黃雨茅 ，鄭 戈，涂芳芳

(浙江省瑞安市人民醫(yī)院新生兒科，浙江 瑞安 325200)

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不同分娩方式對晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病影響的回顧性研究

黃雨茅 ，鄭 戈，涂芳芳

(浙江省瑞安市人民醫(yī)院新生兒科，浙江 瑞安 325200)

目的 探討不同分娩方式對晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生及預后的影響。方法 以2010年1月至2014年12月，在瑞安市人民醫(yī)院產科出生的晚期早產兒為研究對象，將選擇性剖宮產(ECS)的病例作為研究組，陰道分娩和急診剖宮產的病例作為對照組。結果 入選的ECS新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率41.7%，急診剖宮產新生兒發(fā)病率45.2%，兩者無統(tǒng)計學差異(χ2=0.415，P>0.05)；陰道分娩新生兒發(fā)病率為19.8%，與ECS者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.380，P<0.05)。34周組、35周組、36周組的晚期早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)及濕肺(TTN)的發(fā)生率，ECS者比陰道分娩者更多，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為6.018、6.716、6.455、6.437、9.815、13.360，均P<0.05)；34周組、35周組、36周組的晚期早產兒住院時間、NICU入住率和CPAP通氣使用率，ECS者比陰道分娩者更多，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.627、2.139、2.191，χ2值分別為14.380、14.650、23.650、6.254、20.040、9.010，均P<0.05)。結論 ECS和急診剖宮產晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病風險相當；相比陰道分娩，ECS會增加晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率及預后不良。

分娩方式；選擇性剖宮產；晚期早產兒；呼吸系統(tǒng)疾病

近年來，世界上許多國家的剖宮產率呈逐年上升趨勢，侯磊等[1]有關全國剖宮產率多中心的研究表明，全國平均剖宮產率已達54.47%，部分地區(qū)剖宮產率達71.59%。瑞安市人民醫(yī)院近5年剖宮產率維持在42%～50%。而另一方面，近年來早產兒出生率明顯增加，很大程度上源于晚期早產兒出生人數(shù)逐年增加。王清清等[2]研究指出，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院產科2001年至2013年晚期早產兒總發(fā)生率為5.93%，占早產兒總數(shù)的71.6%，晚期早產兒發(fā)生率呈逐年上升。經剖宮產出生的晚期早產兒存在一定比例，然而晚期早產兒因剖宮產所產生的后果，特別是對呼吸系統(tǒng)疾病的影響，目前國內卻很少關注。本研究通過回顧性分析瑞安市人民醫(yī)院不同分娩方式下不同胎齡的晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生及預后情況，以期指導臨床，降低新生兒疾病發(fā)病率及死亡率。

1對象與方法

1.1研究對象

2010年1月至2014年12月在浙江省瑞安市人民醫(yī)院產科出生的晚期早產兒1 462例。入選標準：出生胎齡34周～36+6周，根據出生胎齡分為34周、35周、36周3組；分娩方式包括選擇性剖宮產(elective cesarean section ECS)、急診剖宮產及陰道分娩。本研究剖宮產指征包括疤痕子宮、胎位不正、前置胎盤(無大出血)、羊水因素、妊娠性肝內膽汁淤積及社會因素。排除標準：母親有妊娠合并癥或并發(fā)癥(子癇或重度先兆子癇、慢性高血壓、心臟病、嚴重貧血、前置胎盤大出血、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、病毒性肝炎、TORCH感染、艾滋病、梅毒、肺結核、甲狀腺功能異常、糖尿病、腎病、自身免疫疾病及急性闌尾炎、膽囊炎等)、母親產前使用糖皮質激素、新生兒伴有先天發(fā)育異常(如嚴重先天性呼吸系統(tǒng)畸形、先天性心臟病、其他內臟發(fā)育異常)及遺傳代謝性疾病的患兒。

1.2剖宮產時機的界定

ECS是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術[3]。分娩發(fā)動是指有規(guī)律的宮縮發(fā)動伴宮頸口擴張至少3cm。急診剖宮產是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產術[4]。

1.3胎齡判定

母親平素月經規(guī)律，依據末次月經時間推定孕周；母親平素月經不規(guī)律、末次月經時間不確定或B超檢查與停經時間不符，依據B超檢查確定孕周。

1.4新生兒呼吸系統(tǒng)疾病診斷標準

參考《實用新生兒學》第四版和《中華兒科雜志》臨床診斷標準。本研究晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病包括：濕肺(transient tachypnea of newborn TTN)、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome RDS)、窒息、吸入綜合征、宮內感染性肺炎等。

1.5研究方法

收集病歷資料，母親資料包括：年齡，體重指數(shù)，孕次，分娩方式及孕期妊娠合并癥或并發(fā)癥；新生兒資料包括：性別，出生胎齡，出生體重，出生1、5分鐘Apgar評分，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病及預后情況。

1.6統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般資料

研究期間在我院產科出生、胎齡34～36周的晚期早產兒共1 462例，其中ECS新生兒316例(21.6%)，急診剖宮產新生兒398例(27.2%)，陰道分娩新生兒748例(51.2%)。符合入選條件的ECS新生兒252例(34.3%)，急診剖宮產新生兒124例(16.9%)，陰道分娩新生兒358例(48.8%)。其中ECS組與陰道分娩組產婦及新生兒基礎資料比較如下：兩組產婦年齡、體重指數(shù)、孕次及兩組新生兒出生體重、性別、出生1分鐘及5分鐘Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2選擇性剖宮產與急診剖宮產新生兒呼吸系統(tǒng)疾病及呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較

入選的ECS新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病者105例(41.7%)，其中發(fā)生RDS者27例(10.7%)。入選的急診剖宮產新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病者56例(45.2%)，與ECS組發(fā)病率比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.415，P>0.05)，兩者發(fā)病風險相當。急診剖宮產新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病者中發(fā)生RDS者15例(12.1%)。ECS和急診剖宮產新生兒相同胎齡之間呼吸系統(tǒng)疾病及RDS發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。ECS新生兒不同胎齡呼吸系統(tǒng)疾病及RDS發(fā)生率比較有差異(χ2值分別為9.986和11.830，P<0.05)。急診剖宮產新生兒不同胎齡呼吸系統(tǒng)疾病及RDS發(fā)生率比較有差異(χ2值分別為6.310和7.333，P<0.05)。

項目ECS組陰道分娩組t/χ2P產婦年齡(歲)29.5±3.529.0±3.90.3420.560產婦體重指數(shù)(kg/m2)26.5±2.825.9±3.51.7660.078孕次(次)2.66±1.42.39±1.21.8200.070男性新生兒123(50.8)184(51.4)0.0190.934出生體重(g)2546±3752542±3940.1170.907出生胎齡34周齡46(18.3)58(16.2)0.4410.51435周齡93(36.9)126(35.2)0.1880.66936周齡113(44.8)174(48.6)0.8400.3661分鐘Apgar評分≥8分225(89.3)333(93.0)2.6400.1085分鐘Apgar評分≥8分246(97.6)352(98.3)0.3810.565

表2 選擇性剖宮產組與急診剖宮產組呼吸系統(tǒng)疾病及RDS發(fā)生率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the incidence of respiratory system diseases and RDS between ECS group and emergency cesarean section group [n(%)]

2.3選擇性剖宮產與陰道分娩新生兒各胎齡呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病情況

入選的陰道分娩新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的病例71例，發(fā)病率為19.8%，與ECS組發(fā)病率比較有統(tǒng)計學意義(χ2=34.38，P<0.05)。34周、35周及36周不同分娩方式的發(fā)病率比較總發(fā)病率、RDS發(fā)生率、TTN發(fā)生率有統(tǒng)計學意義，均P<0.05；ECS組和陰道分娩組之間相同胎齡晚期早產兒重度窒息、吸入綜合征、宮內感染性肺炎發(fā)生率情況比較無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表3。

表3 不同分娩方式各胎齡新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of the incidence of respiratory system diseases among neonates of different gestational age and delivery mode[n(%)]

2.4不同胎齡晚期早產兒住院時間、NICU入住率、CPAP通氣使用率及預后比較

ECS組和陰道分娩組之間相同胎齡晚期早產兒住院時間、NICU入住率、CPAP通氣使用率等情況比較：34周、35周及36周比較均有統(tǒng)計學意義，P<0.05；ECS組和陰道分娩組之間相同胎齡晚期早產兒PS使用率、機械通氣使用率、呼吸衰竭率等比較：兩組之間PS使用率比較無統(tǒng)計學意義，均P>0.05；兩組之間34周、35周亞組機械通氣使用率、呼吸衰竭率比較有統(tǒng)計學意義，P<0.05，余均無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表4。

表4 兩組各胎齡晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病相關預后比較[n(%)]

3討論

3.1選擇性剖宮產與急診剖宮產新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病風險的比較

諸多回顧性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病是晚期早產兒最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約最高達31%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，入選的ECS晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率41.7%，急診剖宮產晚期早產兒發(fā)病率45.2%，兩者發(fā)病風險相當；同時，ECS和急診剖宮產的晚期早產兒相同胎齡呼吸系統(tǒng)疾病及RDS發(fā)病風險相當。急診剖宮產和選擇性剖宮產手術均是先于分娩發(fā)動進行的，新生兒缺乏產道擠壓和糖皮質激素的分泌減少，所以其呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率均偏高。急診剖宮產是緊急情況下的決定，往往不可避免，而ECS是有準備的選擇，則可以人為控制。

3.2選擇性剖宮產與陰道分娩新生兒各胎齡呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病風險的比較

Tita等[6]進行的多中心大樣本研究顯示，孕39周前選擇性剖宮產能顯著增加新生兒呼吸疾病發(fā)生率。此次回顧性研究也表明：相比陰道分娩，ECS會增加晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病風險。另有文獻報道，在呼吸系統(tǒng)疾病中，尤以濕肺和RDS最為常見，其發(fā)生率分別為1%～14.6%和4.2%～11.6%[7]。

新生兒濕肺又稱暫時性呼吸困難，是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的老問題，該病常發(fā)生在足月或晚期早產兒。肺液的吸收清除延遲引起濕肺癥，主要影響因素包括剖宮產兒，尤其是選擇性剖宮產兒，既缺乏產道的擠壓，又缺乏應激反應，兒茶酚胺濃度低下，肺上皮細胞Na+通道(EnaC)的表達低，使肺液蓄積過多而易發(fā)生濕肺[8]。國內劉少君等[9]報道指出，剖宮產是早產兒發(fā)生濕肺的因素之一。而我們由表3結果也發(fā)現(xiàn)，經選擇性剖宮產娩出的晚期早產兒34周、35周及36周不同胎齡組的濕肺發(fā)生率無明顯差別。同時，不同胎齡的晚期早產兒ECS和陰道分娩之間的濕肺發(fā)生率比較是有差別的，ECS者存在較高的發(fā)病風險。

新生兒RDS是因為肺表面活性物質(PS)合成與分泌不足而引起的進行性呼吸窘迫，但越來越多證據表明剖宮產與RDS發(fā)生有密切關系。ECS導致晚期早產兒RDS的機制：①缺乏產道擠壓使肺液清除減少；②ECS時缺乏宮縮應激，導致胎兒糖皮質激素分泌減少，IL-6誘導磷酸酶下降，JAKs-STAT信號傳導途徑下調，酪氨酸蛋白激酶活性減低，影響Ⅱ型肺泡上皮細胞的板層小體穩(wěn)定性，表面活性蛋白-B分泌減少[10]；③當糖皮質激素不足時，通過環(huán)磷酸腺苷．蛋白激酶A信號傳導途徑受阻，使肺泡上皮細胞的阿米洛利敏感性Na+通道(epithelial sodiurn channels，EnaC) β-EnaC亞單位mRNA表達下調，Na+-K+-ATP酶活性減低，由選擇性快速Na+通道轉為非選擇性陽離子通道，影響肺液進入肺間質，過度潴留于肺泡及終末細支氣管[11]。Hansen A K等[12]在2007年對9個國外大樣本研究進行了系統(tǒng)回顧與薈萃分析，探討ECS與經陰道自然分娩對晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病的影響，結果發(fā)現(xiàn)經ECS的晚期早產兒RDS發(fā)病率升高2～3倍。 Berthelot-Ricou等[13]在2013年通過一項5年的隊列研究后指出通過選擇性剖宮產出生的晚期早產兒發(fā)生RDS存在高風險，這種風險隨著患兒出生胎齡的增加而減少，發(fā)生率則分別為20.7%、12.5%和 3.1%。根據本資料分析也發(fā)現(xiàn)，與陰道分娩的晚期早產兒相比，34周、35周及36周三組ECS者均存在更高的RDS發(fā)病風險，而ECS和陰道分娩的晚期早產兒均是胎齡越小RDS發(fā)生率越高。

3.3選擇性剖宮產與陰道分娩新生兒各胎齡呼吸系統(tǒng)疾病相關預后的比較

國內翁景文等[14]報道263例晚期早產兒中36.5%的患兒需要呼吸支持。Kitsommart等[15]也認為晚期早產兒更可能需要正壓通氣支持，承擔持續(xù)時間較長的氣管插管，需要在新生兒重癥監(jiān)護病房住院的可能性更大。本研究結果表明，在34周、35周及36周組晚期早產兒中，與陰道分娩者相比，ECS者住院時間更長、NICU入住率和CPAP通氣使用率均更高。另外，在34周、35周組晚期早產兒中，與陰道分娩者相比，ECS者機械通氣使用率、呼吸衰竭率均更高。所以，ECS晚期早產兒發(fā)生重癥的可能性更大，需要呼吸支持要求更高、時間更久，預后也可能更差。據美國國家生命統(tǒng)計報告(NVSR)統(tǒng)計，2007年晚期早產兒的病死率為足月兒的3.6倍，且病死率與胎齡大小關系密切，胎齡增加，病死率隨之逐漸降低，并接近于足月兒病死率[16]。因為本次回顧性研究收集的死亡病例少，ECS和陰道分娩新生兒均是35周組僅有2例死亡病例，34周組和36周組均是0例，所以統(tǒng)計學上比較無明顯意義。

3.4結論

綜上所述，ECS和急診剖宮產晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病風險相當；但與陰道分娩相比，ECS會增加晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率及預后不良。盡可能的減少ECS，特別是無醫(yī)學指征即社會因素的ECS，對減少晚期早產兒呼吸系統(tǒng)疾病具有重要的臨床意義。本研究的局限性：①納入研究的病例為單個中心的，觀察時間有限，造成樣本量較?。虎谌狈﹄S機對照。由于我國每年選擇性剖宮出生晚期早產兒的數(shù)量較大，尤其在目前國家二孩政策實施的背景下，進行前瞻性、多中心、大樣本的研究很有必要。

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[專業(yè)責任編輯： 艾 婷]

Retrospective study of influence of different delivery modes on respiratory system diseases in late preterm infants

HUANG Yu-mao, ZHENG Ge, TU Fang-fang

(Neonate Department, People’s Hospital of Rui’an, Zhejiang Rui’an 325200, China)

Objective To study the influence of different delivery modes on the occurrence and prognosis of late preterm infant’s respiratory system disease. Methods Late preterm infants born in People’s Hospital of Rui’an from January 2010 to December 2014 were enrolled in study. Cases of elective cesarean section (ECS) were included in study group, and the control group included cases of vaginal delivery and emergency cesarean section. Results The incidence of respiratory disease was 41.7% in the study group and 45.2% in the cases of emergency caesarean section. There was no significant difference between them (χ2=0.415,P>0.05). The incidence was 19.8% in the cases of vaginal delivery, which was significantly different from the study group (χ2=34.38,P<0.05). In terms of incidence of respiratory distress syndrome (RDS) and transient tachypnea of newborn (TTN) in late premature born at 34, 35 and 36 weeks, it was higher in ECS cases than in cases of vaginal delivery with significant differences (χ2value was 6.018, 6.716, 6.455, 6.437, 9.815 and 13.36, respectively, allP<0.05). Compared to the cases of vaginal delivery, the study group was higher in prolonged hospital stays, admissions to neonatal intensive care unit (NICU) and continuous positive airway pressure (CPAP) usage, and the differences were significant (tvalue was 2.627, 2.139 and 2.191, respectively,χ2value was 14.38, 14.65, 23.65, 6.254, 20.04 and 9.010, respectively, allP<0.05). Conclusion The risk of respiratory disease is equivalent between the late preterm infants delivered via ECS and emergency cesarean delivery. Compared to vaginal delivery, ECS may increase the incidence of respiratory disease and poor prognosis on late preterm infants.

delivery mode; elective cesarean section (ECS); late preterm infants; respiratory system diseases

2016-03-07

溫州市科技局課題(Y20150137)。

黃雨茅(1982-)，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的診療工作。

鄭 戈，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.018

R722

A

1673-5293(2016)09-1083-04