張波 潘順 高明清 楊斌 曾現(xiàn)偉 (濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 山東 濰坊 261031)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

Glubran2膠在介入栓塞治療小型腦動(dòng)靜脈畸形中的應(yīng)用

張波*潘順 高明清 楊斌 曾現(xiàn)偉
(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 山東 濰坊 261031)

Glubran2膠; 介入栓塞; 小型腦動(dòng)靜脈畸形; 臨床技巧; 療效

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)是最常見的腦血管畸形，畸形血管團(tuán)直徑大小不一，小者1 cm以下，大者10 cm以上。主要的臨床表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛和神經(jīng)功能障礙，其中首發(fā)癥狀為出血的患者居多。而小型AVM(按Spetzler-Martin分級直徑<3 cm)的出血風(fēng)險(xiǎn)更高[1,2]，需要積極治療。隨著神經(jīng)介入材料和水平的提高，越來越多的醫(yī)師和患者選擇介入栓塞治療?，F(xiàn)將我院2008年至2014年經(jīng)腦血管造影證實(shí)并應(yīng)用Glubran2膠栓塞的15例小型腦AVM總結(jié)報(bào)告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：選取我院2008年至2014年經(jīng)腦血管造影證實(shí)并應(yīng)用Glubran2膠栓塞的小型腦AVM(直徑<3 cm)15例，男性9例，女性6例，年齡10～45歲，平均26歲。

2.臨床表現(xiàn)：病程從1個(gè)月到2年不等，首發(fā)癥狀為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血3例、腦室出血3例、癲癇發(fā)作2例、頭痛5例、神經(jīng)功能障礙1例、偶爾發(fā)現(xiàn)1例，發(fā)病后多行顱腦CT或顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及畸形等情況存在，進(jìn)一步行腦血管造影明確診斷。

3.腦血管造影：幕上13例，幕下2例，單一動(dòng)脈供血10例，多支供血5例，單一靜脈引流8例(圖1)，多支靜脈引流7例，畸形團(tuán)呈成熟型11例，幼稚型4例，按照Spetzler-Martin分級Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級5例，Ⅳ級0例，Ⅴ級0例。

4.治療方法：所有患者在全麻下行介入治療，常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈 Seldinger技術(shù)穿刺置5F動(dòng)脈鞘，術(shù)中全身肝素化，0.035英寸的超滑泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下應(yīng)用5F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)動(dòng)脈近顱底處，多角度造影后選擇合適工作角度(可良好顯示供血?jiǎng)用}至畸形團(tuán)的路徑)，路徑圖下 ，以Mirage0.008微導(dǎo)絲并借助血流導(dǎo)向作用將 Marathon微導(dǎo)管超選擇送入供血?jiǎng)用}近畸形團(tuán)處(頭端盡量靠近畸形團(tuán)，但避免進(jìn)入畸形團(tuán)過多或越過畸形團(tuán)進(jìn)入引流靜脈內(nèi))；放大圖像并以微導(dǎo)管超選擇性手推造影(圖2)，明確微導(dǎo)管頭端位置、畸形團(tuán)構(gòu)筑、血流動(dòng)力學(xué)等情況，根據(jù)畸形團(tuán)構(gòu)筑選擇合適的投射角度作參考圖，以便于栓塞時(shí)觀察供血?jiǎng)用}返流、向畸形團(tuán)周邊其他血管逆流及有無引流靜脈過早栓塞等情況；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，配伍合適的Glubran2膠濃度(11%～33%不等)，作空白路徑圖，以1 ml注射器抽取Glubran2膠通過Marathon微導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入畸形團(tuán)內(nèi)， 使膠逐漸向前彌散， 根據(jù)參考圖密切注意膠的走行及彌散情況，一旦鑄型滿意或出現(xiàn)逆流，則迅速拔出微導(dǎo)管，避免粘管或過早栓塞引流靜脈，栓塞完成后即刻造影明確畸形團(tuán)的栓塞程度(圖3)。對于多支供血的AVM，先選擇流量大的分支行超選擇性栓塞，再進(jìn)而分別栓塞其他分支，過程同前。

圖1 栓塞前造影顳葉小型AVM(箭頭所示)

圖2 微導(dǎo)管超選造影(箭頭所示)

圖3 栓塞后造影AVM未顯影(箭頭所示)

二、結(jié)果

所有15例患者栓塞術(shù)后即刻造影，完全栓塞(畸形團(tuán)及引流靜脈無顯影)12例，70%～90%栓塞2例，50%～70%栓塞1例，50%以下栓塞0例；半年復(fù)查造影，完全栓塞組中1例復(fù)發(fā)，其余未全栓塞3例仍存在，殘留畸形團(tuán)無明顯增大，該4例再次應(yīng)用Glubran2膠完全栓塞；15例患者中1例患者出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，為栓塞過程中微導(dǎo)管頭端在供血?jiǎng)用}中距離畸形團(tuán)較遠(yuǎn)，膠誤栓正常分支所致。所有15例患者完全栓塞出院后隨訪6～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間11個(gè)月，無再次復(fù)發(fā)及出血病例，無相關(guān)的神經(jīng)功能并發(fā)癥出現(xiàn)。

三、討論

腦AVM是一團(tuán)發(fā)育異常的腦血管團(tuán)，由一支或幾支動(dòng)脈供血，不經(jīng)毛細(xì)血管床，直接向靜脈引流，多發(fā)生在大腦半球，呈楔形其尖端指向腦室；本病男性稍多于女性，年輕人多見。主要的臨床表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛和神經(jīng)功能障礙，其中首發(fā)癥狀為出血的患者居多，可表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫、腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

Kader、Spetzler等驗(yàn)證平均動(dòng)脈壓在腦動(dòng)靜脈畸形直徑與出血關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，小型腦動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}平均壓顯著高于大型腦動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}平均壓，證明了小型腦動(dòng)靜脈畸形容易出血[3,4]；同時(shí)小型腦動(dòng)靜脈畸形異常血管非常脆弱，引流靜脈均較小，血液回流受阻，使畸形血管團(tuán)的薄弱部分不能承受由動(dòng)靜脈短路引起的供血?jiǎng)用}壓力增高，從而導(dǎo)致小型腦動(dòng)靜脈畸形易破裂出血；因此必須進(jìn)行積極治療。

目前治療腦AVM的方法主要有顯微外科切除術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)、 伽馬刀立體定向放射治療以及聯(lián)合治療等，隨著介入栓塞材料的發(fā)展和技術(shù)的提高，以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快為特點(diǎn)，越來越多的醫(yī)師和患者選擇介入治療。對于栓塞腦AVM，我們多選用就具有血流導(dǎo)向作用的漂浮微導(dǎo)管，常用的有Marathon、Magic等，并可配合不同的微導(dǎo)絲使用，常用的栓塞材料有Onyx膠、α-氰基丙烯酸正丁酯膠(N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA)。Onyx膠其優(yōu)點(diǎn)是不粘管，彌散好，不易漂入引流靜脈導(dǎo)致堵塞，反流也比較容易控制，缺點(diǎn)是濃度不可配比；NBCA膠其配置簡單,栓塞作用持久，但因其具有快速凝固和不可控制性等特點(diǎn)，其使用具有一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者才能恰當(dāng)?shù)卣莆諠舛扰渲?，注膠速度和確定拔管時(shí)機(jī)等，才能達(dá)到良好的效果。

本研究主要利用意大利GE公司生產(chǎn)的GLUBRAN2(NBCA-MS, 2-甲基苯乙烯基-α-氰基丙烯酸異丁酯)膠，其聚合時(shí)間由原來的15～40 s延長到60～90 s，同時(shí)可以根據(jù)畸形團(tuán)不同的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用碘化油與其配置不同的濃度，為控制注射速度和容量，充分、均勻彌散栓塞腦AVM(動(dòng)靜脈畸形)提供了充分的寶貴的時(shí)間窗，從而提高了畸形團(tuán)的栓塞程度[5,6]。雖然膠的聚合時(shí)間延長了，但我們?nèi)皂殞⑽?dǎo)管頭端超選擇送入供血?jiǎng)用}近畸形團(tuán)處(頭端盡量靠近畸形團(tuán)，但避免進(jìn)入畸形團(tuán)過多或越過畸形團(tuán)進(jìn)入引流靜脈內(nèi))，根據(jù)微導(dǎo)管手推造影選擇合適的投射角度作參考圖，以便于栓塞時(shí)觀察供血?jiǎng)用}返流、向畸形團(tuán)周邊其他血管逆流及有無引流靜脈過早栓塞等情況；在空白路徑圖下，以1 ml注射器抽取合適濃度的Glubran2膠通過Marathon微導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入畸形團(tuán)內(nèi)，使膠逐漸向前彌散，根據(jù)參考圖密切注意膠的走行及彌散情況，一旦鑄型滿意或出現(xiàn)逆流，則迅速拔出微導(dǎo)管，避免粘管、斷管、誤栓、過早栓塞引流靜脈、出血等情況的出現(xiàn)。

對于小型腦AVM，其引起的腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變較小，供血?jiǎng)用}相對單一，有望一次栓塞即可達(dá)到臨床治愈，結(jié)合本研究結(jié)果，應(yīng)用Glubran2膠介入栓塞治療小型腦AVM安全可靠，治愈率高，療效確切，但需要具備一定的臨床技巧，避免栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1曹向宇, 李寶民, 李生, 等. 腦動(dòng)靜脈畸形出血危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 [J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36(12): 1335-1337.

2范新華, 黃祥龍. DSA對腦動(dòng)靜脈畸形出血的預(yù)測分析 [J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 20(1): 18-22.

3Kader A, Young WL, Pile-spellman J, et al. The influence of hemodynamic and anatomic f actors on hemorrhage from cerebral art eriovenous malformations [J]. Neurosurgery, 1994, 34(5): 801-807.

4Spetzler RF, Hargraves RW, McCormick PW, et al. Relationship of hemorrhage from arteriovenous malformations [J]. J Neurosurg, 1992, 76(6): 918-923.

5Li ZR, Jiang ZB, Huang MS, et al. Transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas using detachable coils and Glubran 2 acrylic glue via the inferior petrosal sinus approach [J]. Eur Radiol, 2010, 20(12): 2939-2947.

6劉鳴, 華續(xù)明, 江峰, 等. 血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形的臨床探討 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2008, 7(5): 448-450.

1671-2897(2016)15-173-02

R 651.2

B

張波，主治醫(yī)師，E-mail: Zhang51782029@163.com

*通訊作者：張波，主治醫(yī)師，E-mail: Zhang51782029@163.com

2015-02-07；

2015-04-10)