李 濤，崔 龍，王 港，凌曉鋒，侯純升，王立新，徐 智

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普外科， 北京， 100191)

?

·病例報(bào)告·

全腹腔鏡膽囊肝管型皮下通道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石11例

李 濤*，崔 龍，王 港，凌曉鋒，侯純升，王立新，徐 智△

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普外科， 北京， 100191)

膽管,肝內(nèi)；結(jié)石；膽道外科手術(shù)；腹腔鏡

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜多變、治愈率低、易復(fù)發(fā)等，一直困擾臨床治療，隨著目前診斷技術(shù)的發(fā)展及精準(zhǔn)外科理念的提出，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療提出了更高的要求，尤其是微創(chuàng)治療更是目前的治療熱點(diǎn)，近年來，隨著腹腔鏡外科技術(shù)不斷成熟，手術(shù)安全性不斷提高，在腹腔鏡下完成肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療已成為可能?，F(xiàn)將北京大學(xué)第三醫(yī)院普外科2010年1月至2014年10月采用完全腹腔鏡下膽囊肝管型皮下通道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石11例患者病例資料總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料

本組患者11例，男性4例，女性7例，平均年齡51.4歲(21～74歲)。術(shù)前經(jīng)B 超、CT 及磁共振膽胰管造影(magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP)，術(shù)中膽道鏡探查明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石分型

按照《肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型[1]：區(qū)域型7例，其中結(jié)石局限于左外側(cè)葉者5例，左半肝者2例；雙側(cè)彌漫型4例，其中伴左外側(cè)葉萎縮者1例；附加型(伴膽總管結(jié)石)9例。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 麻醉及氣腹 患者全身麻醉平臥位，于患者臍部建立氣腹，腹內(nèi)壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，進(jìn)鏡探查，分別于劍突下、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下置入Trocar，如需行肝切除則于左側(cè)腋前線肋下3 cm 處置入Trocar。

1.3.2 初步探查 解剖肝門部膽管，近左右肝管匯合處縱行切開肝總管3 cm，膽道鏡探查肝內(nèi)膽管，明確肝內(nèi)膽管結(jié)石病變及分布情況。

1.3.3 左外側(cè)葉切除 結(jié)石局限于左外側(cè)葉及左外側(cè)葉萎縮者行左外側(cè)葉切除，先用超聲刀切斷鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、右冠狀韌帶及左三角韌帶。在鐮狀韌帶左側(cè)1 cm 做切開標(biāo)志線，顯露左外側(cè)葉肝蒂處膽管和門靜脈并分別斷扎，沿標(biāo)志線用超聲刀逐步分離切斷肝組織，分離結(jié)扎左肝靜脈。

1.3.4 左半肝切除 結(jié)石局限于左半肝者行左半肝切除，肝周圍游離同左外側(cè)葉切除，解剖肝門分離出肝左動(dòng)脈和門靜脈左支結(jié)扎切斷，在肝表面標(biāo)記出預(yù)切線，用超聲刀沿標(biāo)記線切開肝實(shí)質(zhì)，分離出肝左靜脈根部并予結(jié)扎后切除左半肝。

1.3.5 膽道鏡取石 肝內(nèi)膽管結(jié)石位于一、二級(jí)膽管行膽道鏡探查取石，清除肝內(nèi)結(jié)石，探查膽總管，合并結(jié)石者取凈結(jié)石并確認(rèn)膽總管下端無狹窄。

1.3.6 膽囊肝管吻合 解剖膽囊動(dòng)脈及膽囊管，結(jié)扎膽囊管，縱行切開膽囊壺腹部約3 cm，有結(jié)石可取出，用4-0可吸收線與成形的肝門部膽管行連續(xù)或間斷縫合。檢查吻合口無滲漏后，提起膽囊底部，與腹壁投影處切開長約3 cm的切口，取出標(biāo)本，并將膽囊底固定于切口處皮下(圖1、2)。

1.3.7 放置T管及腹腔引流管 可與膽囊肝管吻合口下方放置合適T型管，劍下Trocar口引出，也可經(jīng)膽囊放置T型管，經(jīng)膽囊底部切開引出體外,肝斷面放置引流管一枚(圖3、4)。

1.4 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無中途轉(zhuǎn)開腹者，同時(shí)行肝切除7例，其中左外側(cè)葉切除6例，左半肝切除1例?；颊咂骄≡?.2 d(3～29 d)，手術(shù)時(shí)間平均298 min(225～480 min)，手術(shù)出血量平均為253 mL(50～700 mL)，其中肝切除組平均為325 mL(200～700 mL)，術(shù)后平均排氣時(shí)間3.3 d(3～5 d)。

圖1 膽囊肝管吻合
Figure 1 Gallbladder-hepatic duct anastomosis

圖2 膽囊提至腹壁建立皮下通道
Figure 2 Lift the gallbladder to the abdominal wall to establish a tunnel between the hepatic duct and the subcutaneous layer

圖3 T管從皮下通道引出
Figure 3 Pulled the T-tube from the subcutaneous tunnel

1.5 術(shù)后并發(fā)癥

1例患者術(shù)后肝斷面引流管有膽汁漏出，每天約100 mL，充分引流，1個(gè)月后拔出引流管痊愈，其余無膽道出血、膽管炎發(fā)作及其他并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。

1.6 隨訪

術(shù)后6周門診行T管造影，3個(gè)月門診復(fù)查腹部超聲，必要時(shí)行腹部CT及MRCP檢查，此后每半年通過電話進(jìn)行隨訪，11例患者均獲得隨訪，隨訪率100%。隨訪時(shí)間2～51個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)后6周T管造影提示4例殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石，殘留率36.4% (4/11)，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，其中1例1次取凈，3例1周后再次取石取凈。1例患者術(shù)后4個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹痛等不適，行皮下通道插管造影提示膽囊-肝膽管吻合口狹窄，給予無水乙醇膽囊黏膜滅活后緩解。所有患者均無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎發(fā)作。

圖4 T管從劍下引出
Figure 4 Pulled the T-tube from the Trocar port that under the xiphoid process

2 討論

隨著微創(chuàng)外科理念的廣泛應(yīng)用，肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療是目前的治療熱點(diǎn)，而微創(chuàng)治療基本原則仍是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[1]。因肝內(nèi)膽管結(jié)石是按照肝內(nèi)“膽管樹”節(jié)段性分布的特點(diǎn)，所以規(guī)則性肝葉切除是“去除病灶、取凈結(jié)石”的最有效手段[2]，尤其是區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石，病肝切除是外科治療的首選方案。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及成熟，腹腔鏡下治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，明顯好于開腹手術(shù)[3-5]。本組病例行肝切除7例，其中左外側(cè)葉切除6例，左半肝切除1例，均順利完成手術(shù)，無中途轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后發(fā)生膽漏1例，考慮為肝創(chuàng)面小膽管滲漏，充分引流，1個(gè)月后拔出引流管痊愈出院。對(duì)于彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其合并多處狹窄的患者，單用肝組織切除難以解決[6]。本組病例中殘留結(jié)石率高達(dá)36.4% (4/11)，均為彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，分析原因考慮首先結(jié)石分布廣泛，且合并肝內(nèi)膽管狹窄，膽道鏡未達(dá)到結(jié)石分布區(qū)域；其次是結(jié)石定位不準(zhǔn)確，膽道鏡技巧不熟練，導(dǎo)致結(jié)石殘留。我們認(rèn)為術(shù)前及術(shù)中需注意:(1)術(shù)前借助MRCP、CT等影像資料充分了解結(jié)石分布情況，以便完整切除病灶;(2)術(shù)者需熟練掌握膽道鏡的應(yīng)用; (3)行肝切除前，先用膽道鏡探查肝內(nèi)病變部位，肝切除后再次行膽道鏡檢查，以確保病灶完全切除。

肝門部膽管狹窄的修復(fù)及重建術(shù)式較多，臨床上應(yīng)用較多的還是狹窄成形、肝管空腸Roux-en-Y吻合，但該術(shù)式廢棄了Oddi括約肌，而Oddi括約肌的抗返流作用和維持膽道流體動(dòng)力學(xué)平衡的作用不可忽視[7]，尤其是對(duì)上游狹窄未解除或肝內(nèi)膽管結(jié)石未取盡，廢除Oddi括約肌反倒增加膽汁返流及膽道感染率[1，8-10]。鑒于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的以上問題，徐智等[11]采用游離空腸皮下通道型肝膽管狹窄成形術(shù)，該術(shù)式保留了Oddi括約肌的功能，術(shù)后膽管炎發(fā)生率為14.2%，明顯好于肝管空腸Roux-en-Y吻合的35.2%。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的另一關(guān)鍵問題是處理殘留結(jié)石及預(yù)防復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)方式處理后多需再次手術(shù)，再次手術(shù)的手術(shù)難度及對(duì)患者創(chuàng)傷不言而喻，所以肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療應(yīng)針對(duì)具體病例選擇個(gè)體化的治療方案，同時(shí)還應(yīng)考慮術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)時(shí)的微創(chuàng)處理[12]，而皮下通道正是基于這一理念，皮下通道可以作為術(shù)后結(jié)石或膽管炎復(fù)發(fā)時(shí)再次微創(chuàng)治療的路徑。皮下通道操作簡單、并發(fā)癥少，可反復(fù)多次切開取石，且應(yīng)用廣泛，可通過皮下通道進(jìn)行膽道引流、膽道造影、膽道鏡檢查、活檢、取石以及支架植入等[12]。北京大學(xué)第三醫(yī)院曾報(bào)道使用皮下通道處理因結(jié)石復(fù)發(fā)或者膽管炎發(fā)作等再利用率達(dá)24%，使眾多患者免于多次開腹手術(shù)[6]。目前關(guān)于皮下通道主要有膽囊肝管型及間置游離空腸兩種，有研究發(fā)現(xiàn)間置膽囊肝管皮下通道療效優(yōu)于間置空腸者[13]，其可能原因有保留膽囊即保留了膽囊的吸收濃縮功能，使得肝門部的膽汁酸濃度較高，從而抑制結(jié)石形成及細(xì)菌的繁殖[14]，另外，膽囊與肝門膽管成形不干擾腸道的完整性，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，較應(yīng)用游離空腸更符合生理協(xié)調(diào)狀態(tài)[12]，但該術(shù)式的術(shù)前及術(shù)中需評(píng)價(jià)膽囊條件：(1)無急性膽囊炎發(fā)作及排除膽囊惡性病變；(2)膽囊需大小合適，提到皮下時(shí)無張力；(3)利用膽囊頸部肝膽管狹窄成型困難時(shí)不宜選擇膽囊肝管成型。如果不能滿足以上條件，則需選擇游離空腸建立皮下通道。全腹腔鏡膽囊肝管型皮下通道的關(guān)鍵為膽囊肝管成型。本課題組認(rèn)為腹腔鏡下行膽囊肝管成型難度相對(duì)較大，技術(shù)關(guān)鍵需游離膽囊頸部及膽囊動(dòng)脈，以便使膽囊頸部有較好的活動(dòng)度[2]，至于縫合可以采用連續(xù)或間斷全層縫合，根據(jù)自己熟練程度選擇?？p合時(shí)暴露極為關(guān)鍵，第一針可先縫合吻合口后壁下端，以便助手適當(dāng)牽拉，可更好暴露吻合部位，如縫合困難可選擇間斷縫合。對(duì)膽囊提至皮下有張力時(shí)可適當(dāng)游離膽囊床，但不宜超過1/3，以免影響膽囊血供及淋巴回流。對(duì)于合并膽囊結(jié)石者，如膽囊功能良好，取盡膽囊結(jié)石后仍可行該術(shù)式[15]。膽囊肝管吻合口盡量足夠大，本課題組的經(jīng)驗(yàn)是吻合口在3 cm左右，如太小可能出現(xiàn)吻合口狹窄，導(dǎo)致皮下通道廢棄。本組病例中有1例術(shù)后證實(shí)為吻合口狹窄，可能為術(shù)中切開不足導(dǎo)致。

全腹腔鏡膽囊肝管型皮下通道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石目前國內(nèi)文獻(xiàn)尚未見報(bào)道，該術(shù)式符合當(dāng)下微創(chuàng)治療理念，同時(shí)行肝管成型及皮下通道建立,為患者帶來最小的創(chuàng)傷及最佳的康復(fù)，同時(shí)又為復(fù)發(fā)及殘留結(jié)石等需行再次手術(shù)者提供了微創(chuàng)治療通道。該術(shù)式可考慮作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的選擇之一，以求實(shí)現(xiàn)外科治療的高效、微創(chuàng)及患者的最佳康復(fù)[10，16]。但北京大學(xué)第三醫(yī)院目前僅對(duì)部分膽囊符合條件的患者開展該術(shù)式，且病例數(shù)較少，不能確切反映手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效，并且手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)者需具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，在確?；颊甙踩童熜У那疤嵯麻_展該手術(shù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組．肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南[J]．中華消化外科雜志, 2007, 6(2): 156-160．

[2]Cui L, Xu Z, Ling XF, et al. Laparoscopic hepaticoplasty using gallbladder as a subcutaneous tunnel for hepatolithiasis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(12): 3350-3355.

[2]Lai EC, Ngai TC, Yang GP, et al. Laparoscopic approach of surgical trealment for primary hepatolithiasis: a cohort study[J]. Am J Surg, 2010, 199(5): 716-721.

[4]田駒, 鄭樹國, 李建偉, 等．腹腔鏡手術(shù)治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石病的療效[J]．中華消化外科雜志, 2012, 1(3): 256-259．

[5]Tian J, Li JW, Chen J, et al. Laparoscopic hepatectomy with bile duct exploration for the treatment of hepatolithiasis: an experience of 116 cases[J]. Dig Liver Dis, 2013, 45(6): 493-498.

[6]徐智, 凌曉峰, 王立新, 等. 留置皮下通道多術(shù)式聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2011, 43(3): 463-466．

[7]鄒聲泉．對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的再認(rèn)識(shí)[J]．臨床肝膽病雜志, 2014, 30(11): 1097-1098．

[8]Ling XF, Xu Z, Wang LX, et al．Is oddi sphincterotomy an indication for hepatolithiasis[J]．Surg Endosc, 2009, 23(11): 2268-2272．

[9]周孝思． 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的 oddi 括約肌不宜廢除[J]． 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(3): 177-181．

[10]劉付寶, 王國斌, 羅毅釗, 等. 精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中的臨床價(jià)值[J]．中華消化外科雜志, 2014, 13(6): 447-451.

[11]徐智, 鄧紹慶, 張能維, 等． 保留Oddi括約肌功能的空腸盲段肝膽管盆成型術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用外科雜志, 1998, 18(2): 79-82．

[12]崔龍, 徐智, 凌曉鋒, 等．肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J]．臨床肝膽病雜志, 2013, 29(6): 411-413．

[13]馬志元. 兩種肝門成形膽道重建術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管炎發(fā)生的對(duì)比觀察[J]． 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(11): 32-33．

[14]田志剛, 徐智, 王立新, 等．皮下通道型肝膽管狹窄成形術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)[J]．中華外科雜志, 2007, 45(17): 1182-1184．

[15]谷建斌, 李振符, 張國欣, 等．膽囊結(jié)石對(duì)皮下通道膽囊肝膽管成形術(shù)中遠(yuǎn)期療效影響[J]．河北醫(yī)藥, 2009, 31(16): 2082-2083．

[16]陳曦. 精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石60例臨床療效分析[J]. 中華普通外科學(xué), 2014, 8(2): 130-134.

(2015-01-14收稿)

(本文編輯：王 蕾)

(Department of General Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

SUMMARY To investigate the effect and feasibility of total laparoscopy to treat hepatolithiasis using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnel．Retrospective analysis was conducted of the case data of 11 patients with hepatolithiasis who underwent total laparoscopic treatment using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnel from January 2010 to October 2014. The operation time, blood loss, postoperative complications and recurrence of stones were recorded．All the cases completed the operation．The average hospital-stay was 9.2 days (range: 3-29 d). The average operation time was 298 min (range: 225-480 min). The average blood loss was 253 mL (range: 50-700 mL), and the average blood loss of liver resection groups was 325 mL (range: 200-700 mL). The average discharge time was 3.3 days (range: 3-5 d). The rate of postoperative residual stones was 36.4% (4/11).We extracted stones with choledochofiberscope via T-tube sinus six weeks after operation. One case developed biliary leakage, and healed through adequate drainage and the T-tube was pulled out after one month. There was no perioperative mortality. All the cases were followed up and the mean follow-up was 22 months (range： 2-51 months). The anastomotic stenosis of gallbladder-hepatic duct was found in one case. But we got a good therapeutic result with performed gallbladder chemical ablation with 95% ethanol. No recurrence of hepatolithiasis was found. As a choice for minimally invasive method to hepatolithiasis using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnel，total laparoscopy is a safe and feasible procedure.

Total laparoscopy to treat hepatolithiasis using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnelLI Tao*, CUI Long, WANG Gang, LING Xiao-feng, HOU Chun-sheng, WANG Li-xin, XU Zhi△

Bileducts, intrahepatic; Calculi; Biliary tract surgical procedures; Laparoscopy

時(shí)間：2016-9-5 15：56：49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.1556.054.html

R575

A

1671-167X(2016)05-0915-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.031

△ Corresponding author’s e-mail, xuzhi123456@sohu.com

*現(xiàn)在陜西省榆林市第二醫(yī)院普外二科