李綏州

美國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為3億多美國人提供服務。其經(jīng)濟規(guī)模占該國GDP，總量的20%左右，與世界各國相比，其體量之龐大無出其右者。但整體看，美國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務秩序井然，質(zhì)量和水平也非常高。觀察發(fā)現(xiàn)，標準化為該國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)治理提供了強大且有效的技術(shù)支撐。

一、標準的載體和形式

廣義上講，標準指的是約束行業(yè)服務的一切尺度、規(guī)范。美國醫(yī)療衛(wèi)生服務標準的載體或表現(xiàn)形式約有九種：一是由國會制訂的法律（Act）。此為最高層次的行業(yè)服務標準，其中最重要的是1935年的《社會保障法》和2010年的《平價醫(yī)療法》。這兩部法律奠定了美國醫(yī)療衛(wèi)生服務的框架、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，以及行業(yè)服務的精神和價值，反映和代表了美國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務制度設計的最高成果。二是政府制訂的相關(guān)政策（Policies）。為落實法律規(guī)定，政府制訂了大量的政策，解讀、實施并檢討法律規(guī)定。三是政府實施行業(yè)管理的規(guī)章、規(guī)則和制度（Regulations/rules）。四是各類業(yè)務指南、指導書（Guidance/Instructions），如《受益人權(quán)益告知制度》（HHccN）就是指導業(yè)務部門如何編寫告知文件、編制表格。五是業(yè)務路線圖（Roadmap）。其特點是用關(guān)鍵線路法，清晰描述業(yè)務流程和實施步驟。如《更好的照顧和更健康的你路線圖》，就是一張分為八個步驟的民眾健康生活行為指南。六是業(yè)務協(xié)議（Agreement）。它是政府、醫(yī)療服務提供者、保險機構(gòu)以及公眾（民）之間就某些業(yè)務達成的共識以及反映共識的條款。這些條款構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的依據(jù)和標準。其中最主要的是政府醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門與醫(yī)療服務提供者、合同商所簽署的協(xié)議。七是“問答式標準”（Q&As）。很多情況下，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門以“問一答”的形式闡明、解釋法律精神，并建立業(yè)務規(guī)范。如關(guān)于《平價醫(yī)療法》4004條款的解釋和說明，就采用了“問一答”形式。八是專函式標準（Letters）。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對各州業(yè)務指導，特別是就某個專項問題，常常使用專函的形式。九是工具箱（包）形式（toolkit）。如聯(lián)邦政府指導各州的工作或者上級管理人員輔導下級或一線的工作，很容易以“工具箱”的形式提供管理方法和技術(shù)指導。這些方法和技術(shù)自然構(gòu)成業(yè)務規(guī)范和標準。如在“醫(yī)療補助和兒童福利資料收集系統(tǒng)”（Medicaid and CHIP DataCollection Systems）的運營中，聯(lián)邦政府就為州提供數(shù)據(jù)收集、生效和報告管理式醫(yī)療等業(yè)務提供工具包支持。從以上九種情況看，醫(yī)療衛(wèi)生服務標準呈多元化的表現(xiàn)形式，標準載體不拘一格。

二、標準的體系

美國醫(yī)療衛(wèi)生服務標準體系非常完整，規(guī)模也非常龐大。大致可以劃為三類：一是公權(quán)力運行的標準，即美國衛(wèi)生和公眾服務部（HHS）及各州醫(yī)療衛(wèi)生主管部門所需要遵循的規(guī)則和制度。其覆蓋范圍非常廣泛，大致包括公民健康權(quán)保護、健康保險、社會服務、預防和健康、提供者和機構(gòu)、公共衛(wèi)生和安全、應急和回應、研究、教育培訓以及投訴、申訴受理等。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務的業(yè)務標準。這類標準覆蓋醫(yī)療保險、醫(yī)療補助、兒童福利、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助關(guān)系的協(xié)調(diào)、私營保險公司、業(yè)務和技術(shù)創(chuàng)新、研究和分析、業(yè)務延展等。這里面，每類業(yè)務都包含一個規(guī)模龐大的標準體系。如“醫(yī)療保險”領(lǐng)域的標準，就覆蓋醫(yī)療保險界定、付費/支付、CMS表格、編碼、守法和審計、各項福利之間的協(xié)調(diào)、覆蓋范圍、電子健康、資格和登記、晚期腎病患者治療、預防舞弊和欺詐、健康計劃、醫(yī)療保險福利、醫(yī)療保險合同、醫(yī)療保險付費服務B部分藥品、醫(yī)療保險服務費支付、處方藥覆蓋范圍、疾病預防服務等。標準覆蓋了各項業(yè)務的所有環(huán)節(jié)、面對所有公民的所有供給的規(guī)模等。三是監(jiān)督控制和質(zhì)量管理標準。特別是質(zhì)量控制方面，美國醫(yī)療衛(wèi)生管理體系給予了足夠的重視并設計了周密、嚴謹?shù)臉藴鼠w系。首先是制訂了醫(yī)療衛(wèi)生服務的《質(zhì)量戰(zhàn)略》，突出“以價值為基礎(chǔ)”的質(zhì)量管理理念，要求各服務機構(gòu)提供有質(zhì)量的服務。撥付經(jīng)費也是按質(zhì)論價，不符合質(zhì)量要求的，其所得費用也會打折扣。然后，HHS建立了醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量改進組織（QIO），專門負責研究、評價和改進醫(yī)療服務質(zhì)量問題。

三、標準體系的特點

縱觀美國醫(yī)療衛(wèi)生服務標準體系，我們發(fā)現(xiàn)它具有以下特點：

一是價值理念明確清晰，突出構(gòu)建以人為本、以質(zhì)量為目的的醫(yī)療服務供給體系。從《社會保障法》到《平價醫(yī)療法》再到各項具體業(yè)務標準，無不體現(xiàn)以病人的需求為導向的服務供給理念。標準體系重視對公民權(quán)的保護，如公民應該享受的醫(yī)療服務的規(guī)模和質(zhì)量，以及享受這種服務的過程中公民個人所應享有的人格尊嚴等。甚至醫(yī)療服務表格的設計都體現(xiàn)出人性化的一面，填寫起來十分方便。

二是覆蓋全面、體系健全。據(jù)深入觀察，美國醫(yī)療衛(wèi)生服務標準體系十分完善，覆蓋了從公權(quán)到私權(quán)、從機構(gòu)到個人、從服務內(nèi)容到服務行為、從聯(lián)邦到州等等所有與醫(yī)療服務相關(guān)的行為，即醫(yī)療衛(wèi)生服務的各個領(lǐng)域、各個環(huán)節(jié)、管理的各個層次，都有法律、制度、標準和規(guī)范可依。這有力保障了醫(yī)療服務行業(yè)的秩序，查閱各類文獻，沒有發(fā)現(xiàn)有“醫(yī)鬧”、“傷醫(yī)、殺醫(yī)”的惡性事件。

三是制度、規(guī)范和標準的制修訂過程呈開放性，廣泛聽取公眾的評價，并且在向國會匯報或最終出臺前，必須辟出專章說明在征求意見階段社會有哪些建議和要求，以及接受或拒絕的理由和原因。如2009年制定各州協(xié)調(diào)標準時，就公布草案，聽取公眾意見；HHS在制訂戰(zhàn)略規(guī)劃時，就充分聽取社會意見，并在給國會的報告中進行了詳細的說明。這保障了標準的實用性和針對性，確保標準接地氣、真的管用。同時，也可以幫助及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

四、是標準的雙軌制。美國是聯(lián)邦制國家，醫(yī)療衛(wèi)生服務標準既有聯(lián)邦的統(tǒng)一要求，同時也給各州一定的空間和自主權(quán)，允許根據(jù)各州的實際情況適當調(diào)整。如醫(yī)療補助的聯(lián)邦標準為貧困線的133%，而各州則可以適當提高，有的州甚至提高到160%，即“封底但不封頂”。有時，為了鼓勵創(chuàng)新，允許各州在經(jīng)過申請并獲得批準的條件下，采用不同于聯(lián)邦標準的探索性措施。

五是美國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給沒有二元結(jié)構(gòu)，即不存在城鄉(xiāng)差別。對城市內(nèi)部各群體之間的服務也沒有差別，所提供的是均等、無差別的服務，標準沒有差異地適用于所有的人。

六是標準發(fā)揮著規(guī)范供給規(guī)模的作用，也同時發(fā)揮著合同和契約的作用。即標準一旦發(fā)布，各利益相關(guān)者嚴格遵照執(zhí)行。美國私營健康保險行業(yè)比較發(fā)達，保險公司銷售其產(chǎn)品或服務所依據(jù)的就是相關(guān)標準。這樣，標準自然轉(zhuǎn)化為政府和保險公司之間預定的合同或契約條款，各方面的權(quán)利、義務關(guān)系就非常明確。

標準有效規(guī)范了美國醫(yī)療衛(wèi)生服務的行業(yè)秩序，保障了行業(yè)服務的質(zhì)量。這對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生立法、構(gòu)建醫(yī)療服務標準化體系，無疑具有重要的參考和借鑒意義。