黃 楊，朱小虎，周成香，游嵐嵐，周江英，鄧國清

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，四川 成都 610500)

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【臨床研究】

超聲檢查對新生患兒肥厚性幽門狹窄和幽門痙攣的鑒別診斷分析

黃 楊1，朱小虎1，周成香1，游嵐嵐1，周江英1，鄧國清2

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，四川 成都 610500)

目的 探討超聲檢查對于鑒別診斷肥厚性幽門狹窄(CHPS)患兒與幽門痙攣患兒的臨床價值。方法 選取2014年2月至2016年3月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的41例CHPS患兒(CHPS組)、40例臨床確診的幽門痙攣患兒(幽門痙攣組)、20例正常新生兒作為對照組，對各組新生兒進行幽門部超聲檢查，對比各組新生兒的超聲幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度，并以臨床最終結(jié)果作為金標準計算超聲鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒的診斷學(xué)效能指標。結(jié)果 CHPS組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值均顯著的高于幽門痙攣組、對照組新生兒，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(與幽門痙攣組比較t值分別為13.827和15.033，與對照組新生兒比較t值分別為18.726和22.049，均P<0.05)；幽門痙攣組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值顯著的高于對照組新生兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.391和5.510，均P<0.05)；CHPS組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值與手術(shù)中測定值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.740和1.301，均P>0.05)；超聲鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒的靈敏度為95.12%、特異度為92.50%、漏診率為4.88%、誤診率為7.50%、超聲診斷結(jié)果與最終確診結(jié)果的一致性(kappa=0.876，P<0.05)。結(jié)論 超聲檢查對于鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒具有較高的臨床價值。

超聲；肥厚性幽門狹窄；幽門痙攣；鑒別診斷

肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophicpyloric stenosis，CHPS)是常見嬰兒外科疾病，本病的發(fā)病率占消化道畸形的第3位[1]。本病主要是小兒幽門肌水腫或肥厚引發(fā)的管道梗阻所致，其中出生6月內(nèi)的嬰兒較為常見，以足月兒居多，且男性患兒的比例要高于女性患兒[2]。CHPS與幽門痙攣聲像圖較為類似，診斷時極易混淆而造成誤診，影響接下來的針對性治療。先前主要通過X線鋇餐對兩病進行診斷檢查，但隨著高頻超聲技術(shù)的改進及臨床對小兒消化道疾病研究水平的提高，超聲已成為腸道疾病檢查的重要方法，兒童干擾因素少，腹壁較薄，可清晰顯示患兒腹壁內(nèi)的情況[3-4]。尤其是高頻探頭的使用，使消化道疾病診斷準確率得到了大幅度的提高。本研究分別對CHPS患兒、幽門痙攣患兒及正常新生兒進行幽門部超聲檢查，旨在總結(jié)超聲檢查對于鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒的臨床價值，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年12月在本院手術(shù)治療的41例CHPS患兒(CHPS組)、40例臨床確診的幽門痙攣患兒(幽門痙攣組)、20例正常新生兒作為對照組進行研究。

CHPS組41例患兒，男23例、女18例，年齡12～74d，平均年齡37.8±22.1d。幽門痙攣組40例患兒，男25例、女15例，年齡15～79 d，平均年齡35.2±20.7d。對照組20例新生兒，男11例、女9例，年齡14～78d，平均年齡39.2±20.6d。各組新生兒的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標準

納入標準：①幽門痙攣、CHPS患兒出現(xiàn)進食后嘔吐，嘔吐物為奶汁或奶凝塊，嘔吐有時呈咖啡色；②體格檢查，患兒上腹部可觸及橄欖樣包塊或無包塊；③CHPS患兒的診斷標準參考《外科診療常規(guī)》中關(guān)于肥厚性幽門狹窄的診斷標準[5]；④新生兒進入本研究均獲得家長的知情同意。排除標準：①胃竇隔膜新生兒；②胃扭轉(zhuǎn)新生兒；③合并消化道其他部位畸形或腫瘤疾病的新生兒。

1.3儀器及檢查方法

應(yīng)用Logic 7彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司生產(chǎn))，頻率3.5～7.5MHz，線陣探頭。新生兒檢查前3h禁食。使用上消化道液體充盈法進行超聲診斷和復(fù)查隨訪，胃腔充盈后將探頭置于上腹正中右側(cè)，以保證可清晰顯示十二指腸和胃腔，在十二指腸和膽囊區(qū)域顯示幽門回聲，患兒取右側(cè)臥位，液體充盈胃竇部，觀察幽門管腔及管壁是否發(fā)生變化，并測量幽門環(huán)肌厚度和幽門管長徑。

1.4觀察指標

對比幽門痙攣組、CHPS組、對照組的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度值；對比CHPS組患兒超聲測量的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度值與手術(shù)結(jié)果差異。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組新生兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度測定值比較

CHPS組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值均顯著的高于幽門痙攣組、對照組新生兒，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(與幽門痙攣組比較t值分別為13.827和15.033，與對照組新生兒比較t值分別為18.726和22.049，均P<0.05)；請按摘要標注修改。幽門痙攣組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值均顯著的高于對照組新生兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.391和5.510，均P<0.05)，見表1。

2.2肥厚性幽門狹窄組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值與手術(shù)中測定值比較

CHPS組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值與手術(shù)中測定值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)幽門管長度(mm)幽門環(huán)肌厚度(mm)CHPS組4117.83±1.02*#5.50±0.24*#幽門痙攣組4012.04±0.963.29±0.21*對照組2011.85±0.932.27±0.19F26.98216.141P<0.001<0.001

注：與對照組比較*P<0.05，與幽門痙攣組比較#P<0.05。

2.3肥厚性幽門狹窄組患兒的超聲診斷效果評估

超聲鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒的靈敏度為95.12%、特異度為92.50%、漏診率為4.88%、誤診率為7.50%、超聲診斷結(jié)果與最終確診結(jié)果的一致性(kappa=0.876，P<0.05)，見表3。

表3 CHPS組患兒的超聲診斷效果評估(n)

Table 3 Assessment of ultrasound diagnostic effectiveness in CHPS group(n)

2.4典型超聲圖像

圖1為CHPS患兒的超聲圖像，可見部分管壁肥厚，表現(xiàn)為“環(huán)狀征”或“圈餅征”。圖2為幽門痙攣患兒的超聲圖像，可見患兒的幽門管長度增長不是太明顯，幽門管壁輕度肥厚，幽門腔線狀回聲。

圖1 CHPS患兒超聲圖

圖2 幽門痙攣患兒的超聲圖

3討論

3.1肥厚性幽門狹窄與幽門痙攣的臨床診斷

CHPS是小兒外科常見病，多數(shù)患兒表現(xiàn)為幽門處有硬質(zhì)紡錐狀腫塊、括約肌增生且不良增生會擠壓幽門管導(dǎo)致幽門狹窄[6-7]。CHPS出生1個月的患兒可表現(xiàn)為頻繁的嘔吐，嚴重者可威脅患兒的生命安全，故而臨床須對CHPS進行及時、準確、針對性的診斷和治療。小兒幽門痙攣的主要臨床表現(xiàn)為間歇性嘔吐，與CHPS的臨床癥狀極為相似。超聲聲像圖顯示兩病無顯著差異，但通過動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)幽門痙攣時患兒幽門呈開放狀態(tài)。由于CHPS及幽門狹窄的臨床表現(xiàn)相似，直接診斷極易出現(xiàn)誤診，影響下一步的針對性治療。胃腸透視對上述兩病的診斷鑒別效果較佳，但是診斷時需給予患兒鋇餐，有加重患兒嘔吐癥狀的風(fēng)險，并有可能引發(fā)肺炎，并給患兒造成放射性損傷[8-9]。

3.2超聲技術(shù)對肥厚性幽門狹窄與幽門痙攣診斷價值

近年來，超聲技術(shù)在診斷消化道疾病上的價值逐步得到了廣大學(xué)者的認可，其較傳統(tǒng)的診斷方法(如上消化道造影)診斷CHPS具有較高的特異性、敏感性及準確性，可顯示胃腸道造影所表現(xiàn)的多種征象，例如幽門團塊壓迫竇部、管腔線征及雙軌征[10-11]。本研究分別對CHPS患兒、幽門痙攣患兒及正常新生兒進行幽門部超聲檢查，旨在總結(jié)超聲檢查對于鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒的臨床價值。

先前的幽門肥厚測量的主要內(nèi)容包括幽門管壁厚度及幽門的長度、橫徑，但幽門的橫徑與幽門的正常值存在交叉，現(xiàn)階段已放棄幽門橫徑的測量，主要對幽門環(huán)肌的厚度及幽門管的長度進行測量[12-13]。本研究結(jié)果顯示，CHPS組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值均顯著的高于幽門痙攣組、對照組新生兒；幽門痙攣組患兒的幽門環(huán)肌厚度超聲測定值均顯著的高于對照組新生兒；CHPS組患兒的幽門管長度、幽門環(huán)肌厚度超聲測定值與手術(shù)中測定值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果提示幽門環(huán)肌的厚度及幽門管的長度可作為超聲診斷CHPS及幽門痙攣的重要指標，這也體現(xiàn)了超聲的診斷價值。

CHPS患兒的超聲圖像，可見部分管壁肥厚，表現(xiàn)為“環(huán)狀征”或“圈餅征”。幽門痙攣患兒的超聲圖像，可見患兒的幽門管長度增長不是太明顯，幽門管壁輕度肥厚，幽門腔線狀回聲。聲像圖可臨床醫(yī)師術(shù)前診斷本病提供依據(jù)，并在術(shù)后的復(fù)查中，更快捷、方便及無創(chuàng)地體現(xiàn)出超聲診斷的優(yōu)勢，為患者治療方案的制定提供參考。

3.3超聲診斷的漏診原因分析

超聲診斷評估效果顯示超聲鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒的靈敏度為95.12%、特異度為92.50%、漏診率為4.88%、誤診率為7.50%。上述結(jié)果說明超聲診斷CHPS極幽門痙攣具有較高的靈敏度和特異度，漏診率和誤診率均較低。對漏診原因進行了分析，主要原因為：第一，診斷醫(yī)師經(jīng)驗不足，僅憑超聲測定值進行診斷。本研究中3例漏診的CHPS患兒，就診較早且幽門狹窄程度較輕，超聲測定值未至CHPS診斷標準而導(dǎo)致漏診。部分學(xué)者研究認為幽門肌層厚3～4mm時，可根據(jù)患兒超聲特征性聲像圖、患兒的嘔吐情況、幽門管通過物及胃潴留現(xiàn)象懷疑本病，進行短期的隨訪并進行X線檢查診斷本病[14]；第二，超聲探查時未在患兒安靜狀態(tài)下進行。于患兒安靜狀態(tài)下進行探查可最大限度地減少氣體的干擾，特別是對選擇標準超聲測量和觀察液體經(jīng)幽門管形態(tài)變化具有重要性[15]。因此超聲診斷CHPS不可絕對依賴于聲像圖表現(xiàn)和測定值，還需對胃內(nèi)液體流經(jīng)幽門管的形態(tài)變化進行動態(tài)觀察，并注意連續(xù)觀察5min和復(fù)查，避免漏診。

綜上所述，超聲檢查對于鑒別診斷CHPS患兒與幽門痙攣患兒具有較高的臨床價值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李占魁]

Differential diagnosis of congenital hypertrophic pyloric stenosis and pylorospasm by ultrasonography

HUANG Yang1, ZHU Xiao-hu1, ZHOU Cheng-xiang1, YOU Lan-lan1, ZHOU Jiang-ying1, DENG Guo-qing2

(1.Department of Ultrasound; 2. Department of Pediatrics, First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Sichuan Chengdu 610500, China)

Objective To investigate the clinical value of ultrasonography in the differential diagnosis of congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS) and pylorospasm. Methods Forty-one CHPS children (CHPS group), 40 children clinically diagnosed with pylorospasm (pylorospasm group) who received surgery in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from February 2014 to March 2016, and 20 cases of normal newborns (control group) were selected. Pylorus ultrasound examinations were conducted among the three groups of neonates to compare their ultrasound pyloric tube length and pyloric ring muscle thickness. With the final clinical results serving as a golden standard, the diagnostic effectiveness index of ultrasound in differentially diagnosing CHPS children and pyloriospasm in children were calculated. Results The pyloric tube length and pyloric ring muscle thickness in CHPS group were significantly higher than those in pylorospasm group and the control group, and the differences were statistically significant (compared to the pylorospasm group,tvalue was 13.827 and 15.033 respectively; compared to the control group,tvalue was 18.726 and 22.049 respectively, allP<0.05). Pyloric pipe length and pyloric ring muscle thickness of pylorospasm group were significantly higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (tvalue was 3.391 and 5.510 respectively, bothP<0.05). Ultrasound measured values of pyloric pipe length and pyloric ring thickness of CHPS group were not statistically different from the measured value of surgery (tvalue was 0.740 and 1.301 respectively, bothP>0.05). The sensitivity of ultrasound in differential diagnosing CHPS patients and pylorospasm patients was 95.12%, the specificity was 92.50%, the misdiagnosis rate was 7.50%, the missed diagnosis rate was 4.88%, and the kappa value was 0.876 (allP<0.05). Conclusion Ultrasound examination is of high clinical value for the differential diagnosis of CHPS and pylorospasm in children.

ultrasonography; congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS); pylorospasm; differential diagnosis

2016-07-05

黃 楊(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事超聲醫(yī)學(xué)診斷。

朱小虎，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.017

R726

A

1673-5293(2016)09-1080-03