趙翠芳，凌曉英

(山西醫(yī)科大學晉中學院附屬昔陽縣人民醫(yī)院，山西 晉中 045300)

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糖化血紅蛋白和糖化白蛋白在GDM診斷中的價值

趙翠芳，凌曉英

(山西醫(yī)科大學晉中學院附屬昔陽縣人民醫(yī)院，山西 晉中 045300)

目的 評估血清糖化白蛋白(GA)和糖化血紅蛋白(HbA1c)在妊娠期糖尿病(GDM)患者早期檢測中的作用。方法 選擇2015年1月1日至12月31日在昔陽縣人民醫(yī)院婦產科進行產前保健檢查的單胎孕婦138例(孕期22～24周)，根據美國糖尿病協(xié)會(ADA)的建議，以口服75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)測定值作為診斷GDM的標準，將138例妊娠婦女分為正常妊娠組100例，GDM組38例，同時測定兩組的HbA1c、GA、FGP和OGTT。使用受試者工作特征曲線(ROC)將HbA1c和GA水平作為GDM的篩查指標進行統(tǒng)計學分析。結果 ①GDM組HbA1c、GA明顯高于正常妊娠組(t值分別為8.622、7.554，均P<0.05)；②相比較OGTT，HbA1c和GA的檢出率存在差異(χ2值分別為62.490、40.601，均P<0.05)；③分別應用HbA1c、GA在正常妊娠組中檢出8.00%和12.00%可疑血糖異?；颊撸虎躌OC曲線分析HbA1c取5.90%，靈敏度為78.90%，特異度為89.00%～94.00%；GA取15.50%，靈敏度為65.80%～68.40%，特異度為66.00%～88.00%。結論 HbA1c在GDM診斷中敏感性高于GA，與OGTT聯(lián)合對GDM的診斷有重要價值。

妊娠期糖尿??；糖化血紅蛋白；糖化白蛋白；口服葡萄糖耐量試驗

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正?；虼嬖跐撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病。近年來GDM有顯著增高的趨勢，占糖尿病孕婦的90%以上，我國GDM發(fā)生率在1%～5%[1]。GDM不僅可導致不良妊娠結局風險的增加，而且會增加孕母和子代遠期疾病發(fā)病風險的增加[2]。因此需要對GDM進行早期預測，加強對GDM的管理，采取合理有效的措施進行干預[3]，從而降低母嬰并發(fā)癥，保證母嬰安全，提高將來母兒生活質量。

目前臨床主要通過空腹血糖(fasting glucose of plasma，F(xiàn)GP)和口服糖耐量試驗(75g oral glucose tolerance test，OGTT)對GDM進行診斷。有研究認為這一標準適宜在我國應用[4]，但是兩者均存在一定的局限性。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1C，HbA1c)的檢測方法和標準化目前正在逐漸完善，2010年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)提出可以將HbA1c作為診斷GDM的標準，HbA1c可以用來評估不良妊娠結局和產后糖尿病發(fā)生的可能性。糖化白蛋白(glycated albumin，GA)是非酶促糖基化反應結合的產物，可以反映近2～3周的平均血糖濃度。有研究報道提出，GA對于妊娠期血糖監(jiān)測具有一定的作用[5]。本研究嘗試對孕中期孕婦進行HbA1c、FGP、GA的聯(lián)合檢測，結合經典OGTT結果，探討三者對于孕中期篩查GDM的價值。

1資料和方法

1.1研究對象

選擇2015年1月1日至12月31日在昔陽縣人民醫(yī)院婦產科進行產前保健檢查的單胎孕婦138例，孕周為22～24周，孕前無糖尿病、高血壓、心血管病史，同時進行HbA1c，F(xiàn)GP，GA及OGTT檢測。

排除標準：產檢時間不合適者，非單胎妊娠，有吸煙、酗酒病史者，孕期診斷高血壓、心臟病者，妊娠合并內分泌疾病者，特殊貧血者(血紅蛋白變異、地中海貧血)。

1.2研究方法

1.2.1口服葡萄糖耐量試驗

前一天晚餐后禁食8～14小時，次日晨起靜坐、禁煙狀態(tài)，5分鐘內口服75g葡萄糖溶液，依次抽取靜脈血，檢測空腹、服糖后1小時和2小時的血糖值?？崭寡菧y定采用己糖激酶法，儀器為TBA-120FR全血動生化分析儀(日本東芝)。按照美國糖尿病學會(ADA)[1]及《婦產科學》[6]推薦GDM診斷標準為口服75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，空腹、服糖后1小時及2小時血糖分別應小于5.1mmol/L、10.0mmol/L及8.5mmol/L，任意一點血糖值異常達到或超過上述界值應診斷為GDM。

1.2.2糖化血紅蛋白的檢測

采用MQ-2000PT糖化血紅蛋白儀進行HbA1c的檢測分析，正常人測定參考范圍是4.8%～6.0%，以HbA1c≥6%作為陽性診斷標準。

1.2.3糖化白蛋白的檢測

采用酶法，試劑由日本旭化成制藥株式會社提供。試劑以及質量控制均為配套產品，嚴格按照說明書進行操作。正常人測定參考范圍是11%～16%。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組孕婦的一般情況

針對研究群體進行相關檢測，依據OGTT結果共篩查出38例GDM孕婦為GDM組；同批隨機抽取血糖正常的健康孕婦100例為正常妊娠組。兩組孕婦在年齡、孕次、產次及體質量指數(shù)(BMI)方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 孕婦一般情況的比較

2.2兩組各指標檢測情況

兩組孕婦中，HbA1c、GA一次檢出率為100.0%。兩組中FGP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他檢測指標均為GDM組高于正常妊娠組，且差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。與經典的OGTT實驗檢出結果相比較，HbA1c和GA的檢出率存在差異(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦HbA1c、FGP、GA及OGTT的比較結果

注：血糖(glucose of plasma，GP)。

表3 HbA1c、GA檢出率與OGTT檢出率的比較結果[n(%)]

Table 3 Detection rate comparison of HbA1c and GA to OGTT [n(%)]

2.3糖化血紅蛋白、糖化白蛋白和妊娠期糖尿病的受試者工作特征曲線分析

以診斷GDM的標準[5]為金標準，分別繪制HbA1c和GA診斷GDM的ROC曲線，見圖1。HbA1c診斷GDM的ROC曲線下面積為0.879(95%CI：0.804～0.955)，GA診斷GDM的ROC曲線下面積為0.805(95%CI：0.714～0.896)。

HbA1c診斷GDM的最佳cut-off值為5.90%，靈敏度為78.90%，特異度為89.00%～94.00%，見表4；GA診斷GDM的最佳cut-off值為15.50%，靈敏度65.80%～68.40%，特異度為66.00%～88.00%，見表5。

圖1 HbA1c和GA診斷GDM的ROC曲線

Fig.1 ROC curves of HbA1c and GA for diagnosis of GDM

表4 診斷GDM不同HbA1c切點的靈敏度和特異度

Table 4 Sensitivity and specificity of different HbA1c cut-off value in diagnosis of GDM

表5 診斷GDM不同GA切點的靈敏度和特異度

Table 5 Sensitivity and specificity of different GA cut-off value in diagnosis of GDM

3討論

3.1口服葡萄糖耐量試驗作為妊娠期糖尿病診斷指標存在的問題

在OGTT試驗中，F(xiàn)GP僅能反應瞬時間的血糖，容易受多種因素的影響而呈現(xiàn)波動狀態(tài)，例如檢測前患者嚴格限制糖類飲食，檢測值可能會偏低。OGTT雖然是診斷的金標準，但是需要檢查前禁食，多次采血，操作繁瑣，且易受患者葡萄糖攝入量、服用糖粉后嘔吐等因素干擾，導致重復性低、患者依從性差等情況。因此在實際工作中仍需要依靠其他輔助指標進行GDM的篩查和診斷。

3.2糖化血紅蛋白作為妊娠期糖尿病篩查指標的可行性分析

HbA1c反映的是患者近8～12周的血糖控制情況，并不能反映近期血糖變化，所以目前還未將其作為GDM的監(jiān)測指標。HbA1c是己糖(主要是葡萄糖)與血紅蛋白結合所形成的，它的行成是一個緩慢連續(xù)不可逆的非酶促反應。在紅細胞生存的時間內，這一反應始終在進行，而且受到血糖水平的影響。因血紅蛋白的半衰期為120天，HbA1c監(jiān)測數(shù)值比較穩(wěn)定，能反應近8～12周患者平均血糖水平，不易受到外界環(huán)境的影響[7]。

與OGTT相比較，HbA1c的檢測幾乎不會受近期飲食以及抽血時間的影響，對孕婦而言，檢測時間段近期的飲食情況、情緒變化等不會對檢測結果存在明顯的影響，患者依從性好，臨床重復性高，可信度也很高[8]。但是，HbA1c反映的是患者近8～12周的血糖控制情況，并不能反映近期血糖變化，如果患者是在近期出現(xiàn)的血糖升高，那么僅應用HbA1c檢測有可能出現(xiàn)漏診。在本研究中，由OGTT檢測診斷為GDM的38名妊娠期婦女，經HbA1c檢測后有29人(76.32%)為陽性，可能是由于這幾例患者近期血糖波動較高所致。

本研究利用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c在ROC曲線下面積為0.879，提示這一指標對于GDM具有較高的診斷和篩查價值。同時分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c診斷GDM的最佳cut-off值為5.90%，靈敏度為78.90%，特異度為89.00%～94.00%，但是由于樣本量較小，合適的篩查GDM的最佳cut-off值還有待于擴大樣本進一步研究后確定。

3.3糖化血紅蛋白與糖化白蛋白的診斷價值

GA是血液中的葡萄糖與血漿中白蛋白發(fā)生非酶促糖化反應的產物，一般利用GA占血清總白蛋白的百分比來代表GA的水平。由于血清中白蛋白的半衰期約17～19天，比血紅蛋白代謝周期快，對血糖值的變化較HbA1c靈敏，能反映近2～3周的血糖水平[9]。多項的國內外研究結果顯示，GA對于血糖監(jiān)測更為敏感，尤其是對新發(fā)的GDM血糖水平評估較為準確，并且對于合并不同程度的缺鐵性貧血、病程較短、患者血糖變化較大，在排除了白蛋白更新速率的影響因素之后，GA可以更準確的反映孕婦近期的血糖控制情況[5,10]。

本研究利用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，GA在ROC曲線下面積為0.805，GA診斷GDM的最佳cut-off值為15.50%，靈敏度65.80%～68.40%，特異度66.00%～88.00%。本研究在納入初期，排除了血紅蛋白變異、地中海貧血的妊娠婦女，但是在孕22～24周，妊娠期血液系統(tǒng)出現(xiàn)特有的妊娠期變化，加之營養(yǎng)狀態(tài)的改變，可能也會出現(xiàn)缺鐵性貧血的情況，這在一定程度上也影響了HbA1c檢測的準確性。

在本研究中，由OGTT檢測診斷為GDM的38名妊娠期婦女，經HbA1c檢測后有29人(76.32%)為陽性，經GA檢測后有25人(65.79%)為陽性，分析其原因，可能在妊娠早期營養(yǎng)補充，加之妊娠期激素的變化規(guī)律，而出現(xiàn)近期血糖變化，妊娠期糖耐量改變，進一步進展為GDM。血糖變化可能是逐步進展的過程，因此HbA1c與GA檢測后存在一定的陽性檢出率的差異。同時，在經OGTT檢測診斷為正常妊娠組的100名妊娠婦女中，經HbA1c檢測后有8人(8.00%)為陽性，經GA檢測后有12人(12.00%)為陽性，兩者共同陽性的正常妊娠組婦女占到了8.00%，這提示針對初步OGTT檢測為陰性的妊娠婦女，其近期血糖水平波動較大，需要對這類人群進行重點監(jiān)測，而不能僅僅依靠OGTT試驗而排除GDM的可能。

盡管目前HbA1c和GA仍然不能取代OGTT作為標準來診斷GDM，但是可以與OGTT聯(lián)合應用。對于妊娠期的婦女而言，兩項檢測過程不需要空腹，且不需頻繁抽血測試，相對于OGTT來說更容易接受。同時，在縣級醫(yī)院進行妊娠糖尿病的監(jiān)測仍然需要開展一定的工作，目前要做到婦產科與內分泌科的合作，盡可能地發(fā)現(xiàn)GDM傾向的妊娠期婦女，對其進行早期干預和孕產期保健指導，為降低母嬰并發(fā)癥并保證母嬰安全做出更大的努力。

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[專業(yè)責任編輯：呂淑蘭]

Significance of glycosylated hemoglobin A1c and glycated albumin in diagnosis of gestational diabetes mellitus

ZHAO Cui-fang, LING Xiao-ying

(Affiliated Xiyang Country People’s Hospital of Jinzhong College, Shanxi Medical University, Shanxi Jinzhong 045300, China)

Objective To evaluate the application of serum glycated albumin (GA) and glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c) in early monitoring of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total 138 pregnant women with their estimated gestational age between 22 and 24 weeks, who taking prenatal examination in Affiliated Xiyang Country People’s Hospital of Jinzhong College from January 1 to December 31 in 2015, were enrolled in study. Taking test value of 75g oral glucose tolerance test (OGTT) based on American Diabetes Association (ADA) as the criterion for diagnosis of GDM, the subjects were classified into two groups: normal pregnant group (100 cases) and GDM group (38 cases). HbA1c, GA and OGTT were determined in two groups. ROC curve analysis of HbA1c and GA was used for statistical analysis of GDM diagnosis. Results ①The HbA1c and GA levels in GDM group were significantly higher than those in normal group (tvalue was 8.622 and 7.554, respectively, bothP<0.05); ②Compared to OGTT, there was significant difference in detect rates between HbA1c and GA (χ2value was 62.490 and 40.601, respectively, bothP<0.05). ③About 8.00% and 12.00% cases were found with suspected pathoglycemia by testing HbA1c and GA； ④ROC curve analysis showed that when HbA1c level was 5.90%, the sensitivity and specificity was 78.90% and 89.00%-94.00%, respectively, and when GA value was 15.50%, the sensitivity and specificity was 65.80%-68.40% and 66.00%-88.00%, respectively. Conclusion HbA1c is more sensitive than GA in diagnosis of GDM, and combining OGTT may have important role in the diagnosis of GDM.

gestational diabetes mellitus (GDM); glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c); glycated albumin (GA); oral glucose tolerance test (OGTT)

2016-05-22

趙翠芳(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事內分泌臨床診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.010

R714.256

A

1673-5293(2016)09-1060-04