師存?zhèn)?，敬曉鵬，冶占福，祈學(xué)萍

（青海醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，西寧 810000）

·論著·

側(cè)隱窩及椎旁肌肉內(nèi)注射臭氧治療伴有間盤突出的急性下背痛的臨床觀察

師存?zhèn)ィ磿赠i，冶占福，祈學(xué)萍

（青海醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，西寧 810000）

目的 觀察臭氧在側(cè)隱窩聯(lián)合椎旁肌肉內(nèi)注射治療伴有腰椎間盤突出的急性下背痛的臨床效果。方法 選取2014年6月至2015年6月期間伴有腰椎間盤突出的急性下背痛患者132例，隨機分為實驗組（A組）和對照組（B組）。入組患者均簽署了知情同意書。首次治療2組均在CT引導(dǎo)下進(jìn)行病變部位的側(cè)隱窩穿刺，A組注入3 mL臭氧（25 μg/mL），B組注入3 mL甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg）；同時在病變間盤相鄰的兩節(jié)腰椎旁肌肉內(nèi)注射，A組每點注入5 mL臭氧（25 μg/mL），B組每點注入5 mL利多卡因溶液（0.5%）。側(cè)隱窩注射只做1次，椎旁肌肉內(nèi)的注射需重復(fù)進(jìn)行，每周3次，連續(xù)治療3周。采用視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者疼痛及腰椎功能情況，記錄患者治療前，治療后15 d、30 d、3個月的VAS評分及ODI值。結(jié)果 132例患者均獲得完整隨訪，A組治療后各時間點VAS評分及ODI分值均低于術(shù)前及同時間段的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組在第30天隨訪時出現(xiàn)最好療效并維持至隨訪結(jié)束。結(jié)論 臭氧在側(cè)隱窩聯(lián)合椎旁肌肉內(nèi)注射可以有效緩解伴有腰椎間盤突出的急性下背痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性下背痛；腰椎間盤脫出；臭氧；椎旁注射；側(cè)隱窩

急性下背痛（acute low back pain，ALBP）是后背腰骶部存在疼痛或不適感、可伴有或不伴有下肢放射痛，發(fā)病時間＜6周、人體活動受到限制的一種常見病癥，可對日常生活、學(xué)習(xí)和工作造成嚴(yán)重影響［1］。以往多采取保守治療的方法，耗時較長，青壯年患者難以配合，部分患者由于治療不徹底而演變?yōu)槁韵卤惩础Ｄ壳皩τ诖祟惒∫驈?fù)雜的疾病主張精細(xì)化治療［2］，即根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查及患者意愿，對患者進(jìn)行分層，再根據(jù)各自情況選擇保守、微創(chuàng)乃至手術(shù)等方法治療。適應(yīng)證的選擇對于臨床治療至關(guān)重要。

ALBP的發(fā)病原因很復(fù)雜，患有腰椎間盤突出癥患者發(fā)生ALBP的概率要比健康人高1倍［3］。單純保守治療顯效較慢，微創(chuàng)治療因其創(chuàng)傷小、安全和精準(zhǔn)得到廣泛應(yīng)用。腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療可以實現(xiàn)在側(cè)隱窩病變神經(jīng)根周圍注射藥物。糖皮質(zhì)激素是注射治療常用藥物，具有抗炎、消水腫和防止粘連等作用，但反復(fù)大量使用激素將出現(xiàn)明顯的局部和全身的不良反應(yīng)，同時患有高血壓、糖尿病及潰瘍病患者不適用激素。隨著人們對臭氧研究的不斷深入，其在疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，大量的基礎(chǔ)和臨床研究［4］表明，氧能夠提高組織氧和狀態(tài)、激活抗氧化系統(tǒng)、清除炎性因子，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。本研究選擇我科132例伴有腰椎間盤突出的ALBP患者，探討側(cè)隱窩及椎旁肌肉內(nèi)臭氧注射治療方法的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月至2015年6月就診于青海大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科的ALBP患者132例，年齡18～65歲，性別不限。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）視覺模擬疼痛評分［5］（visual analogue scale，VAS）≥5分；（2）疼痛位于背部第十二肋以下、大腿以上的腰骶部；疼痛可放射至臀部及大腿后側(cè)，偶爾超過膝蓋至小腿；（3）發(fā)病時間超過10 d但不足1個月；（4）腰椎MR顯示明確的腰椎間盤突出（僅限單個間盤病變），Pearce分級Ⅲ級［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確的神經(jīng)根型腰椎間盤突出的臨床癥狀（如放射性疼痛、腱反射損失、排便無力、感覺異常）；（2）明確的各種原因?qū)е碌难倒塥M窄；（3）既往行脊柱手術(shù)；（4）糖尿病神經(jīng)病變；（5）臭氧治療的禁忌證或已經(jīng)接受過臭氧治療。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：將入選的132例患者隨機（隨機數(shù)字表及隨機數(shù)余數(shù)法）分為試驗組（A組，66例）和對照組（B組，66例）?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病程及疼痛部位等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

A組接受臭氧側(cè)隱窩注射聯(lián)合椎旁肌肉內(nèi)注射；B組接受激素側(cè)隱窩注射聯(lián)合椎旁局麻藥肌肉內(nèi)注射。負(fù)責(zé)患者分組及術(shù)后隨訪的醫(yī)生不參與治療，不清楚患者所采用的治療情況。手術(shù)操作由同一名富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生完成。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data for patients of two groups

1.2.2 治療方法：2組患者均按照宋氏［7］法進(jìn)行病變間盤對應(yīng)的側(cè)隱窩穿刺，操作在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，患者取俯臥位，螺旋CT掃描定位后，常規(guī)消毒、鋪洞巾，局麻后先用21G針頭（10 mL注射器自帶針頭）作為外穿刺針，再以25G脊麻針作為內(nèi)穿刺針，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，進(jìn)行側(cè)隱窩穿刺；CT掃描證實針尖抵達(dá)硬膜外腔的側(cè)隱窩后（圖1），A組注射3 mL臭氧（25μg/mL）；B組注射3 mL甲潑尼龍溶液［40 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥，批號A14857）與生理鹽水配制］。同時在無菌條件下，使用23G穿刺針進(jìn)行病變間盤相臨的上、下兩節(jié)椎體椎旁肌肉內(nèi)的注射（圖1），A組每點注射5 mL臭氧（25 μg/mL）；B組每點注射5 mL 0.5%利多卡因。注射后觀察患者1 h，無全身及注射部位不適后可離院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS：記錄2組患者治療前（T1），治療后15 d（T2）、30 d（T3）及3個月（T4）的VAS評分。VAS評分方法：劃1條橫線（一般長為10 cm），一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上最能代表其疼痛程度處劃一交叉線，此點與無痛端的距離為疼痛指數(shù)。1～3 cm為輕度疼痛；＞3～6 cm為中度疼痛；＞6～10 cm為重度疼痛。

圖1 CT引導(dǎo)下臭氧側(cè)隱窩注射及椎旁肌肉內(nèi)注射示意圖Fig.1 Diagram of the injection of oxygen-ozone into the paravertebral muscle or lateral recess under CT guidance

1.3.2 中文版Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［8，9］：中文版Oswestry ODI有9項內(nèi)容（刪除了原版中“性生活”項目），包括：疼痛（疼痛程度、對睡眠的影響）、單項功能（提物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、社會活動和郊游）3方面的評估。每項分值0～5分，0表示無任何功能障礙，5表示功能障礙最明顯，最高分45分。評估時將9個項目的得分累加，并計算其與最高分（45分）的百分比，即為ODI值，得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重。分別記錄2組患者T1、T2、T3及T4的ODI分值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，2組患者各時間點ODI評分與VAS評分的變化趨勢一致，與治療前比較均明顯下降（P＜0.05）。治療后15 d VAS與ODI評分2組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而治療后30 d和3個月2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組2項評分下降更明顯，見表2。

表2 2組患者VAS和ODI評分比較（）Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores for patients of two groups（）

表2 2組患者VAS和ODI評分比較（）Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores for patients of two groups（）

1）P＜0.05 vs T1 of the same group；2）P＜0.05 vs T2 of the same group；3）P＜0.05 vs group B in the same time.T1，before treatment；T2，15 d afer treatment；T3，30 d after treatment；T4，3 months after treatment.

VAS score T1 T2 T3 T4 A 66 7.08±1.09 4.39±0.161） 1.98±0.361），2），3） 0.96±0.301），2），3）B 66 7.11±1.13 5.08±1.001） 3.52±0.781），2） 3.18±0.661），2）Group ODI score T1 T2 T3 T4 A 66.80±14.53 42.20±9.491） 19.07±4.221），2），3） 16.93±4.351），2），3）B 68.47±14.51 43.60±9.011） 34.73±7.311），2） 28.24±3.661），2）Group n

3 討論

下背痛是一種臨床上最常見的疾病之一，1年患病率可達(dá)到22%～65%［2］。疾病常表現(xiàn)為發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的遷延狀態(tài)，多見ALBP，有一定自限性，約80%患者3～6個月疼痛會逐漸緩解，但能否達(dá)到疼痛完全緩解目前尚無相關(guān)統(tǒng)計；而且在ALBP逐步緩解過程中患者生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響。如果病程超過3月，會發(fā)展為慢性下背痛，將會大大增加致殘率的發(fā)生，因此及早治療ALBP十分必要。

臭氧是一種強氧化劑，進(jìn)入組織后通過拮抗炎性因子釋放、去除外周氧自由基等機制抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生；同時還可直接作用于神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽、P物質(zhì)等，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［4］。國外已經(jīng)廣泛開展醫(yī)用臭氧治療腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、肩周炎及各種關(guān)節(jié)痛［5，10，11］。

腰椎間盤脫出除了由于突出椎間盤導(dǎo)致的局部機械壓迫影響之外，還將產(chǎn)生生化、免疫、炎癥誘導(dǎo)等一系列變化，這些變化是導(dǎo)致ALBP的主要病因之一。本研究將間盤突出椎體及上、下各一椎體作為治療靶點，給予雙側(cè)的椎旁肌肉內(nèi)臭氧注射。結(jié)果顯示，實驗組治療后各時間點的VAS評分及ODI評分明顯低于對照組（P＜0.05），說明臭氧椎旁肌肉內(nèi)注射具有很好的消炎止痛作用，能夠有效治療伴有腰椎間盤突出的ALBP?；颊呦卤惩窗Y狀短期有效解除，大大提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心和患者配合腰椎功能鍛煉的自覺性，從而進(jìn)一步強化了臨床療效。

綜上所述，臭氧側(cè)隱窩聯(lián)合椎旁肌肉內(nèi)注射能夠有效緩解伴有腰椎間盤突出的ALBP，可廣泛應(yīng)用于臨床。本研究由于樣本量較小，在療效與不良反應(yīng)等方面尚需進(jìn)一步觀察，同時對于臭氧治療的作用機制也需要更深入進(jìn)行研究。

［1］van Tulder M，Koes B，Bombardier C.Low back pain［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2002，16（5）：761-775.

［2］Kreiner DS，Hwang SW，Easa JE.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy［J］.Spine J，2014，14（1）：180-191.

［3］Freynhagen R，Rolke R，Baron R，et al.Pseudoradicular and radicular lowback pain-a disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing［J］.Pain，2008，135（1-2）：65-74.

［4］Bocci V，Borrelli E，Zanardi I，et al.The usefulness of ozone treatment in spinal pain［J］.Drug Des Devel Ther，2015，15（9）：2677-2685.

［5］Paul-Dauphin A，Guillemin F，Virion JM，et al.Bias and precision in visual analogue scales：a randomized controlled trial［J］.Am J Epidemiol，1999，150（10）：1117-1127.

［6］Thompson JP，Pearce RH，Schechter MT，et al.Preliminary evaluation of a scheme for grading the gross morphology of the human intervertebral disc［J］.Spine（Phila Pa 1976），1990，15（5）：411-415.

［7］宋文閣，傅志儉.硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺的研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（04）：2132-2250.

［8］Lue YJ，Hsieh CL，Huang MH，et al.Development of a chinese version of the oswestry disability index version2.1［J］.Spine，2008，33（21）：2354-2360.

［9］劉綺，麥明泉，肖靈君，等.中文版Oswestry功能障礙指數(shù)評定慢性腰痛患者的反應(yīng)度研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（7）：621-624.

［10］Hashemi M，Poorfarokh M，Mohajerani SA，et al.Injection of intradiscal O2-O3to reduce pain and disability of patients with low back pain due to prolapsed lumbar disk［J］.Anesth Pain Med，2014，4（5）：e19206.

［11］喬保光，何睿林.不同部位注射醫(yī)用臭氧和甲強龍治療根性坐骨神經(jīng)痛療效分析［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（6）：468-470.

（編輯 武玉欣）

ClinicalObservation ofLumbar LateralRecessand ParavertebralIntramuscular Injection of Oxygen-ozone in the TreatmentofAcute Low Back Pain with Lumbar Disc Herniation

SHICun-wei，JINGXiao-peng，YEZhan-fu，OIXue-ping
（DepartmentofPain，The Affiliated HospitalofOinghaiMedicalUniversity，Xining 810000，China）

Objective To assess the clinical effects of lumbar lateral recess and paravertebral muscle injection ozone in acute low back pain with lumbar disc herniation.Methods From June 2014 to June 2015，a random controlled clinical trial was carried out in 132 patients suffering acute low back pain with lumbar disc herniation.All patients were randomly divided into two groups：study group（A）and control group（B）.For the first treatment，all patients received the puncture of lumbar lateral recess that was adjacent to the herniated disc under CT guidance.Patients of group A received 25 μg/mL oxygen-ozone 3 mL，while group B patients received methylprednisolone 40 mg in 3 mL.Meanwhile，lumbar paravertebral intramuscularinjections were performed.Patients in the Agroup received 5 mLofoxygen-ozone（25μg/mL）each point，and patients in Bgroup were administrated with 5 mL of 0.5%lidocaine each point.The procedure of paravertebral intramuscular injections were repeated 3 times per week for 3 weeks in both groups，while lateral recess injections was performed only once at the first time in all patients.The improvement of clinical symptoms were assessed with the visual analogue scale（VAS）scores and the oswestry disability index（ODI）in different periods.Results The whole 132 patientscompleted the trial.The VAS scores forgroup Awere significantly lowerthan group Bin differentperiods（P＜0.05）.The value ofODIwas also significantly lower than group B（P＜0.05）.The best curative effect of Group A was observed in day 30 and maintained until the end of followup.Conclusion The therapy of lumbar lateral recess combined paravertebral intramuscular injection of oxygen-ozone for patients suffering acute back pain with lumbardisc herniation is safe，effective，and worthy ofclinicalpromotion.

acute low back pain；lumbar disc herniation；ozone；paravertebral injection；lateral recess

R459.6；R681.5

A

0258-4646（2016）02-0127-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.007

青海省科技支撐計劃（2014-NS-125）

師存?zhèn)ィ?972-），男，副教授，本科.

E-mail：SCW521SCW521@163.com

2015-10-19

網(wǎng)絡(luò)出版時間：