陳圣攀 葉明 張鵬* 李萌 張鴻祺 凌鋒 (濰坊醫(yī)學院臨床學院神經外科，山東 濰坊 6053; 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科，北京 00053)

經未顯影巖下竇入路0nyx-18 聯(lián)合彈簧圈栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺

陳圣攀1葉明2張鵬2*李萌2張鴻祺2凌鋒2
(1濰坊醫(yī)學院臨床學院神經外科，山東 濰坊 261053;2首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科，北京 100053)

目的探討經未顯影巖下竇入路使用Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺(CSDAVF)的療效及未顯影巖下竇的探查置管成功率。方法回顧性分析2008年1月至2014年10月，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科經未顯影的巖下竇入路使用Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的44例CSDAVF患者的臨床及影像學資料。結果本組44例巖下竇未顯影的CSDAVF患者中，其中40例成功經“股靜脈-巖下竇”入路栓塞，未顯影巖下竇探查打通成功率為90.9%；4例未顯影巖下竇探查失敗者改用其他途徑栓塞。栓塞后即刻血管造影顯示完全栓塞者43例(97.7%)，次全栓塞者1例。2例患者術中出現(xiàn)反射性心動過緩的問題，3例出現(xiàn)同側外展神經麻痹的并發(fā)癥。術后隨訪造影可見瘺口全部消失，臨床癥狀治愈42例(95.4%)，好轉2例。結論經巖下竇入路Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CSDAVF是首選，并可以獲得很高的治愈率；了解巖下竇等血管解剖是探查置管成功的關鍵，并能夠獲得較高的成功率。但也要注意降低術中及術后相關問題的發(fā)生并給予相應的處理措施。

硬腦膜動靜脈瘺; 海綿竇; 巖下竇; 液體栓塞劑Onyx-18

海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺(cavernous sinus dural arteriovenous fistula, CSDAVF)是指海綿竇與頸外動脈和(或)頸內動脈的硬膜分支間的異常交通[1]。近年來，包括經巖下竇入路、經巖上竇入路、經面靜脈-眼上靜脈入路和經眶上靜脈-眼上靜脈入路等的靜脈途徑逐漸成為其主要治療方法。由于經巖下竇途徑路徑短直、易操作和危險性低的特點[2,3]，經此入路栓塞海綿竇已成為首選。但一部分患者的巖下竇常不顯影，能否根據血管解剖位置順利置管是治療關鍵。盡管有大量文獻闡述經巖下竇入路栓塞，但很少有文獻報道探查未顯影巖下竇置管的成功率和失敗原因?；仡櫺苑治?008年1月至2014年10月，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科經未顯影的巖下竇入路Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的44例CSDAVF患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組44例CSDAVF患者均經腦血管造影檢查證實巖下竇未顯影，其中男16例，女28例；年齡30～77歲，平均55.4歲。

二、臨床表現(xiàn)

臨床癥狀包括頭痛18例，球結膜紅腫35例，眼球突出31例，顱內血管雜音21例，視力下降伴復視24例，外展神經麻痹 10例，雙側眼部癥狀者7例。

三、影像學檢查

所有患者術前均行頭顱CT和/或MRI平掃、增強，在相應部位可見血管流空現(xiàn)象或眼靜脈擴張。行腦血管造影可見左側海綿竇區(qū)26 例，右側海綿竇區(qū)11例，雙側海綿竇區(qū)7例。供血動脈按Barrow分型[4]，其中B型3例，C型2例，D型39例。主要包括頸外動脈的腦膜中動脈、頜內動脈及咽升動脈的神經腦膜支，也可來自頸內動脈的腦膜垂體干及下外側干。引流靜脈采用Borden分型[5]，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型10例。 除1例患者單純基底靜脈引流外，其余43例患者均有眼靜脈引流。單純眼靜脈引流者30例，同時伴有皮層靜脈、基底靜脈或巖上竇引流者13例。

四、介入治療

所有患者均采用Seldinger技術分別穿刺右側股靜脈和左側股動脈，置入6F導管鞘，全身肝素化。根據瘺的不同供血，將5F造影導管留置患側頸內、頸外或頸總動脈提供造影和路徑圖，將6F導引導管(Cordis, 美國Cordis Corporation公司)放置在頸靜脈球近心端附近的頸內靜脈。以泥鰍導絲(Silverspeed-10, 美國EV3公司)反復探查巖下竇，并開通至海綿竇的通路。路圖下，微導管(Echelon-10,美國Micro Therapeutics公司)在微導絲的導引下，經巖下竇送入海綿竇內，反復手推造影確認和調整微導管位置，使其頭端位于引流眼上靜脈、引流皮層靜脈或引流基底靜脈與海綿竇的開口處，選擇若干合適彈簧圈栓塞降低血流速度后再注入Onyx-18(美國EV3公司)栓塞，反復動脈造影評估栓塞情況和靜脈引流情況，使Onyx-18彌散海綿竇直到栓塞滿意。若未顯影的巖下竇入路探查失敗，則改用經面靜脈-眼靜脈入路、眶上靜脈-眼靜脈入路或動脈入路等栓塞。栓塞結束后，返回病房接受術后常規(guī)監(jiān)護。

五、療效評定及臨床隨訪

即刻和隨訪造影結果評價標準如下[6]：①完全栓塞，瘺口及引流靜脈全部消失；②次全栓塞，只有小的殘存分流而流量和流速明顯減??；③部分栓塞，大的殘存分流而流量和流速僅輕微減少或無變化。臨床癥狀分為治愈，好轉，無效和加重[7]。所有患者術后3個月至12個月均獲得DSA復查、門診、電話等隨訪。隨訪內容包括臨床癥狀和影像學資料。

結 果

Onyx-18聯(lián)合可脫性彈簧圈栓塞治療的44例巖下竇未顯影的CSDAVF患者中，其中40例成功經“股靜脈-巖下竇”入路栓塞，未顯影巖下竇探查打通成功率為90.9%；4例未顯影巖下竇探查失敗者改用其他途徑栓塞，2例經“面靜脈-眼靜脈”入路栓塞，1例經“眶上靜脈-眼靜脈”入路栓塞，1例經動脈入路栓塞。栓塞后即刻血管造影顯示完全栓塞者43例(97.7%)，次全栓塞者1例(動脈入路栓塞者)。2例患者術中出現(xiàn)反射性心動過緩的問題，給予阿托品一支后心率恢復正常；3例患者術后出現(xiàn)同側外展神經麻痹的并發(fā)癥，經激素、神經營養(yǎng)治療2個月后完全緩解。

所有患者在術后3個月至12個月接受DSA復查、門診、電話等隨訪，未見瘺口復發(fā)(動脈入路栓塞者壓頸治療3個月后復查造影見瘺口完全消失)。突眼及結膜充血等癥狀均與數(shù)天內緩解，眼球活動障礙及視力下降復視等癥狀在3個月內逐步好轉。臨床癥狀治愈42例(95.4%)，好轉2例。

圖1 右側頸外動脈、右側頸內動脈、左側頸內動脈超選造影圖2 引流靜脈開口處填塞彈簧圈圖3 術后蒙片圖4 術后左側頸內動脈正側位造影

Fig 1 The superselective of cerebral angiography Fig 2 Embolization of the orifice of drainage veins with coils Fig 3 The cast of post-embolization Fig 4 The frontal and lateral view of DSA of left internal carotid artery post embolization

A, B: The frontal and lateral view of right external carotid artery showed the lesion supplied by middle meningeal artery and the branches of internal maxillary, and drainage into left superior ophthalmical vein and sphenoparietal sinus. The inferior petrosal sinus was unopacified; C, D: The frontal view of right internal carotid artery and the lateral view of left internal carotid artery showed the feeding arteries were bilateral meningeal hypophyseal trunks.

The microcatheter was navigated into the cavernous sinus via unopacified inferior petrosal sinus, and embolization of the orifice of drainage veins with coils.

The cast of post-embolization showed the Onyx-18 was diffused into the cavernous sinus.

A, B : They revealed the lesion was complete occluded.

討 論

CSDAVF的病因可能與雌激素的水平降低，蝶竇炎及海綿竇炎，血管肌纖維發(fā)育不良或醫(yī)源性海綿竇內血栓形成等因素有關[8]。其臨床表現(xiàn)主要與靜脈引流方式、血流量和海綿竇內壓力增高有關。經眼靜脈引流者表現(xiàn)為眼球突出、球結膜紅腫、視力下降等，經皮層靜脈引流者則可表現(xiàn)為神經功能障礙或出血。顱內雜音則與高流量血流有關。頭痛可能與顱內壓、眼壓及海綿竇內高壓有關，視力下降則與視乳頭水腫及繼發(fā)性神經萎縮有關，眼球活動障礙則與擴大海綿竇壓迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經有關[9]。

海綿竇區(qū)病變的手術切除非常困難，術中常發(fā)生難以控制的大出血。因此，血管內栓塞治療成為主要治療手段，栓塞途徑包括動脈入路、靜脈入路和動靜脈聯(lián)合入路。相比經動脈入路，經靜脈入路避免了因供血動脈分支細小迂曲而微導管難以到達病灶的困難和頸內外動脈的“危險血管”及之間潛在的“危險吻合”所致的并發(fā)癥。本組4例患者探查巖下竇至海綿竇的途徑失敗，2例患者經面靜脈-眼上靜脈入路栓塞，1例患者由于面靜脈較細和痙攣而改用經顳淺靜脈-眶上靜脈-眼上靜脈入路，1例患者由于動脈供血單一直接改用動脈入路。

巖下竇解剖結構：經未顯影巖下竇入路栓塞，正確了解其相關解剖是成功的關鍵。巖下竇起始于海綿竇后上部，由后海綿間竇和基底靜脈叢上部構成，左右兩側借基底靜脈叢相互交通，其垂直部經斜坡兩側的巖下竇溝內向外下走行，經巖枕裂過渡為水平段并出顱進入頸靜脈窩，并在不同位置匯入頸內靜脈或頸內靜脈球[10]。其匯入頸內靜脈主要有四種形式[11]：Ⅰ型，巖下竇直接匯入頸靜脈球，占45%；Ⅱ型，巖下竇與髁前靜脈吻合后匯入頸內靜脈，占24%；Ⅲ 型，巖下竇以靜脈叢的形式多支匯入頸內靜脈，占24%；Ⅳ型，巖下竇通過髁前靜脈叢直接匯入到椎靜脈叢，占7%。其匯入頸內靜脈或頸內靜脈球部位高低不同，在匯入方向也有差異，但絕大部分患者匯入頸內靜脈球的下方或頸內靜脈起始段，其入口最常在頸內靜脈的前內側[12]?？梢妿r下竇出顱后與頸內靜脈之間的關系較為復雜，變異也多。

本中心7年間44例巖下竇未顯影的CSDAVF患者中，40例患者成功探查到其海綿竇內，其成功率為90.9%。黃承光等[13]曾報道7例未顯影巖下竇的CSDAVF患者，全部成功置管(100%)。Rhim等[6]最近報道其中心12年間的49例巖下竇未顯影的CSDAVF患者中，34例探查置管成功，其成功率僅有54.3%?？梢娖涮讲橹霉艹晒β士赡懿粌H與巖下竇匯入頸內靜脈的形式或竇內血栓纖維化有關，還與術者的手術技巧和熟練程度有關。

海綿竇作為所有瘺口的共同引流途徑，閉塞海綿竇即可達到閉塞所有瘺口的目的。近年來，Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞海綿竇逐漸取代α-氰基丙烯酸正丁酯(α-butyl cyanoacrylic acid, NBCA)或2-甲基苯乙烯酸-α-氰基丙烯酸異丁酯(NBCA-MS, Glubran)聯(lián)合彈簧圈栓塞海綿竇和單純彈簧圈栓塞海綿竇。這是因為NBCA及Glubran具有強黏性和聚合早的特點，只允許一次注射并要求快速撤管，并且這類栓塞劑不能很好地滲透入所有的瘺管中或腔隙內而導致不完全栓塞。Onyx是一種少黏性、彌散性良好且聚合慢的栓塞劑，具有允許持續(xù)的、反復的注射及控制性良好的特點[14]。單純彈簧圈栓塞海綿竇需要致密的填塞，而外展神經行走在海綿竇內，動眼神經、滑車神經、三叉神經眼支及上頜支行于海綿竇的外側壁，因此致密的栓塞會壓迫腦神經而引起術后一系列并發(fā)癥?？偨Y本中心Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞CSDAVF的特點：①彈簧圈放置的位置：在眼靜脈內或側裂靜脈-蝶頂竇等引流靜脈與海綿竇開口處疏松填塞若干彈簧圈，降低海綿竇內的血流速度而防止Onyx彌散到引流靜脈內，同時也可作為支撐物增加栓塞物的穩(wěn)定性；②Onyx-18注射技巧：緩慢的注入Onyx-18，由遠到近，邊回撤邊分次注入，這樣可使膠在瘺口和海綿竇小梁間達到滿意鑄型，并行腦血管造影動態(tài)監(jiān)測瘺口閉塞情況。③Onyx-18栓塞程度：一旦術中血管造影顯示瘺口消失，表明Onyx-18膠涂滿整個海綿竇壁，此時栓塞已近完全，更多的注射將是多余的。

本組2例患者術中出現(xiàn)反射性心動過緩的問題，3例患者術后出現(xiàn)同側外展神經麻痹的并發(fā)癥。 反射性心動過緩的產生機制目前尚不清楚，劉戀等[15]認為是Onyx膠的機械性壓迫及二甲基亞砜(dimethyl sulfoxide, DMSO)刺激海綿竇內三叉神經分支V1和V2，通過三叉神經半月結傳導至三叉神經感覺核，繼而通過中腦網狀結構的聯(lián)絡纖維興奮迷走神經運動核，從而產生心率下降。由于其傳出神經是迷走神經，所以阿托品可以有效對抗此反射。外展神經位于海綿竇內，而其他腦神經位于側壁硬膜內，DMSO的神經毒性和彈簧圈的占位及血栓形成的壓迫效應更易累及外展神經而引起其麻痹，這類患者術后可以給予糖皮質激素、營養(yǎng)神經等藥物治療。

總之，經巖下竇入路Onyx-18聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CSDAVF是首選，并可以獲得很高的治愈率；了解巖下竇等血管解剖是探查置管成功的關鍵，并能夠獲得較高的成功率。但也要注意降低術中及術后相關問題的發(fā)生并給予相應的處理措施。

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TransvenousembolizationofcavernoussinusduralarteriovenousfistulaswithOnyx-18andcoilsviaunopacifiedinferiorpetrosalsinusapproach

CHENShengpan1,YEMing2,ZHANGPeng2,LIMeng2,ZHANGHongqi2,LINGFeng2

1DepartmentofNeurosurgery,ClinicalCollegeofWeifangMedicalUniversity,Weifang261053;2DepartmentofNeurosurgery,XuanwuHospital,TheCapitalUniversity,Beijing100053, China

ObjectiveThe curative effect of transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas (CSDAVF) with Onyx-18 and coils via unopacified inferior petrosal sinus approach is discussed and the success rate of exploration and catheterization of unopacified inferior petrosal sinus are investigated.MethodsClinical data and radiographic records of 44 patients who underwent endovascular emboliztion of CSDAVF via unopacified inferior petrosal sinus approach using Onyx-18 and coils between January 2008 and October 2014 in the Neurosurgery Department of Xuanwu Hospital were analyzed retrospectively.ResultsThe femoral vein-inferior petrosal sinus approach was successful performed in 40 of 44 patients, and the success rate of exploration and catheterization of unopacified inferior petrosal sinus was 90.9%. Because of the failure of the exploration of inferior petrosal sinus, 4 cases switched to other embolization pathways. Immediate angiographic results after endovascular embolization showed complete occlusion in 43 of 44 patients (97.7%) and near-complete occlusion in 1 patient. The bradycardic reflex was occurred in 2 patients during operation, and the complication of ipsilateral abducens nerve palsy was occurred in 3 patients post-operation. The DSA showed the fistulae were complete occlusion and clinical symptoms were cured in 42 patients (95.4%) and improved in 1 patient in the post-operative follow-up.ConclusionThe inferior petrosal sinus approach is the first choice for embolization of the CSDAVF with Onyx-18 and coils with a high rate of completing occlusion. Grasping the anatomy of the inferior petrosal sinus is the key for the exploration with a high success rate. Much attention should be paid to the decrease of incidence of complications and a proper management of the post-operative problems.

Dural arteriovenous fistula; Cavernous sinus; Inferior petrosal sinus; Onyx-18

1671-2897(2016)15-117-04

·腦血管疾病研究·

R 651.1

A

陳圣攀，碩士研究生，E-mail: 15810929952@163.com

*通訊作者： 張鵬，主任醫(yī)生，E-mail: zhangpengwr@126.com

2015-09-30；

2015-12-11)