王 莉，李紅艷，郝會(huì)香，毛 華，姜 珍，薛晚利

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004)

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復(fù)方利多卡因乳膏在兒童腰椎穿刺中的應(yīng)用效果

王 莉，李紅艷，郝會(huì)香，毛 華，姜 珍，薛晚利

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004)

目的 探討5%復(fù)方利多卡因乳膏在小兒腰椎穿刺中的應(yīng)用效果分析。方法 隨機(jī)選取住院治療需行腰椎穿刺術(shù)的患兒80例，分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例。干預(yù)組在以腰椎穿刺點(diǎn)為圓心的局部皮膚上，涂以0.5g/5cm2的5%復(fù)方利多卡因乳膏，并用無(wú)菌透明敷貼覆蓋1小時(shí)，去除敷貼和乳膏進(jìn)行消毒后行常規(guī)小兒腰椎穿刺術(shù)。對(duì)照組患兒用2%利多卡因注射液作局部浸潤(rùn)麻醉后行常規(guī)小兒腰椎穿刺術(shù)。兩組患兒均全部由專人觀察記錄心率、呼吸、自訴痛覺(jué)評(píng)價(jià)、穿刺成功率、穿刺后不適感情況，并加以分析。結(jié)果 干預(yù)組的自訴痛覺(jué)評(píng)價(jià)疼痛發(fā)生率(χ2=61.596)、穿刺成功率(χ2=6.135)、穿刺后不適感發(fā)生率(χ2=6.275)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)照組患兒穿刺后的心率(t=27.594)、呼吸(t=4.567)均明顯較穿刺前加快(均P<0.05)，而干預(yù)組患兒穿刺后的心率(t=0.516)、呼吸(t=2.716)較穿刺前均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。結(jié)論 5%復(fù)方利多卡因乳膏在小兒腰椎穿刺時(shí)做表面麻醉的鎮(zhèn)痛作用較好，效果顯著，可在兒科臨床推廣使用。

復(fù)方利多卡因乳膏；表面麻醉；小兒腰椎穿刺；疼痛

腰椎穿刺(lumbar puncture，LP)是臨床中常用的一項(xiàng)有創(chuàng)診療操作，在兒童中通常作為腦脊液檢驗(yàn)的診斷性操作[1]，主要用于兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和小兒白血病的鞘注治療等。兒童的腰椎棘突不明顯、棘突間間隙小，具有脊髓腔細(xì)、椎管內(nèi)血管豐富等特點(diǎn)，因此LP術(shù)難度大，容易穿刺失敗或穿刺損傷，而且由于小兒害怕疼痛、自制力差、哭鬧抵抗不合作，更增加了兒童LP術(shù)的失敗率和損傷的危險(xiǎn)[2]；由此引起的心理應(yīng)激反應(yīng)如緊張、恐懼可使迷走神經(jīng)興奮、疼痛增加，引起患兒不適。為了緩解兒童LP術(shù)的難度，提高穿刺成功率，降低穿刺帶給患兒的不適，本文將5%復(fù)方利多卡因乳膏應(yīng)用于兒童LP術(shù)前做表面麻醉，觀察其在兒童LP術(shù)中的臨床應(yīng)用和效果。

1資料與方法

1.1資料

選取2013年4至12月在西安交通大學(xué)第二醫(yī)院兒科住院治療需行LP術(shù)的患兒80例，年齡3～10歲；男42例，女38例；包括病毒性腦炎12例、化膿性腦膜炎13例、熱性驚厥19例、白血病鞘注36例。隨機(jī)將80例患兒分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例，兩組患兒的年齡、性別和疾病種類比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。

1.2方法

采用隨機(jī)抽簽分組法，將制作好的同樣顏色大小不易區(qū)別的對(duì)照組和干預(yù)組紙簽各40個(gè)放入抽簽盒內(nèi)，由符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒在看不到紙簽的情況下隨機(jī)摸取一個(gè)紙簽，如果抽到對(duì)照組紙簽就進(jìn)入對(duì)照組進(jìn)行編號(hào)入組，如果抽到干預(yù)組紙簽就進(jìn)入干預(yù)組進(jìn)行編號(hào)入組。告知患兒和家長(zhǎng)與研究相關(guān)事宜，取得家長(zhǎng)的同意并簽署知情同意書。經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)宣教，患兒均能對(duì)自身感受進(jìn)行較準(zhǔn)確的語(yǔ)言表達(dá)。

干預(yù)組患兒經(jīng)評(píng)價(jià)無(wú)使用5%復(fù)方利多卡因乳膏禁忌后，在以LP點(diǎn)為圓心的局部皮膚上，涂以0.5g/5cm2的5%復(fù)方利多卡因乳膏，并用無(wú)菌透明敷貼覆蓋1小時(shí)，去除敷貼和乳膏進(jìn)行消毒后行常規(guī)兒童LP術(shù)。對(duì)照組患兒先在穿刺點(diǎn)消毒后，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉行兒童LP術(shù)。兩組患兒均全部由專人操作，并予以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒心率和呼吸的變化，專人觀察記錄患兒的自訴痛覺(jué)評(píng)價(jià)、穿刺成功率、穿刺后不適感情況。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①自訴痛覺(jué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒自訴對(duì)疼痛的感覺(jué)評(píng)價(jià)分為疼痛與不痛；②穿刺成功率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：穿刺成功率=(一次穿刺成功次數(shù)+反復(fù)穿刺成功次數(shù))/總穿刺次數(shù)×100%；③穿刺后不適評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：穿刺完成后，患兒感覺(jué)到的所有腰部不適、腰部疼痛、頭痛等不適感覺(jué)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒的自訴痛覺(jué)評(píng)價(jià)情況

對(duì)兩組患兒穿刺時(shí)的痛覺(jué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：干預(yù)組患兒中有4例穿刺時(shí)自覺(jué)疼痛，疼痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒自訴痛覺(jué)比較結(jié)果[n(%)]

Table 1 Comparison of the children’s complaint of pains between two groups[n(%)]

2.2兩組患兒穿刺前后心率和呼吸情況

觀察兩組患兒穿刺前后的心率和呼吸變化，結(jié)果顯示：對(duì)照組患兒穿刺后的心率(t=27.594)、呼吸(t=4.567)均明顯較穿刺前加快(均P<0.05)；干預(yù)組患兒穿刺后的心率(t=0.516)、呼吸(t=2.716)較穿刺前均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

項(xiàng)目 干預(yù)組(n=40) 對(duì)照組(n=40) 穿刺前穿刺后穿刺前穿刺后心率(次/分)102.58±11.35103.22±9.20103.50±10.94124.37±12.25呼吸(次/分)26.64±3.5527.33±3.1125.13±2.4833.41±5.62

2.3兩組患兒的穿刺成功率情況

干預(yù)組患兒LP術(shù)成功率為97.5(39/40)，對(duì)照組患兒LP術(shù)成功率為80.0%(32/40)，干預(yù)組LP術(shù)成功率顯著高于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異(χ2=6.135，P<0.05)。

2.4兩組患兒穿刺后不適評(píng)價(jià)情況

干預(yù)組患兒中LP術(shù)后僅有2例出現(xiàn)腰部不適感，占5.0%；而對(duì)照組患兒中LP術(shù)后有10例出現(xiàn)頭痛和腰部不適感，占25.0%。干預(yù)組LP術(shù)后不適感發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=6.275，P<0.05)。

3討論

3.1小兒腰椎穿刺術(shù)前用5%利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉可提高鎮(zhèn)痛效果

目前已證明24～25孕周的胎兒，其疼痛的傳播和感覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路已發(fā)育完善，因此認(rèn)為新生兒和兒童對(duì)疼痛的生理反應(yīng)和成人是相似的[3]。Ferayorni等[4]對(duì)55例年齡<3個(gè)月的嬰兒進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在LP術(shù)前予1%稀釋利多卡因注射與生理鹽水注射相比，可減輕嬰兒疼痛及哭鬧的時(shí)間。臨床上在常規(guī)行LP術(shù)時(shí)，為了避免疼痛常行穿刺點(diǎn)的利多卡因局部麻醉和逐層浸潤(rùn)麻醉。局部麻醉是把利多卡因注射到皮膚的真皮層內(nèi)，皮內(nèi)注射痛覺(jué)是最強(qiáng)烈的，由此給患兒帶來(lái)很強(qiáng)的疼痛和疼痛記憶，可造成很多的不良身心影響。以往為了消除患兒的恐懼和操作過(guò)程中的不配合，在進(jìn)行LP術(shù)時(shí)予以麻醉鎮(zhèn)靜藥品咪達(dá)唑侖和地西泮等藥物[5]，但這些藥物與外用的5%復(fù)方利多卡乳膏相比副作用大，風(fēng)險(xiǎn)大。

5%復(fù)方利多卡因乳膏是由酰胺類局部麻醉藥物利多卡因和丙胺卡因組成，二者通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。將5%復(fù)方利多卡因乳膏涂于無(wú)損的皮膚表面并用敷貼覆蓋密封1小時(shí)后，通過(guò)吸收使皮膚痛覺(jué)感受器的敏感度下降，切斷了神經(jīng)沖動(dòng)環(huán)路，形成局部麻醉作用，致穿刺時(shí)導(dǎo)致的疼痛減弱直至消失[6]。利多卡因和丙胺卡因的聯(lián)合應(yīng)用可使麻醉效果時(shí)間延長(zhǎng)(1小時(shí)達(dá)到無(wú)痛，可維持5小時(shí))。經(jīng)研究證明，在透皮吸收的麻醉劑中復(fù)方利多卡因毒性最低，復(fù)方利多卡因乳膏在外敷1小時(shí)后只有5%的利多卡因吸收入血，對(duì)兒童的副作用很小，且安全[7]。目前，5%復(fù)方利多卡因乳膏已廣泛應(yīng)用于靜脈穿刺前的表面麻醉中，在LP術(shù)前的應(yīng)用較少報(bào)道。本研究中將5%復(fù)方利多卡因乳膏在LP術(shù)前行表面麻醉，患兒安靜配合，無(wú)明顯哭鬧和抵抗行為，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，與胡文靜等[8]的研究報(bào)道結(jié)果一致。

3.2小兒腰椎穿刺術(shù)前用5%利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉可提高穿刺成功率

LP術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，患兒術(shù)前和術(shù)中恐懼心理較明顯，尤其是年齡較小的兒童懼怕疼痛，更容易引起心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，常難以配合，給操作造成困難[9]，所以小兒LP術(shù)時(shí)常需幾位助手協(xié)助以使患兒保持固定姿勢(shì)而便于成功穿刺。在臨床上，一方面是經(jīng)常因患兒害怕、哭鬧、劇烈反抗等因素不易保持體位導(dǎo)致穿刺失敗，另一方面常規(guī)LP術(shù)時(shí)用2%利多卡因先在穿刺點(diǎn)皮膚上打一小皮丘做表面麻醉，再將2%利多卡因注射到椎間韌帶作局部麻醉，致使皮下組織腫脹，且皮丘的存在更難再?gòu)捏w表確定椎體及椎間隙位置的關(guān)系，難免導(dǎo)致反復(fù)穿刺，加重了患兒的痛苦，增加了穿刺失敗的機(jī)會(huì)。本研究中將5%利多卡因乳膏做表面麻醉后完全去除乳膏，避免了打皮丘和椎間韌帶腫脹，便于穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確和椎間隙進(jìn)針準(zhǔn)確。本研究干預(yù)組顯示穿刺前后患兒的心率和呼吸無(wú)明顯變化，說(shuō)明患兒對(duì)穿刺進(jìn)針的刺激無(wú)明顯感覺(jué)，保持體位便于準(zhǔn)確進(jìn)針穿刺，提高了兒童LP術(shù)的成功率。

3.3小兒腰椎穿刺術(shù)前用5%利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉可減少穿刺后的不適感

常規(guī)兒童LP術(shù)容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腰部不適、疼痛、頭痛等穿刺后不適反應(yīng)。有研究證實(shí)主要存在以下幾方面的原因[10]：首先，常規(guī)小兒LP術(shù)時(shí)局部麻醉和逐層浸潤(rùn)麻醉的方式本身就對(duì)椎間組織是一種損傷；其次，因?yàn)槠で鸺由献甸g組織腫脹致使很難再?gòu)捏w表確定椎體及椎間隙位置關(guān)系，穿刺難度增大，導(dǎo)致反復(fù)穿刺對(duì)椎間組織造成損傷，增加了術(shù)后不適的發(fā)生率[11]；更主要的是因?yàn)榛純呵榫w激動(dòng)和極力反抗，需強(qiáng)行固定體位，易出現(xiàn)神經(jīng)根刺激和腦脊液壓力的改變而導(dǎo)致術(shù)后不適[12]。章殷捷等(2004年)比較了不同麻醉方式對(duì)腰穿后腰痛發(fā)生率的影響，僅做皮下浸潤(rùn)麻醉者腰痛發(fā)生率低于逐層浸潤(rùn)麻醉者，表明腰穿后腰痛可能與穿刺針在行進(jìn)途中損傷黃韌帶和肌纖維或麻醉劑的刺激有關(guān)。本研究中將5%利多卡因乳膏用于小兒LP術(shù)前的表面麻醉，避免了以上原因?qū)е碌淖甸g組織損傷和腦脊液改變引起的術(shù)后腰部不適、腰部疼痛、頭痛等不適感。另外，5%利多卡因乳膏敷藥后其鎮(zhèn)痛作用可維持5小時(shí)之久，緩解了兒童LP術(shù)后初期的一些腰部不適。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

Effects of compound Lidocaine cream on lumbar puncture in children

WANG Li, LI Hong-yan, HAO Hui-xiang, MAO Hua, JIANG Zhen, XUE Wan-li

( Department of Pediatrics, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To discuss the effect of 5% compound Lidocaine cream on lumbar puncture in children. Methods Eighty inpatient children for lumbar puncture were randomly divided into intervention group and control group with 40 cases in each. In the intervention group 0.5% compound Lidocaine cream was smeared with the dosage of 0.5g/5cm2on the skin round the lumbar puncture point and covered with sterile and transparent dressing for about one hour before lumber puncture. The transparent dressing and cream were removed and conventional lumbar puncture was performed. In the control group 2% compound Lidocaine was injected as local infiltration anesthesia before conventional lumbar puncture. The children’s heart rate, breathing, complaint of pains, lumbar puncture success rate, discomfortableness after lumbar puncture were observed and recorded by a special person. Results In the intervention group children’s complaint of pains(χ2=61.596), lumbar puncture success rate (χ2=6.135), discomfortableness after lumbar puncture(χ2=6.275)were significantly higher than those in the control group (allP<0.05). The heart rate (t=27.594) and breathing (t=4.567) of children in the control group were faster after lumbar puncture than before (bothP<0.05), but the heart rate (t=0.516) and breathing (t=2.716) of children in the intervention group did not have significant difference before and after lumbar puncture (allP>0.05). Conclusion Good effect can be achieved by 5% compound Lidocaine cream on relieving pain caused by lumbar puncture for children, and the effect is prominent. Compound Lidocaine cream is suitable for peadiatric clinical treatment.

compound Lidocaine cream; surface anesthesia; lumbar puncture in children; pain

2016-05-27

王 莉(1976-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事兒童無(wú)痛治療和營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育的研究。

薛晚利，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.034

R72

A

1673-5293(2016)09-1129-02