū)和增強早期的段性強化。這些與肝膿腫可能出現(xiàn)重疊的影像表現(xiàn)給鑒別診斷帶來了明顯的困難。

我們經過多病例的回顧性分析和對誤診病例的重新認識，認為以下幾方面需要引起影像科醫(yī)生的重視：①臨床表現(xiàn)和實驗室檢查十分重要，高熱寒戰(zhàn)和白細胞計數增高的病史無疑會使我們更加傾向肝膿腫診斷，但病人早期自行服藥后緩解了相關癥狀或病人對病史闡述有誤差時，極有可能誤導影像醫(yī)師對臨床資料的解讀，所以我們認為病史追問一定做到詳細、具體，才能夠充分采信。對于糖類抗原CA19-9增高程度也要謹慎看待，多次檢查均呈多倍數的增高以及病程發(fā)展中持續(xù)性增高對于腫瘤診斷更有意義。②病程中多次超聲檢查對于兩種病變的鑒別也有重要意義。判斷腫物大小的動態(tài)變化和腫物內部是否液化以及液化區(qū)域是否變大，簡便而準確的方法仍然是超聲檢查，我們應充分利用其優(yōu)勢。③增強CT和MRI檢查是診斷兩種病變最主要的方法，能夠提供腫物更多的細節(jié)和特征。注重分析薄層CT上腫物邊緣及內部細節(jié)的表現(xiàn)，包括鄰近血管和膽管的侵犯抑或壓迫，以及MRI檢查中T2WI和DWI上信號特征和增強影像上多期強化程度的變化會對鑒別診斷有重要作用。另外我們需注意腫瘤病灶中并存出現(xiàn)的局部膿腔，正如本病例中所呈現(xiàn)的那樣，這對正確診斷病變性質和解釋臨床和實驗室檢查結果有積極意義?？傊?，詳細追問病史、客觀分析多次實驗室檢查結果、關注超聲檢查中腫物的變化、仔細分析CT和MRI增強表現(xiàn)中的細節(jié)是影像科醫(yī)師進行鑒別診斷需要做到的。

·消息·

《雙能量CT臨床應用指南》簡介

《雙能量CT臨床應用指南》已由人民衛(wèi)生出版社正式出版。該書由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學影像科盧光明教授和張龍江教授主編，基本上展現(xiàn)了雙能量CT科研和臨床應用的現(xiàn)狀。主要內容包括雙能量CT成像的基本原理及雙能量CT在頭頸部、胸部、腹部、主動脈和周圍血管及骨骼肌肉系統(tǒng)的應用。為了便于臨床實用操作，書末提供了雙源雙能量CT所應用的圖像后處理操作指南，包括去骨（Head Bone Removal/Body Bone Removal）、腦血腫定性（Brain Hemorrhage）、痛風（Gout）、硬斑塊分析（Hardplaques）、心肌灌注（Heart PBV）、腎結石（Kidney Stones）、虛擬平掃（Liver VNC）、肺結節(jié)（Lung Nodules）、肺灌注（Lung PBV）、肺血管增強（Lung Vessels）、單能譜分析（Monoenergetic）、最佳對比（Optimum Contrast）、肌腱分析（Tendon）、肺氙氣通氣成像（Xenon），以便于讀者更好地使用這些技術。該書的編者來自中美兩國共6家醫(yī)療單位，分別是南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、山東醫(yī)學影像研究所、上海瑞金醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學、美國南卡琳羅納醫(yī)科大學。各章責任編者均是在雙能量CT領域取得了卓越成就者。書中部分內容曾獲得國家科技進步二等獎、中華醫(yī)學科技獎一等獎、江蘇省科技進步一等獎等科技獎勵。適合于醫(yī)學影像科、心血管和其他臨床科室的醫(yī)師和研究生學習使用。

Imaging diagnostic essential of atypical intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess

HU

ObjectiveTo investigate the imaging features and diagnostic essential of intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess.MethodsThe clinical data and imaging features of one case of intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess were retrospectively analyzed,and literature were reviewed.Results Plain CT scan showed a huge mass which involved the left lobe and right anterior lobe of the liver with the lobulated,illdefined boundary,inhomogenous internal density,and no vascular invasion and adjacent hepatic capsular retraction were found.Contrast enhanced CT examination of arterial phase showed a multi-nodule fusion mass,which has the evident enhanced edge of the lesion and the internal multiple nodules.The mass enhancement was still obvious on portal vein phase and equilibrium phase.Liver MRI scan showed an irregular shaped mass with slightly low signal on T1-weighted and slightly high signal on T2-weighted images;the mass were inhomogeneous high signal intensity on the DWI.Imaging appearances of contrast enhanced MR scanning were similar to enhanced CT.A local area with loculated enhanced more significantly than the edge of the mass were found within the mass on portal vein and equilibrium phase.Conclusion The imaging features of atypical cholangiocellular carcinoma accompanied by hepatic abscess include the characteristic signs of both diseases.To obtain a correct imaging diagnosis,clinical data,laboratory examination and ultrasonography findings should be concerned and most importantly,detailed CT and MR findings should be emphasized and analyzed.

Liver;Cholangiocellular carcinoma;Liver abscess;Tomography,X-ray computed;Magnetic resonance imaging

10.19300/j.2016.L4613

R445;R735

AWeijuan,ZHANG Xiang.Department of Radiology,Tianjin The Third Central Hospital,Tianjin,300170,China

天津市第三中心醫(yī)院，天津市肝膽研究所，天津市人工細胞重點實驗室，衛(wèi)生部人工細胞工程技術研究中心，天津市血液灌流企業(yè)重點實驗室，天津醫(yī)科大學三中心臨床學院，天津300170

張翔，E-mail：zhangxiang1101@126.com