程華怡 吳逸群

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 上海 200011)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顳顴入路治療翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤

程華怡 吳逸群*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 上海 200011)

顳顴入路; 翼腭窩; 三叉神經(jīng)鞘瘤

三叉神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的非前庭神經(jīng)鞘瘤。約占所有顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的0.8%～8%[1]。翼腭窩的三叉神經(jīng)鞘瘤，解剖位置深在，向上與中顱窩底關(guān)系密切，向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)，與海綿竇相鄰。由于生長(zhǎng)部位隱蔽、深在，早期診斷困難，患者就診時(shí)腫瘤往往已較大，給治療帶來(lái)一定的困難。

本文主要探討顳顴入路治療翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤的方法和優(yōu)勢(shì)。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：近5年，本院共收治翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤患者10例。男性4例，女性6例?；颊吣挲g為18～66歲不等，平均年齡為42歲。病程為3個(gè)月至3年不等，平均病程為6個(gè)月。

2.臨床表現(xiàn)：同側(cè)面部感覺(jué)障礙7例。麻木4例，疼痛2例，感覺(jué)異常1例。頭痛2例。腭部發(fā)現(xiàn)腫塊3例。

3.影像學(xué)檢查：所有患者均經(jīng)頭顱以及頜面部CT及MRI檢查。腫瘤大小平均為3 cm×5 cm×2 cm。生長(zhǎng)部位：往前方波及上頜竇3例，往后方波及鼻咽部2例，往內(nèi)側(cè)波及篩竇1例，往上方波及蝶竇、眼眶2例，從卵圓孔突入顱內(nèi)4例(圖1)。

4.手術(shù)治療：本科多采用顳顴入路。擴(kuò)大的顳底切口，逐層切開(kāi)，暴露顴弓上下緣，在顴弓內(nèi)外側(cè)緣用電鋸離斷，顴弓連同顳肌一起往頸側(cè)翻，暴露顳部顱骨，氣鉆開(kāi)顱形成顳部骨窗。切除顳底和顳極受累的顱骨，暴露腫瘤上極，包膜外分離腫瘤各界。分離突入顱內(nèi)的腫瘤邊界時(shí)，盡可能保持硬膜的完整。完整切除腫瘤，盡可能保留三叉神經(jīng)第二第三支。還原顱骨骨瓣，并以鈦網(wǎng)螺釘固定修復(fù)顱底?？p合顳肌，有時(shí)部分顳肌填塞腫瘤殘留的空腔。鈦網(wǎng)螺釘固定顴弓。顳肌下腫瘤腔內(nèi)置負(fù)壓引流。縫合皮下和皮膚各層。術(shù)后和手術(shù)前患者的癥狀體征作比較，發(fā)現(xiàn)：同側(cè)面部感覺(jué)障礙7例中，麻木癥狀不變，疼痛癥狀消失，感覺(jué)異常癥狀消失。頭痛消失。腭部腫塊手術(shù)后不再觸及。

二、結(jié)果

10例患者均經(jīng)顳顴入路全切腫瘤。全切率100%。腫瘤病理為神經(jīng)鞘瘤(圖2,3)。所有患者隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)前MRI表現(xiàn)：右側(cè)翼腭窩占位，大小約3 cm×3 cm

圖2 翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后MRI表現(xiàn)：腫瘤切除

圖3 三叉神經(jīng)鞘瘤的病理圖, 細(xì)胞學(xué)改變：梭形細(xì)胞呈柵欄狀改變，細(xì)胞溫和，胞漿豐富細(xì)膩(HE, ×400)

三、討論

翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤,與三叉神經(jīng)第二、第三支關(guān)系密切，包膜多完整，血供一般，可經(jīng)圓孔、卵圓孔與顱內(nèi)溝通。硬膜完整。腫瘤可以與硬膜緊密粘連[1]。

翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤的治療以手術(shù)為主。手術(shù)方法有多種。手術(shù)方法是根據(jù)腫瘤性質(zhì)、生長(zhǎng)類型、部位而決定[2]。Yoshida認(rèn)為：顳顴入路可以達(dá)到腫瘤下極，顳顴入路是顳下腫瘤的主要手術(shù)入路[2]。Prasad[3]回顧性研究46例良性咽旁占位的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、手術(shù)入路、總體結(jié)果。認(rèn)為：側(cè)顱底手術(shù)暴露好 ，死亡率低。

本科多采用顳顴入路。手術(shù)野開(kāi)闊，暴露范圍大，有利于腫瘤的顯露和切除。尤其對(duì)于海綿竇和三叉神經(jīng)的保護(hù)有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于低至腮腺水平的鞘瘤，顳顴入路也可以全切腫瘤。不需要行下頜骨截骨手術(shù)，不需要暴露面神經(jīng)，面部無(wú)明顯的手術(shù)切口。對(duì)美觀影響小。顳顴入路屬開(kāi)顱手術(shù)，感染出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，但是對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師而言，完全可以避免這些風(fēng)險(xiǎn)。

隨著近年來(lái)外科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下導(dǎo)航技術(shù)及影像處理系統(tǒng)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡顱底外科的報(bào)道日益增多。內(nèi)窺鏡下摘除三叉神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道示：手術(shù)入路相對(duì)簡(jiǎn)單，出血感染的風(fēng)險(xiǎn)小[4,5]。內(nèi)窺鏡手術(shù)有其局限性。暴露有局限。與顯微鏡下三維圖像不同，內(nèi)鏡所見(jiàn)為二維圖像，景深差，成像會(huì)有輕微便興趣，在視野邊緣尤其嚴(yán)重。由于光線從內(nèi)鏡頭端發(fā)出，因此看不到物鏡后方和上方的區(qū)域，需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練適應(yīng)[6]。內(nèi)窺鏡下摘除翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤，還需要去除鼻甲或上頜竇壁，操作范圍比較局限。

如果翼腭窩腫瘤位置明顯偏下，腮腺水平以下，一般由口腔外科行耳下經(jīng)頸入路、經(jīng)口入路。優(yōu)點(diǎn)：有助于暴露腫瘤下極。缺點(diǎn)：手術(shù)切口可能對(duì)美觀有影響。有些需切斷下頜骨伸支，需暴露面神經(jīng)下頜緣支，對(duì)顳頜關(guān)節(jié)有影響[7]。

本科研究認(rèn)為：顳顴入路治療翼腭窩三叉神經(jīng)鞘瘤，有優(yōu)勢(shì)，暴露好，有助于保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較小。對(duì)于低至腮腺水平的三叉神經(jīng)鞘瘤，顳顴入路完全可以做到全切腫瘤。

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3Prasad SC, Piccirillo E, Chovanec M, et al. Lateral skull base approaches in the management of benign paraharyngeal space tumors [J]. Auris Nasus Larynx, 2015, 42(3): 189-198.

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1671-2897(2016)15-081-02

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程華怡，副主任醫(yī)師，E-mail: neurozhang@aliyun.com

*通訊作者：吳逸群，主任醫(yī)師，E-mail: wuyiqun@163.com

2015-03-06；

2015-07-10)