李延琪，楊拴盈

(1.西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安710003；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安710004)

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霧化吸入高滲鹽水治療小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床觀察

李延琪1，楊拴盈2

(1.西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安710003；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安710004)

目的 對(duì)比3%高滲鹽水霧化吸入及異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床療效。方法 120例毛細(xì)支氣管炎患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，兩組均給予對(duì)癥綜合治療，治療組應(yīng)用3%高滲鹽水霧化吸入治療，對(duì)照組應(yīng)用異丙托溴銨、布地奈德及沙丁胺醇聯(lián)合霧化吸入治療。觀察比較兩組患兒用藥后臨床癥狀緩解、肺部體征消失時(shí)間、住院天數(shù)、住院花費(fèi)以及臨床療效。結(jié)果 治療后兩組患兒臨床癥狀及體征均有不同程度改善；治療組在咳嗽、喘息、呼吸困難緩解時(shí)間方面短于對(duì)照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-1.263、-0.294、-0.605，均P>0.05)，在肺部哮鳴音消失時(shí)間以及住院天數(shù)、住院花費(fèi)也短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-4.368、-2.77、-4.913，均P<0.05)，兩組的治療有效率無明顯差異(χ2=0.319，P>0.05)。結(jié)論 3%高滲鹽水霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎可明顯改善臨床癥狀，并能縮短住院日，減少住院治療總費(fèi)用。

毛細(xì)支氣管炎；高滲鹽水；異丙托溴銨；沙丁胺醇；霧化吸入

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期非常常見的下呼吸道感染性疾病，可嚴(yán)重危害小兒健康，多見于2歲以下的嬰幼兒，多數(shù)為1～6月小嬰兒。北方地區(qū)以冬春季多發(fā)，南方則以春夏或夏秋為多，呈散發(fā)。毛細(xì)支氣管炎的臨床癥狀與小兒肺炎很類似，但患兒喘憋更為突出，以流涕、咳嗽、呼吸急促、陣發(fā)性喘息、三凹征為主要臨床表現(xiàn)。其病理生理改變?yōu)闅獾辣辉龆嗟恼承苑置谖锛按罅繅乃烂撀涞纳掀ぜ?xì)胞堵塞，同時(shí)毛細(xì)支氣管因炎癥發(fā)生水腫、支氣管平滑肌收縮，加重氣道梗阻，因而導(dǎo)致喘息乃至肺氣腫或肺不張。目前毛細(xì)支氣管炎治療主要為對(duì)癥支持治療，維持水、電解質(zhì)平衡，吸氧和吸痰等。臨床上常采用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素霧化吸入來治療小兒毛細(xì)支氣管炎。3%高滲鹽水霧化吸入常被用于成人痰液誘導(dǎo)，同時(shí)可促進(jìn)氣道粘液的清除能力。結(jié)合毛細(xì)支氣管炎的病理改變，對(duì)西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收住的毛細(xì)支氣管炎患兒在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上給予3%高滲鹽水霧化吸入治療，觀察對(duì)比其與常規(guī)霧化治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2015年9月至2016年3月西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的小兒毛細(xì)支氣管炎患兒120例，入選病例均符合小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組64例，其中男39例，女25例；對(duì)照組56例，男30例，女26例。年齡為3～18個(gè)月的嬰幼兒，其中治療組年齡平均9.22±3.93個(gè)月，對(duì)照組平均8.99±4.02個(gè)月；患病病程為1～3天?；純壕锌人?、發(fā)作性喘憋、呼吸困難等臨床癥狀，肺部聽診有明顯的喘鳴音，有的伴有濕性啰音。胸部X線示肺紋理增粗或有小的點(diǎn)片狀陰影或肺氣腫。兩組病例在性別、年齡、病程等具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法

兩組病例均采用相同的常規(guī)綜合支持治療，包括吸氧、祛痰、止咳、抗病毒、控制感染、鎮(zhèn)靜等處理，使用百瑞公司(德國)的空氣壓縮泵機(jī)進(jìn)行霧化吸入。治療組使用3%高滲鹽水2mL霧化吸入，每日3次，每次5分鐘，霧化完畢后即給予吸痰，清理呼吸道分泌物。對(duì)照組使用吸入用異丙托溴銨溶液(勃林格殷格翰，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100681)、吸入用布地奈德混懸液(阿斯利康，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140475)及吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(葛蘭素史克，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140029)聯(lián)合霧化吸入，每日3次，每次5分鐘(布地奈德0.5mg，沙丁胺醇0.5mL，異丙托溴銨2mL)。兩組療程均為5～7天。

1.3臨床觀察及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床觀察項(xiàng)目包括喘息、咳嗽、氣促、肺部哮鳴音的持續(xù)時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)及住院花費(fèi)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①臨床緩解：用藥2天內(nèi)氣促、氣喘緩解，三凹征消失，能安靜進(jìn)食及休息，動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)>90%，咳嗽及肺部哮鳴音基本消失；②有效：5天內(nèi)氣促、氣喘緩解，咳嗽及哮鳴音基本消失或減少；③無效：5天后臨床癥狀無改善，甚至出現(xiàn)惡化，肺部哮鳴音持續(xù)存在。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床癥狀及肺部體征持續(xù)時(shí)間的比較

治療組治療后在咳嗽持續(xù)時(shí)間、喘息持續(xù)時(shí)間及氣促持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組在肺部體征持續(xù)時(shí)間及住院天數(shù)及住院花費(fèi)方面均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組主要癥狀、體征持續(xù)時(shí)間及住院天數(shù)比較±S)

2.2兩組患者的療效評(píng)定

兩組患兒治療觀察期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組總有效率與對(duì)照組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療組與對(duì)照組的療效比較[n(%)]

Table 2 Comparison of effectiveness between treatment group and control group [n(%)]

3討論

毛細(xì)支氣管炎為小兒呼吸系統(tǒng)常見病，僅見于2歲以下的嬰幼兒，發(fā)病高峰年齡為2～6個(gè)月，其中80%以上病例發(fā)生在1歲以內(nèi)。發(fā)病與該年齡支氣管的解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，微小的官腔易由粘性分泌物、水腫及肌收縮而發(fā)生梗阻，并可引致肺氣腫或肺不張。小兒毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道病毒感染引起，呼吸道合胞病毒(RSV)是其最常見的病原體，也可由副流感Ⅲ型病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、博卡病毒等引起。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多。幾乎所有嬰幼兒出生后第一年都感染過RSV。1歲以下的毛細(xì)支氣管炎的50%，肺炎的25%都是由RSV所致。但大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎僅有輕微癥狀。美國1997至2000年間超過70萬兒童參與調(diào)查顯示僅有約29%嬰幼兒因下呼吸道合胞病毒感染被收入院。呼吸道感染合胞病毒的病死率不足1%。在我國北方多發(fā)生于冬季和初春，南方流行高峰主要在夏秋季。病變主要侵及直徑75～300μm的毛細(xì)支氣管，黏液分泌增加，有細(xì)胞破壞物、纖維素堵塞，出現(xiàn)上皮細(xì)胞壞死及支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，炎癥可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)。治療RSV引起的嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎包括補(bǔ)充氧氣，補(bǔ)充液體，以防止脫水，及其他支持療法。美國兒科學(xué)會(huì)對(duì)RSV感染性細(xì)支氣管炎的推薦意見與國內(nèi)的臨床實(shí)踐差異很大。

3.1高滲鹽水霧化吸入的藥理作用

近年來高滲鹽水霧化吸入在毛細(xì)支氣管炎治療中的作用受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，甚至成為美國兒科學(xué)界近幾年十大重要事件之一[2]。關(guān)于高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎受到廣泛關(guān)注[3-4]，高滲鹽水在霧化吸入后的藥理作用為，可使支氣管氣道腔內(nèi)的滲透壓明顯增高，支氣管腔內(nèi)產(chǎn)生的高滲環(huán)境可以促使支氣管黏膜下水分流向管腔，從而發(fā)揮滲透性脫水的作用．以此達(dá)到有利于呼吸道水腫的減輕及氣道腔內(nèi)分泌物的排出，并能促進(jìn)患兒咳嗽反射的形成，增強(qiáng)氣道的清除能力[5]，有利于清除壞死的纖毛上皮等物質(zhì)，緩解氣道阻塞癥狀；另外，高滲鹽水還有濕化氣道的作用，能稀釋支氣管氣道內(nèi)的分泌物，并有利于其排出。高滲鹽水在支氣管管腔內(nèi)產(chǎn)生高張信號(hào)還可通過一系列生化反應(yīng)減少細(xì)胞內(nèi)彈性酶的釋放和超氧陰離子的產(chǎn)生，并抑制其遷移和破裂而發(fā)揮抗炎作用，減少局部感染的發(fā)生。美國兒科學(xué)會(huì)關(guān)于毛細(xì)支氣管炎的臨床管理指出，霧化高滲鹽水可改善肺黏膜纖毛對(duì)黏液的清除，改善輕中度毛細(xì)支氣管炎臨床癥狀，對(duì)住院患兒使用是安全有效的，并可縮短患兒的住院時(shí)間[6]。

3.2臨床常用霧化吸入治療藥物的作用

異丙托溴銨是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥。霧化吸入后能阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷因吸入性刺激引起的反射性支氣管收縮，從而起到舒張大中支氣管的作用。異丙托溴銨還可作用于肥大細(xì)胞表面的M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)與呼吸道分泌物。沙丁胺醇為選擇性β2受體激動(dòng)劑，其藥理作用為松弛支氣管平滑肌，增加氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制炎癥介質(zhì)釋放，吸藥后數(shù)分鐘即可起效，與異丙托溴銨合用可達(dá)到最大解痙效果。美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)建議，支氣管擴(kuò)張劑不應(yīng)當(dāng)被用于治療毛細(xì)支氣管炎，是由于嬰幼兒細(xì)支氣管平滑肌較稀疏，喘息并非完全由于氣道痙攣所致，多由氣道分泌物增多，阻塞氣道所致。Gadomski等2006年的試驗(yàn)表明支氣管擴(kuò)張劑雖可改善小的短期(24小時(shí))臨床分?jǐn)?shù)，但在縮短住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面并無明顯優(yōu)勢。小兒毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病在很大程度上還包含有免疫細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)，在患兒氣道分泌物及血中均發(fā)現(xiàn)大量類似哮喘患者特有的炎性物質(zhì)，這些炎性物質(zhì)可致平滑肌痙攣、腺體分泌、黏膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤，同時(shí)引起氣道慢性炎癥，與哮喘有著相同或相似的病理改變[7]?；純阂子谠诓『髷?shù)年間反復(fù)發(fā)生喘鳴，長期隨訪觀察表明，有22.1%～53.2%患兒可能發(fā)生哮喘[1]。有研究認(rèn)為布地奈德霧化吸入可以降低組胺及乙酰膽堿引起的氣道反應(yīng)性增高，抗炎效果強(qiáng)[8]。

3.3高滲鹽水霧化吸入治療的優(yōu)勢

目前臨床對(duì)于小兒毛細(xì)支氣管炎常用異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇及布地奈德霧化吸入治療[9]。本研究結(jié)果顯示，單純高滲鹽水霧化吸入療效與異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇及布地奈德霧化吸入的臨床療效無明顯差異，兩者效果基本等同，都是臨床上治療小兒毛細(xì)支氣管炎的有效治療辦法。但高滲鹽水霧化吸入明顯縮短了住院時(shí)間，降低了臨床醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療成本，減少了異丙托溴銨和沙丁胺醇的副作用，包括小肌肉震顫、面色潮紅等阿托品樣反應(yīng)以及心動(dòng)過速等。臨床治療中高滲鹽水霧化吸入組明顯縮短了肺部體征消失時(shí)間，其原因是因?yàn)橛捎诟邼B鹽水的高張作用，使得支氣管的病理性滲出得到了更強(qiáng)的稀釋和清除。支氣管腔內(nèi)產(chǎn)生的高滲環(huán)境可以產(chǎn)生滲透性脫水的作用，以此達(dá)到有利于呼吸道水腫的減輕及氣道腔內(nèi)分泌物的排出，同時(shí)能促進(jìn)患兒咳嗽反射的形成，有利于清除壞死物質(zhì)，緩解氣道阻塞癥狀，從而使得毛細(xì)支氣管炎的臨床癥狀得到更快的改善，縮短了患兒住院時(shí)間，并且降低了臨床治療費(fèi)用。但能否在不增加不良反應(yīng)的同時(shí)，通過增加霧化頻次、提高高滲濃度至5%[10]，以此提高臨床療效，值得進(jìn)一步臨床試驗(yàn)探討。

綜上所述，高滲鹽水霧化治療毛細(xì)支氣管炎可明顯改善臨床癥狀，縮短住院日，減少住院治療的總費(fèi)用，臨床使用中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是對(duì)毛細(xì)支氣管炎安全有效的治療方法，值得臨床廣泛推廣使用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：肖延風(fēng)]

Clinical observation of the efficacy of hypertonic saline aerosol inhalation in treating infant bronchiolitis

LI Yan-qi1，YANG Shuan-ying2

(1.Department of Respiration Medicine, Affiliated Children’s Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710003, China;2. Department of Respiration Medicine, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To compare the therapeutic efficacy of 3% hypertonic saline to that of ipratropium bromide combining salbutamol and budesonide inhalation in treating infant bronchiolitis. Methods A total of 120 infants with bronchiolitis were randomly divided into control group and treatment group. Both two groups were treated with comprehensive treatment and antiviral therapy. The treatment group was treated with 3% hypertonic saline aerosol inhalation, and the control group was treated with ipratropium bromide combining salbutamol and budesonide inhalation. The clinical symptom relief time, the pulmonary sign vanishing time, the hospital duration and clinical efficacy of two groups were evaluated after medication. Results After the treatment, the clinical symptoms and signs of two groups were improved to different degrees. In the treatment group, cough, asthma and dyspnea relief time were shorter than those in the control group with no significant differences (tvalue was -1.263, -0.294 and -0.605, respectively, allP>0.05), and pulmonary signs vanishing time, hospital duration and medical expenses were less than those in the control group with significant differences (tvalue was -4.368, -2.77 and -4.913, respectively, allP<0.05). The clinical therapeutic efficacy was not significantly different (χ2=0.319,P>0.05). Conclusion Treating infant bronchiolitis with 3% hypertonic saline aerosol inhalation can significantly improve clinical symptoms, shorten hospital stay and reduce total cost of hospitalization.

bronchiolitis; hypertonic saline; ipratropium bromide; salbutamol; aerosol inhalation

2016-05-05

陜西省衛(wèi)生科研資助項(xiàng)目(2014D48)

李延琪(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病及哮喘的防治與研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.032

R725.6

A

1673-5293(2016)09-1124-03