王 宇， 孟一森， 范 宇， 諶 誠， 虞 巍， 郝 瀚， 韓文科， 郝金瑞， 金 杰， 周利群

(北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

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·論著·

咀嚼口香糖對膀胱全切尿流改道術后腸道康復的影響

王 宇*， 孟一森*， 范 宇△， 諶 誠， 虞 巍， 郝 瀚， 韓文科， 郝金瑞， 金 杰， 周利群

(北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

目的：觀察咀嚼口香糖對膀胱全切尿流改道術患者術后腸道康復的影響。方法:選取2014年11月至2015年11月間北京大學第一醫(yī)院泌尿外科收治的60例行膀胱全切尿流改道術(回腸膀胱術)的患者，將入組患者隨機分入口香糖咀嚼組、安慰劑對照組(腹部理療儀治療)和空白對照組，記錄患者術后恢復肛門排氣時間、腹脹或腹痛的發(fā)生率以及腸道相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進行比較。結果：口香糖咀嚼組患者術后腸蠕動恢復時間比非口香糖咀嚼組顯著提前，3組間腸道相關并發(fā)癥差異沒有統(tǒng)計學意義。結論：咀嚼口香糖可以促進膀胱全切回腸尿流改道患者手術后腸道功能的康復，方法簡便安全，可以作為術后常規(guī)輔助治療。

咀嚼；口香糖；腸道功能恢復；膀胱切除術；尿流改道術

膀胱全切除手術是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的重要手段，術中多使用帶系膜回腸段進行尿流改道術，如回腸膀胱、原位膀胱等，術后腸麻痹、腸梗阻是常見并發(fā)癥之一,現(xiàn)多采用術后早期活動、藥物促進腸蠕動、早期進食等方式來預防腸梗阻的發(fā)生。近年，有研究報道術后咀嚼口香糖可明顯改善腸道手術患者術后腸道功能的康復[1-2]，經(jīng)研究證實，這項舉措同樣會使回腸尿路重建的患者獲益[3-5]，目前，國內(nèi)相關研究報道尚少，本研究應用此措施改善膀胱全切尿流改道術(回腸膀胱術)后患者的腸道功能，初步取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年11月至2015年11月間北京大學第一醫(yī)院泌尿外科收治的膀胱肌層浸潤性移行細胞癌患者60例，術前均經(jīng)膀胱鏡活檢或電切術后病理確診，腫瘤臨床分期為T2期及以上，擬行開放經(jīng)腹根治性膀胱全切除+回腸膀胱術。術前曾行腸道手術、患有炎癥性腸病、曾有盆腔或腹部放療史、術前重要血生化指標明顯異常以及無法完成咀嚼動作(牙齒脫落過多或義齒裝配狀況不佳)的患者均未入選。入選患者隨機分為3組：咀嚼口香糖組、安慰劑對照組、空白對照組，每組20例。

1.2 研究方法

患者術前行2 d的腸道準備。術前2 d開始流食，并口服腸道抑菌劑，術前1 d禁固體食物，服用腸內(nèi)營養(yǎng)液，并口服3 000 mL合爽散電解質溶液導瀉，術前夜及術晨清潔洗腸各1次。術前留置鼻胃管。

手術中按常規(guī)方法行根治性膀胱切除后,取距回盲部約20 cm、長度約15 cm的回腸段作為回腸膀胱輸出道，回腸斷端行間斷縫合、端端吻合術以恢復腸道連續(xù)性。回腸膀胱輸出道做腹壁造口后，縫合關閉后腹膜切口，將輸尿管-回腸膀胱輸出道吻合口腹膜后化。手術操作均采用相同標準進行。

術后患者禁食、水，鼻胃管持續(xù)負壓吸引，全腸外營養(yǎng)支持，并靜脈應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。術后第1天起鼓勵患者下床活動，腸鳴音恢復(≥3次/分)后拔除鼻胃管，肛門排氣后開始進流食，排便恢復后開始正常飲食。咀嚼口香糖組術后第1天起囑每日5次咀嚼含木糖醇口香糖，每次0.5 h(時間分別為10:00、12:00、15:00、17:00、20:00)，須確認患者嚼后完整吐出廢棄口香糖；安慰劑對照組予每日1次腹部理療儀治療，每次0.5 h；空白對照組采用術后常規(guī)治療，不作特殊處理。3組患者術后其他治療均采用同一標準化方案。

手術結束時間記錄為0 h，研究終點為患者術后肛門排氣、排便。手術后由醫(yī)生每天記錄腸鳴音、有無肛門排氣或排便、有無腹脹或腹痛等，同時記錄相關并發(fā)癥(腸梗阻、腸瘺、腸扭轉等)的情況。術后3個月再次隨訪記錄手術后腸道相關并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

隨機表采用SAS 9.2生成，統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差，其余計量和等級變量采用例數(shù)(百分比)、中位數(shù)(最小值～最大值)表示。計量資料組間比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料采用卡方檢驗或精確概率檢驗，等級資料用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，多重比較時α水平采用Bonferroni法進行校正。

2 結果

3組患者年齡、性別、體重指數(shù)、臨床分期和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。咀嚼口香糖組肛門排氣和排便恢復時間較空白對照組及安慰劑對照組明顯縮短(P<0.05)，空白對照組與安慰劑對照組無明顯差異，各組間腹痛、腹脹的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(表2)。術后腸梗阻9例，其中空白對照組3例、安慰劑對照組4例、咀嚼口香糖組2例，均經(jīng)保守治療后痊愈；暫無腸瘺、腸扭轉等并發(fā)癥。腸道相關并發(fā)癥發(fā)生率各組間差異無統(tǒng)計學意義，咀嚼口香糖組未見相關副反應出現(xiàn)。

表1 各組患者的臨床資料Table 1 The clinical data of the three groups

BMI, body mass index.

3 討論

受麻醉、疼痛刺激、手術操作和腹腔暴露等多因素影響，腹部手術后患者均存在不同程度的腸蠕動減弱甚至消失[1]，嚴重者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、腸痙攣等不適，進一步導致術后營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、腸腔及腹腔壓力增高，甚至出現(xiàn)腹部切口裂開、腸壞死等嚴重并發(fā)癥，故行根治性膀胱全切除并尿流改道術后患者的腸道功能康復一直是泌尿外科醫(yī)生比較關注的問題。胃腸功能的康復受諸多因素、條件的影響，需要一定的時間[1,6-8]，目前多種手段已被用于幫助患者腹部手術后腸道功能的早期恢復，如術后早期活動、早期進食、胃腸動力藥的應用、肛管排氣、維持水電解質平衡、糾正低蛋白血癥等，但均因有效性不明顯或可能出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥而無法常規(guī)應用[9-11]。近年有研究顯示咀嚼口香糖有利于腸道手術后患者的腸道功能恢復，因其簡單方便、接受度高[2,12-16]，目前，已有較多歐美醫(yī)學中心將咀嚼口香糖用于膀胱全切術后康復[8,17-18]。

表2 腸道功能恢復指標Table 2 Indexes of bowel function recovery

M(Min-Max), median(minimum-maximum). *P<0.05,vs. gum chewing group.

腸道功能受神經(jīng)、內(nèi)分泌等多種因素影響，咀嚼動作如同“假飼”，可以引起胃泌素、神經(jīng)加壓素、胰多肽、膽囊收縮素等分泌增加，促進唾液和肝臟消化酶分泌,還可以引起迷走神經(jīng)傳入沖動增加，降低交感神經(jīng)的抑制作用,這些神經(jīng)-內(nèi)分泌的刺激使胃腸道平滑肌蠕動增加，術后腸道功能恢復加快[4,12-14,16]。Tandeter[19]還猜想，口香糖中的木糖醇等成分可能降低術后腸梗阻的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，在行膀胱全切尿流改道術的患者中，咀嚼口香糖組患者的腸鳴音和肛門排氣、排便較空白對照組及安慰劑對照組恢復更快，而腹痛、腹脹及腸梗阻癥狀的發(fā)生率并沒有顯著差異，與國外研究結果類似[3-4]。雖然咀嚼口香糖并沒有改變本組患者術后腹部癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生率，但早排氣和排便、早恢復飲食可讓患者減少腸道感染，提高營養(yǎng)水平，明顯改善術后康復進程，且無毒副作用。本研究病例數(shù)較少、時間較短，腸道相關并發(fā)癥的發(fā)生率偏低，且非雙盲研究，因此在研究相關并發(fā)癥的發(fā)生與咀嚼口香糖的關系時可能存在偏倚。另外，術后患者康復與很多因素有關，咀嚼口香糖是否有助于提高患者術后生活質量、促進療效，還有待完善實驗設計進一步證實。

咀嚼口香糖的患者依從性好，本研究在安排患者咀嚼口香糖的同時，還叮囑其切勿在臥床或頻繁咳嗽時咀嚼，以避免誤吸入氣道，咀嚼后必須完整吐出以避免誤吞咽，將其相關不良反應降到最低。但一些老年人因牙齒脫落過多或義齒裝配狀況不佳，并不能完成咀嚼動作，阻礙了這項措施的施行。腹部理療儀則因為腹部傷口輔料遮擋、造口袋影響以及電刺激疼痛等原因，服從度欠佳。

綜上，本研究初步表明，咀嚼口香糖能促進膀胱全切尿流改道術患者術后腸道功能的康復，可以作為簡單、經(jīng)濟、實用的一種術后輔助治療。

[1]秦新裕, 劉鳳林. 術后胃腸動力紊亂的研究進展[J]. 中華胃腸外科雜志, 2005, 8(3): 193-195.

[2]Asao T, Kuwano H, Nakamura J, et al. Gum chewing enhances early recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy[J]. J Am Coll Surg, 2002, 195(1): 30-32.

[3]Hoon C, Seok HK, Duck KY, et al. Chewing gum has a stimulatory effect on bowel motility in patients after open or robotic radical cystectomy for bladder cancer: a prospective randomized comparative study[J]. Urology, 2011, 77(4): 884-890.

[4]Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS. Gum chewing stimulates bowel motility in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion[J]. Urology, 2007, 70(6): 1053-1056.

[5]Pruthi RS, Chun J, Richman M. Reducing time to oral diet and hospital discharge in patients undergoing radical cystectomy using a perioperative care plan[J]. Urology, 2003, 62(4): 661-665.

[6]Dayton MT, Townsend CM, Beauchamp RD, et al. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice[M]. New York: Elsevier Saunders, 2004.

[7]Luckey A, Livingston E, Tache Y, et al. Mechanisms and treatment of postoperative ileus[J]. Arch Surg, 2003, 138(2): 206-214.

[8]Jorge AR, Andrew GM, Robert S, et al. Definition, incidence, risk factors, and prevention of paralytic ileus following radical cystectomy: a systematic review[J]. Eur Urol, 2013, 64(4): 588-597.

[9]Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, et al. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 1995, 222(1): 73-77.

[10]Lightfoot AJ, Eno M, Kreder KJ, et al. Treatment of postoperative ileus after bowel surgery with low-dose intravenous erythromycin[J]. Urology, 2007, 69(4): 611-615.

[11]Brown TA, McDonald J, Williard W, et al. Prospective, rando-mized, double-blinded, placebo-controlled trial of cisapride after colorectal surgery[J]. Am J Surg, 1999, 177(5): 399-401.

[12]Schuster R, Grewal N, Greaney GC, et al. Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy[J]. Arch Surg, 2006, 141(2): 174- 176.

[13]Quah HM, Samad A, Neathey AJ, et al. Does gum chewing reduce postoperative ileus following open colectomy for left-sided colon and rectal cancer? A prospective randomized controlled trial[J]. Colorectal Dis, 2006, 8(1): 64-70.

[14]Paul HN. Does gum chewing ameliorate postoperative ileus? Results of a prospective, randomized, placebo-controlled trial[J]. J Am Coll Surg, 2006, 202(5): 773-778.

[15]Hirayama I, Suzuki M, Ide M, et al. Gum-chewing stimulates bowel motility after surgery for colorectal cancer[J]. Hepatogastroenterology, 2006, 53(68): 206-208.

[16]Rogers RC, Mctigue DM, Hermann GE. Vagovagal reflex control of digestion: afferent modulation by neural and“endoneurocrine” factors[J]. Am J Physiol, 1995, 268(1): 1-10.

[17]Yannick C, Massimo V, Beata P, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) society recommendations[J]. Clin Nutr, 2013, 32(6): 879-887.

[18]Raj SP, Matthew N, Angela S, et al. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients[J]. J Am Coll Surg, 2010, 210(1): 93-99.

[19]Tandeter H. Hypothesis: hexitols in chewing gum may play a role in reducing postoperative ileus[J]. Med Hypotheses, 2008, 72(1): 39-40.

(2016-04-11 收稿)

(本文編輯：趙 波)

Effect of gum chewing on bowel function recovery in patients after radical cystectomy with urinary diversion

WANG Yu*, MENG Yi-sen*, FAN Yu△, CHEN Cheng, YU Wei, HAO Han, HAN Wen-ke, HAO Jin-rui, JIN Jie, ZHOU Li-qun

(Department of Urology, Peking University First Hospital； Institute of Urology, Peking University； National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China)

Objective： To determine whether chewing gum during the postoperative period facilitates the recovery of bowel function in patients after radical cystectomy with ileum urinary diversion. Methods: In the study, 60 patients who underwent radical cystectomy followed by ileum urinary diversions during Nov. 2014 and Nov. 2015 in Department of Urology of Peking University First Hospital were randomized into three groups: gum chewing group, placebo group treated with the abdomen physical therapy machine and control group treated with ordinary method. Time to flatus, time to bowel movement, incidence of postoperative distension of the abdomen and abdominal pain, and gut related complications (such as ileus, intestinal fistula, and volrulus) of all the patients were recorded and analysed. Results: In gum chewing group, the median time to flatus was 57 hours (49-72 hours), and the median time to bowel movement was 95 hours (88-109 hours), which were significantly shortened compared with the other two groups of patients (82 hours, 109 hours in placebo group and 81 hours, 108 hours in control group, respectively). No significant difference of the median time to flatus and to bowel movement was observed between placebo group and control group. There were no significant differences in the incidence of postoperative distension of the abdomen and abdominal pain, and gut related complications among the three groups. Conclusion: Chewing gum had stimulatory effect on bowel function recovery after cystectomy followed by ileum urinary diversion. Chewing gum was safe and simple, and could be routinely used for postoperative treatment after cystectomy and ileum urinary diversion.

Mastication; Chewing gum; Bowel function recovery; Cystectomy; Urinary diversion

時間：2016-9-5 9：44：52

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0944.038.html

R619

A

1671-167X(2016)05-0822-03

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.013

△ Corresponding author’s e-mail, dantefanbmu@126.com