文/江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院 董迎春

新醫(yī)改條件下大型公立醫(yī)院運(yùn)作模式的幾點(diǎn)思考與探索

文/江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院 董迎春

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，大型公立醫(yī)院在改革中面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，本文介紹了在衛(wèi)計(jì)委嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張政策的出臺(tái)背景下，公立醫(yī)院運(yùn)作模式的有效探索。

醫(yī)改；公立醫(yī)院；經(jīng)營發(fā)展；模式

在新環(huán)境下，如何找到醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展新模式，成為很多公立醫(yī)院面臨的新課題。近年來，淮安一院在改革中不斷探索，堅(jiān)持把醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展融入醫(yī)改的大環(huán)境中，通過與外資合作，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)了以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為紐帶，打造大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療單位聯(lián)合發(fā)展的經(jīng)營模式，為加快解決看病難看病貴問題開辟了一條捷徑。

一、傳統(tǒng)的經(jīng)營模式受到挑戰(zhàn)

改革開放以來，我國大型公立醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展黃金期，靠國家政策支持及醫(yī)療資源的壟斷地位，大型公立醫(yī)院加快擴(kuò)張發(fā)展，形成了對(duì)醫(yī)療市場強(qiáng)大的影響力，并對(duì)醫(yī)療資源、就醫(yī)人群產(chǎn)生了獨(dú)特的“虹吸”現(xiàn)象，最先進(jìn)的儀器設(shè)備、優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才囤積在城市大型公立醫(yī)院，大量基層農(nóng)村患者繞過縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院涌入城市大醫(yī)院就醫(yī)。但由于醫(yī)院規(guī)模太大，傳統(tǒng)的管理模式無法實(shí)現(xiàn)有效管理，很多醫(yī)院表面繁榮，實(shí)際虧損。對(duì)于政府而言，需要解決的是醫(yī)改中最為突出的患者看病難、看病貴的問題，三級(jí)醫(yī)院無序的擴(kuò)張，既造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更重要的是妨礙了醫(yī)改確定的分級(jí)診療工作的部署和推進(jìn)。這種三方失贏的局面必然要求三級(jí)醫(yī)院重新進(jìn)行發(fā)展的思索和經(jīng)營的定位。

二、必須厘清的幾個(gè)經(jīng)營認(rèn)識(shí)問題

隨著政府對(duì)公立醫(yī)院改革措施的陸續(xù)出臺(tái)，公立醫(yī)院經(jīng)營條件和環(huán)境發(fā)生重大改變。作為收入的重要來源，醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施藥品零差率銷售，而新的醫(yī)保支付方式的改革，使醫(yī)?；鸬墓芾砀訃?yán)格，從而深度影響到醫(yī)院管理者的經(jīng)營策略和方式。因此，要維持運(yùn)行成本，保持醫(yī)院健康良性發(fā)展，是對(duì)大型公立醫(yī)院的嚴(yán)峻考驗(yàn)，醫(yī)院管理者要正確分析，準(zhǔn)確判斷，樹立積極、全面、正確的經(jīng)營理念和認(rèn)識(shí)。

（一）要認(rèn)識(shí)到強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性并不意味著醫(yī)院不可以不論虧盈，不講經(jīng)營效益。公立醫(yī)院作為國有資產(chǎn)，委托給院長經(jīng)營管理，院長就要不僅注重公立醫(yī)院的公益性，也要善于經(jīng)營，科學(xué)管理，承擔(dān)起對(duì)國有資產(chǎn)保值增值的職責(zé)，擔(dān)負(fù)起帶領(lǐng)醫(yī)院健康發(fā)展的重任，任何原因都不能成為管理者免責(zé)的借口。

（二）要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院經(jīng)營成效完全取決于政府的信任和群眾的支持。我國對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的投入主要體現(xiàn)在補(bǔ)需方，政府每年提高醫(yī)?；I資水平，江蘇到2017年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均政府最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到470元，全省人均籌資在600元以上。老百姓看病報(bào)銷比例逐年提高，有錢可以看病，還可以選擇醫(yī)院看病，這樣政府就把醫(yī)院發(fā)展的決定權(quán)交給了群眾，醫(yī)院只有不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)能力，患者才會(huì)選擇醫(yī)院，醫(yī)院才能通過患者的選擇，獲得政府的醫(yī)保資金，保證醫(yī)院的健康發(fā)展。作為醫(yī)院管理者，要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的經(jīng)營思路與方向要與醫(yī)改的目標(biāo)一致，只有能夠?yàn)檎謶n、為群眾解難的經(jīng)營舉措，才能獲得穩(wěn)定、持久的經(jīng)營效益。

（三）要認(rèn)識(shí)到大型公立醫(yī)院通過自我開發(fā)必然會(huì)擁有更大的發(fā)展天地。面對(duì)經(jīng)營環(huán)境的改變，大型公立醫(yī)院必須停下規(guī)模式發(fā)展的步伐，在爭取政策空間的同時(shí)，充分評(píng)估醫(yī)院的資源優(yōu)勢和可挖掘潛力，調(diào)整經(jīng)營策略，變被動(dòng)為主動(dòng)，加大自我開發(fā)力度。目前，大醫(yī)院掌控著豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，國內(nèi)最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才主要集中在三甲醫(yī)院。相比而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院人才十分匱乏。因此，盡管三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)改中無法得到國家資金的有力支持，但依靠醫(yī)院占有的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，仍然可以大有作為，找到經(jīng)營創(chuàng)新之路，實(shí)現(xiàn)自我大發(fā)展。

三、醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展要切準(zhǔn)醫(yī)改的最大關(guān)切點(diǎn)

醫(yī)改實(shí)行十多年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生工作發(fā)生了巨大的變化，社會(huì)醫(yī)療保障面不斷擴(kuò)大，老百姓享受的醫(yī)療報(bào)銷幅度不斷提高，縣級(jí)以下基層醫(yī)療單位基礎(chǔ)環(huán)境和條件明顯改善。然而，人們對(duì)于醫(yī)改成效的就醫(yī)感受卻并不明顯，其根本原因在于，依然存在的“看病難、看病貴”問題沖淡了醫(yī)改帶給人們的實(shí)際感受，直接影響到人們對(duì)于醫(yī)改效果的評(píng)價(jià)。究其原因，一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上快速增長的醫(yī)療需求。二是縣級(jí)以下基層醫(yī)院人才、技術(shù)問題、醫(yī)療水平?jīng)]有改善，老百姓不愿選擇留在本地就醫(yī)。因此，解決醫(yī)改難題，讓群眾切實(shí)感受到醫(yī)改帶來的改變，最快速的見效方式之一，就是合理引流、釋放大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決基層醫(yī)院人才匱乏、技術(shù)落后的問題，全面推動(dòng)就醫(yī)均等化、同質(zhì)化，這也是大型公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改變化，調(diào)整經(jīng)營模式，實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要的突破口。

四、大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源運(yùn)行現(xiàn)狀

目前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源十分緊缺，主要集中在大型公立醫(yī)院，這也在資源運(yùn)作和效率發(fā)揮上出現(xiàn)了諸多障礙和問題。

我院402名醫(yī)生在接受有關(guān)醫(yī)改的問卷調(diào)查中，僅有34.52%的人群在工作中表現(xiàn)出樂觀積極的精神狀態(tài)，其他均表現(xiàn)出不同的負(fù)面情緒。醫(yī)生群體工作積極性低下，直接影響優(yōu)質(zhì)資源效益的發(fā)揮，造成這一現(xiàn)狀的主要因素有四個(gè)方面。

（一）快速增長的人才數(shù)量與醫(yī)院崗位配置固化之間的矛盾，形成了“僧多粥少”的局面。大型公立醫(yī)院人才成長快、數(shù)量大，但是醫(yī)院的規(guī)模、床位受到政策限定，不可能不斷擴(kuò)張，特別是當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模嚴(yán)格控制的情況下，醫(yī)院無法為每個(gè)人提供與之能力和水平完全吻合和高度匹配的工作崗位。

（二）施展才華的強(qiáng)烈需求與難以滿足的工作量之間的矛盾，導(dǎo)致了人浮于事的局面。大醫(yī)院人才濟(jì)濟(jì)，可以承擔(dān)更多的醫(yī)療任務(wù)，但床位資源、專家門診經(jīng)過分配，只有少數(shù)最優(yōu)秀的人才可以獲得，領(lǐng)銜醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的只能是高手中的高手，其他的人員盡管業(yè)務(wù)能力很強(qiáng)，也只有屈尊擁擠在一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，導(dǎo)致醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人才過多，副主任醫(yī)師做主治甚至住院醫(yī)生工作的情況屢見不鮮。由于工作量不飽和、專業(yè)能力無法體現(xiàn)，醫(yī)生的積極性和科室效益受到影響，也出現(xiàn)了排擠對(duì)立、走穴賺錢等人才內(nèi)耗問題，既影響了醫(yī)院風(fēng)氣，損害到患者的權(quán)益，也加重了社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面評(píng)價(jià)。

（三）體制內(nèi)優(yōu)勢與市場化風(fēng)險(xiǎn)之間的矛盾，形成了優(yōu)質(zhì)資源分布不平衡的局面。大醫(yī)院的專家在自身業(yè)務(wù)發(fā)展上能夠擁有更多的資源、更容易在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)取得成就、獲得認(rèn)可。大醫(yī)院有強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)能力，足以對(duì)抗各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)生的從醫(yī)安全。大醫(yī)院的專家身份，還意味著市場的認(rèn)可度和對(duì)等的價(jià)值回報(bào)。專家的名聲越響，其外出會(huì)診、手術(shù)等技術(shù)勞務(wù)費(fèi)就越高，這些收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過專家在醫(yī)院的收入。因此，盡管隨著市場化的推進(jìn)，民營醫(yī)院向大醫(yī)院專家拋出的橄欖枝足夠誘人，但對(duì)比體制內(nèi)的種種好處，以及醫(yī)保、養(yǎng)老、福利待遇等現(xiàn)實(shí)問題，選擇離開公立大醫(yī)院發(fā)展得很少。在我院問卷調(diào)查有關(guān)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選項(xiàng)中，86.16%的醫(yī)生選擇公立醫(yī)院，僅有9.30%的醫(yī)生愿意考慮民營醫(yī)院。根據(jù)前兩年香港鳳凰周刊的有關(guān)文章報(bào)道，最早出去的國內(nèi)比較有名的一些醫(yī)院專家，能夠回到體制內(nèi)的基本都回到了公立醫(yī)院。

（四）利益協(xié)同的缺失與配套政策的缺位之間的矛盾，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)資源無法向外流動(dòng)的局面。市場經(jīng)濟(jì)的顯著特點(diǎn)就是等價(jià)交換，公立醫(yī)院在完全市場化的運(yùn)營環(huán)境中，必須把醫(yī)院運(yùn)行效益作為生存發(fā)展的頭等大事。因此，盡管政府希望大醫(yī)院的專家支持基層醫(yī)院的發(fā)展，也相繼出臺(tái)了一些政策，但由于操作層面上的相關(guān)措施沒有跟上，實(shí)施過程并不順暢。在我院的問卷調(diào)查中，有53.78%的醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)在條件還不成熟，希望暫緩實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，45.43%的醫(yī)生不愿意接受醫(yī)院安排的衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)。一些走在改革前列的醫(yī)院，人才向外輸送的管道并不暢通，面臨諸多障礙。

五、“借船出?！?，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外拓展的新通道

解決大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源運(yùn)行效益問題，不僅需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部人力資源合理配置，還要認(rèn)識(shí)到市場是決定因素，必須主動(dòng)出擊，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尋找更廣闊的外部市場，從而既可以反哺醫(yī)院發(fā)展，也有利于解決基層優(yōu)質(zhì)資源急需的問題。我院就是利用與社會(huì)資本及外資合作，借船出海，將外資與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行捆綁，組建了利益密切相關(guān)的新型醫(yī)聯(lián)體，通過外資公司投資辦醫(yī)、公立醫(yī)院經(jīng)營的合作模式，打開了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外釋放的通道。

（一）互補(bǔ)互惠，找準(zhǔn)與民營資本合作的切入點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)行有關(guān)政策，公立醫(yī)院即使有資金、資源、市場需求，也不允許出資辦院或收購基層醫(yī)院，公立醫(yī)院豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，受到體制束縛只能局限在醫(yī)院內(nèi)，難以進(jìn)行市場化的運(yùn)作獲得更大的經(jīng)營效益，也無法讓基層患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。同樣面臨困境的，還有處于醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)資本。社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，最大的困難是醫(yī)療資源難以本土化，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被大型公立醫(yī)院壟斷，民營醫(yī)院難以吸引到本土化的人才，很難與長期占據(jù)市場優(yōu)勢，具有影響力的公立醫(yī)院競爭。

（二）各取所需，謀求與民營資本共同發(fā)展之道。解決公立醫(yī)院與社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域的困境，可以讓社會(huì)資本與公立醫(yī)院合作，各取所需。社會(huì)資本通過與公立醫(yī)院合作，可以依托其豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和廣泛的社會(huì)知名度，打開局面，站穩(wěn)市場。公立醫(yī)院借助外資辦院，可以通過借船出海，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放和市場化的運(yùn)作。

（三）大膽探索，借助民營資本推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源的合理釋放。在淮安政府和衛(wèi)生行政主管部門的支持和指導(dǎo)下，2013年起，醫(yī)院與英國信諾醫(yī)療有限公司開展合作，將由外資公司出資建立多家基層醫(yī)院。新建的醫(yī)院職工轉(zhuǎn)換身份后，全部交給我院運(yùn)行。醫(yī)院的技術(shù)專家由我院選派，專家在基層醫(yī)院工作期間，在我院的身份不變，仍然享有體制內(nèi)的各項(xiàng)保險(xiǎn)、福利待遇，同時(shí)還可在基層醫(yī)院獲得與實(shí)際工作績效相匹配的報(bào)酬。

（四）合作共贏，新模式展現(xiàn)出蓬勃生命力。這一新型的合作模式，實(shí)現(xiàn)了專家與基層醫(yī)院利益的緊密捆綁，激發(fā)專家的工作動(dòng)力。輪流到基層醫(yī)院工作，讓專家不會(huì)長期脫離大醫(yī)院的氛圍，定期得到充電，始終保持大醫(yī)院的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)。而大醫(yī)院通過輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使人才效益得到更大的發(fā)揮，醫(yī)院也可以合法地取得經(jīng)營回報(bào)。大醫(yī)院專家到基層醫(yī)院工作，帶動(dòng)基層醫(yī)院技術(shù)、管理水平提升，讓更多患者在當(dāng)?shù)乜梢韵硎艿酱筢t(yī)院專家的服務(wù)，讓“看病難、看病貴”的問題得到極大改善。外資公司通過與公立醫(yī)院合作，也解決了人才這一核心問題，找到了民營資本穩(wěn)妥安全地進(jìn)入醫(yī)療市場的通道，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、專家、患者、投資方的四方獲利。

[1]呂健.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(6)∶1-2.