千松明

高血壓、高血脂和冠心病、腦卒中，都屬于心腦血管疾病范疇。治療這些疾病的藥物很多，要想達(dá)到最佳療效，必須重視藥物的選擇和使用。

可暫時(shí)停止用藥的高血壓類型Ⅰ級緩進(jìn)型高血壓，血壓波動小，沒有心、腦、腎并發(fā)癥。經(jīng)過藥物和生活干預(yù)治療，血壓能維持在130/80毫米汞柱達(dá)半年以上，可緩慢停藥觀察。Ⅱ級高血壓雖然已有心、腦、腎并發(fā)癥，但經(jīng)過正規(guī)治療血壓仍能控制在140/80毫米汞柱以下，治療半年以上血壓穩(wěn)定，也可停藥觀察。但需堅(jiān)持非藥物療法，如低鹽飲食、戒煙忌酒、適度運(yùn)動、充足睡眠等。一旦發(fā)現(xiàn)血壓回升應(yīng)立即恢復(fù)用藥。Ⅲ級高血壓合并冠心病、腦卒中、腎臟病和糖尿病，不用藥物很難長期控制在140/80毫米汞柱以下，需要終身服藥治療。

高血壓的3G達(dá)標(biāo)人們對血壓的理解已經(jīng)從數(shù)字時(shí)代進(jìn)入到了質(zhì)量時(shí)代。數(shù)字時(shí)代只重視降壓藥把血壓降了多少，不問用的是什么藥，只要降低血壓就是好藥，這是不全面的。質(zhì)量時(shí)代的要求是不僅要降低血壓，還要重視血壓的平緩達(dá)標(biāo)、血壓的晨起達(dá)標(biāo)和血壓的長期達(dá)標(biāo)的“三達(dá)標(biāo)（3G）”。如此才能保證心、腦、腎靶器官的獲益，減少并發(fā)癥。

降壓藥聯(lián)合應(yīng)用有原則目前常用的降壓藥有利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）、血管緊張素受體拮抗劑劑（沙坦類）、β受體阻滯劑等五大類藥物。對于單藥降壓效果不好的患者，建議聯(lián)合用藥。由于沙坦類較普利類副作用少，臨床多以沙坦類進(jìn)行組合。組方原則是：（1）小劑量不同類型藥物聯(lián)合，機(jī)制互補(bǔ)、增加療效，減少副作用。（2）相同作用藥物不予聯(lián)合，如硝苯地平與尼群地平不予組合；（3）藥效相抵的不聯(lián)合，如纈沙坦30%從尿液排泄，如果與利尿藥聯(lián)用會加快纈沙坦排泄，降低藥效。

降脂藥是否需要長期服用高血脂癥是一種慢性代謝異常，其最大危害在于增加了心腦血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)心腦血管疾病病情較輕的人可以不吃降脂藥，通過調(diào)節(jié)飲食、增加鍛煉使血脂恢復(fù)正常。但多數(shù)高血脂患者需要靠藥物控制。如果停用降脂藥，血脂就會在1～2周后又回升到治療前水平。因而，只有長期服藥才能達(dá)到治療目的。對于已有冠心病、中風(fēng)、高血壓和糖尿病病人需要終身服用。

冠心病的“時(shí)間療法”治療心血管病的藥物很易產(chǎn)生耐藥性而失效。若能夠把兩次服藥的時(shí)間留出一個(gè)12小時(shí)的間歇期，就可以減少耐藥性，增加療效，專家把這種用藥方法叫做“時(shí)間療法”。比如在心絞痛發(fā)作期，使用硝酸甘油或消心痛口含一周后，應(yīng)停藥休息幾天；靜脈連續(xù)靜滴硝酸甘油不超過三天。在心絞痛穩(wěn)定期，用短效的硝酸異山梨醇酯（消心痛），可采用偏時(shí)服藥法，即上午8、12點(diǎn)和下午4點(diǎn)3次給藥，下午4點(diǎn)后不再服藥；中效的單硝基異山梨醇酯（欣康），應(yīng)在上午6點(diǎn)和12點(diǎn)兩次給藥，下午不再服藥；長效的單硝酸異山梨酯緩釋片，僅上午8點(diǎn)給藥一次即可。偏時(shí)給藥法可保證每天有8～12小時(shí)的無藥物作用間隙期，以減少耐藥。

硝酸甘油用法有講究硝酸甘油是一種極易揮發(fā)的藥物，應(yīng)保存在30℃以下，過熱易分解失效。正常人體溫度在37℃左右，因此，隨身攜帶時(shí)不要放在貼身的衣服口袋內(nèi)。用藥時(shí)最好取半臥位或坐位，將硝酸甘油嚼碎含于舌下，因?yàn)樯嘞卵茇S富，吸收快，藥效發(fā)揮快?？诤?片硝酸甘油5分鐘見效，無效可再含1～2片，可連續(xù)含3次。若加大劑量仍未能控制心絞痛，一是藥物失效，二是心肌梗死發(fā)生的先兆，需及時(shí)到醫(yī)院診治。硝酸甘油有效期甚短，僅為一年，我們買到的硝酸甘油一般是出廠后1～2個(gè)月了。假若我們再保存不好，藥物療效會大打折扣。硝酸甘油有其鑒別方法。有效的硝酸甘油口含時(shí)，有少許甜味并帶有燒灼感、刺激感，如果口含時(shí)的感覺和面粉一樣，什么味道也沒有，無論說明書上的有效期是否到期，該藥品肯定是失效了。

硝酸脂類藥物是否能長期服用硝酸脂類抗心絞痛藥物連續(xù)用藥兩個(gè)月無心絞痛發(fā)作，可緩慢減量停藥。此間可改用鈣拮抗劑替代，如地爾硫唑、非絡(luò)地平、氨氯地平。也可用中成藥復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、活心丸。有的病人已長期無心絞痛發(fā)作，還在服用硝酸脂類藥物是不恰當(dāng)?shù)模驗(yàn)橄跛嶂愃幬镏挥兄委熥饔?，沒有預(yù)防作用?？傊剐慕g痛藥久用都可能產(chǎn)生耐藥性，最好輪換使用，以保持療效。上述藥物停用時(shí)應(yīng)逐漸減量，防止停藥綜合征發(fā)生。

心腦血管病患者是否需要服用降壓藥近期英國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項(xiàng)有95800名高血壓患者參加的血壓調(diào)查，年齡在60～69歲。結(jié)果表明無論使用何種降壓藥，只要血壓下降10/5毫米汞柱，就可降低1/4的冠心病事件，1/3的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，1/4的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。并建議，凡能使心腦血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到一定程度的患者，無論有無高血壓，只要能從降壓治療中獲得效益，都需服用降壓藥；不能教條地只根據(jù)血壓高低，來判定是否需要服用降壓藥。

同型半胱氨酸是否會引起腦出血近來研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并同型半胱氨酸（Hey）的患者，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比健康人群高12倍。正常人Hey空腹血低于5微摩爾/升，增高就會損傷小血管，引起動脈血管炎癥反應(yīng)，造成血栓、腦溢血?，F(xiàn)在很多醫(yī)院均可檢測Hey，有的已將Hcy列為正常體檢內(nèi)容。洛伐他汀能拮抗Hcy對血管內(nèi)皮功能的損傷。維生素B₁₂、B₆和葉酸能降低Hcy水平。

糖尿病高血壓治療的藥物選擇中國2型糖尿病指南指出，普利類或沙坦類為糖尿病高血壓的首選降壓藥物。鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑為二線藥物。也可作為普利類或沙坦類的聯(lián)合用藥選擇。Ⅰ型糖尿病首選普利類（ACEI）；2型糖尿病首選沙坦類（ARB）。糖尿病高血壓患者中，用纈沙坦治療血管事件發(fā)生率降低24%，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降21%。初患起始單藥治療無效的患者需采取聯(lián)合用藥。在最近北京舉行的糖尿病高血壓研討會上，專家指出尿微量白蛋白不僅反映腎臟病變，同時(shí)反映全身血管內(nèi)皮的損害，還是預(yù)測心血管事件的重要指標(biāo)。因此對糖尿病腎病伴有微量蛋白尿患者需積極治療，選用厄貝沙坦150～300毫克可使血壓降低12%，尿微量白蛋白降低25%，臨床證明效果良好。