李文龍++高永翔

【摘要】痿病者，實(shí)屬醫(yī)界之疑難痼疾，獲效甚少，醫(yī)者皆痛心疾首。然《內(nèi)經(jīng)》本已明示“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之訓(xùn)，后世之醫(yī)仍多自我創(chuàng)見(jiàn)，遇痿時(shí)，尚可暫安一時(shí)，但終不能罷病除害，實(shí)為憾事。筆者細(xì)讀《內(nèi)經(jīng)》及數(shù)家醫(yī)書(shū)，認(rèn)為痿者，實(shí)為治陽(yáng)明之虛矣。故從經(jīng)典醫(yī)籍方面探析從陽(yáng)明論治痿證的方法，據(jù)此述之。

【關(guān)鍵詞】痿??；陽(yáng)明；四肢不用；肌無(wú)力

【中圖分類號(hào)】R2556【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）19-0009-03

1痿病之義

《內(nèi)經(jīng)》并無(wú)痿病之確切定義，痿，歷來(lái)模糊不清，甚至歸于風(fēng)門(mén)，痿與風(fēng)之別當(dāng)于首辨之?！度彘T(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》云：“夫四末之疾，動(dòng)而或痙者為風(fēng)，弱而不用者為痿”為未詳矣，中風(fēng)則半身不遂，或左或右，或上或下，且伴口舌歪斜，言語(yǔ)不利等癥，而痿病者，僅為四肢痿弱不用，由以下肢多矣。辨之當(dāng)審之慎之，用藥更且小心，《丹溪心法》：“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥?！薄夺t(yī)宗金鑒·痿痹辨似》[1]：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分，但觀治痿無(wú)風(fēng)藥，時(shí)曉虛實(shí)別有因，痿痹之證，今人多為一病，以其相類也，然痿病兩足痿軟不痛，痹病通身肢節(jié)疼痛，但觀古人治痿，皆不用風(fēng)藥，則可知痿多虛，提示痿證實(shí)為虛癥。”《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]：“痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，而致肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一種病證?！敝链耍糇C的基本定義是明確的，痿證非實(shí)證。似乎和西醫(yī)學(xué)的肌肉無(wú)力、癱瘓后的肌肉萎縮等外在表現(xiàn)相似。

2痿病之因

痿病之病因又各有爭(zhēng)論，后世又加以發(fā)揮，實(shí)不能歸宗?！端貑?wèn)·痿論》：“故肺熱頁(yè)焦，……著則生痿躄，心氣熱，……虛則生脈痿，肝氣熱，……發(fā)為筋痿，脾氣熱，……發(fā)為肉痿，腎氣熱，……發(fā)為骨痿[3]。”痿病起似為各臟腑俱熱使然，臟腑熱，則陰傷，四肢肌肉不得津液之濡養(yǎng)，故而痿之，其理似通，故痿之病本似乎由“火熱”而起。然岐伯曰：“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，大經(jīng)空虛發(fā)為肌痹，傳為脈痿，思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿；有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿，腎者水臟，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足部任身，發(fā)為骨痿?！笨捎炙坪躔舨〔华?dú)為“火熱”而起矣，七情、房事、水濕、遠(yuǎn)行勞倦等俱為病邪耳？后世醫(yī)家均視為痿病之病根病因繁雜，不能歸一，故臨證均治水、治火、治濕、治燥、治七情，效果惘然，不能持久，何也？既以識(shí)得痿之因，而施治為何杯水車薪矣！市醫(yī)似乎離經(jīng)遠(yuǎn)而枉效矣！

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》 ：帝曰，脾病而四肢不用何也？岐伯曰，四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉。陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽(yáng)氣從手上行至頭，而下行至足。陽(yáng)氣和陰氣之流行方向不同，陽(yáng)氣于足處最弱，陰氣于上肢手端最弱，足痿者，陽(yáng)氣虧也，脾胃之陽(yáng)不足也，脾不升清，清氣居中，足不得陽(yáng)之溫潤(rùn)，陰氣獨(dú)留，痿遂立生。”“陽(yáng)明者，表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽(yáng)，臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明，故為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無(wú)氣以生，故不用焉”。故而可知，痿躄似起于肺熱，實(shí)為陽(yáng)明；脈痿似起于心氣熱，實(shí)為陽(yáng)明；筋痿似起于肝氣熱，實(shí)為陽(yáng)明；肉痿似起于脾氣熱，實(shí)為陽(yáng)明；骨痿似起于腎氣熱，實(shí)為陽(yáng)明，五臟使人痿，臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明，標(biāo)為各臟腑熱，標(biāo)為火熱、為七情、為房事、為水濕、為遠(yuǎn)行勞倦，而本為陽(yáng)明之虛矣?！端貑?wèn)·陽(yáng)明脈解》 ：“四肢者，諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高也。”故陽(yáng)明陽(yáng)盛則能登高，陽(yáng)明陽(yáng)虛則肢體不用而不任地，足不任身也。是故，岐伯曰：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明也。痿病之根本不脫于陽(yáng)明也，萬(wàn)不可本末倒置，舍陽(yáng)明之本而一味求于六淫、七情、瘀血的邪氣之末。

3痿病之機(jī)

痿病之因，實(shí)為陽(yáng)明之陽(yáng)虛，然“陽(yáng)虛”一詞，非僅真陽(yáng)之虛，亦非僅陽(yáng)氣之虧損虛弱之義，當(dāng)理解為“陽(yáng)氣不達(dá)”。陽(yáng)經(jīng)從手走頭再頭走足，三陽(yáng)主于陽(yáng)明，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，故陽(yáng)氣于上肢之手處最盛，頭次之，下肢之足陽(yáng)氣最弱。陰經(jīng)從足走胸腹再至上肢之手，三陰主于太陰，太陰多血少氣，陰氣于下肢足部最盛，胸腹次之，上肢之手陰氣最弱。陽(yáng)明之氣稍有虛弱，則下肢之足便不能充養(yǎng)及溫煦，下肢陽(yáng)氣虛而陰氣獨(dú)盛。此“陽(yáng)虛”或?yàn)殛?yáng)明之陽(yáng)氣虛弱，或?yàn)殛?yáng)明經(jīng)絡(luò)不通，致使陽(yáng)明之陽(yáng)氣不能達(dá)于陽(yáng)經(jīng)之末端下肢足部，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，痿病多見(jiàn)于下肢者昭然也。帝曰：論言治痿者獨(dú)取陽(yáng)明何也？岐伯曰：陽(yáng)明者五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也……陽(yáng)明總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈，故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)于督脈，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，而陽(yáng)明經(jīng)為長(zhǎng)，陽(yáng)明虛，則陽(yáng)氣不達(dá)于下肢足部也，陽(yáng)氣不達(dá)則痿。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明，陽(yáng)明虛，則臟腑不得稟氣于陽(yáng)明?！娥粽撈?：“肺者，臟之長(zhǎng)也，……有所亡失，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。肺熱不能通調(diào)水道，故五臟俱熱，五臟熱，五臟使人痿也相應(yīng)痿于脈、痿于肉、痿于筋、痿于骨?！惫识糁C(jī)有二：陽(yáng)明經(jīng)脈陽(yáng)氣虛而不達(dá)于下肢而致痿者為一，肺有所亡失，所求不得，不能輸布及通調(diào)水道，五臟發(fā)熱而致痿者為二。而其二，仍屬陽(yáng)明之虛，土不生金，則金燥，金燥則五臟俱燥熱而痿。故痿之病因病機(jī)總不離陽(yáng)明之土也。

痿者，陰病也。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚醒裕骸瓣?yáng)虛病，其人必面色唇口清白、無(wú)神、目冥、倦臥、聲低、息短、少氣、懶言、身重、畏寒、口吐清水、飲食五味、舌清滑或黑潤(rùn)清白色、淡黃潤(rùn)滑色、滿口津液、不思飲水、即飲亦喜熱湯、二便自利……用藥即當(dāng)扶陽(yáng)抑陰[4]25?！薄夺t(yī)法圓通·痿躄》：“陽(yáng)明為五臟六腑之海，生精生血，化氣行水之源也，《內(nèi)經(jīng)》謂陽(yáng)明虛則宗筋馳，明是中宮轉(zhuǎn)輸精氣機(jī)關(guān)失職，精氣不輸于肺，則肺痿生……精氣不輸于骨，則骨痿生，以此分之，則治痿獨(dú)取陽(yáng)明一語(yǔ)方成定案?！别舨∝M有陽(yáng)盛等表現(xiàn)？陽(yáng)盛現(xiàn)于上，發(fā)熱、口渴、脈大而空者，此屬陽(yáng)虛欲脫之勢(shì)也，仍需扶陽(yáng)抑陰。

4痿之治療

痿之因，為陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣不達(dá)于足，病機(jī)為“陽(yáng)明之虛”。故岐伯曰：“治痿獨(dú)取于陽(yáng)明也。獨(dú)取，僅取陽(yáng)明之意?！钡墼唬骸爸沃魏?？”岐伯曰：“各補(bǔ)其榮，各通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆；筋、脈、骨、肉各以其時(shí)受月，則病已矣?！笔局苑?，示之以原則，治痿可取針灸，可取方藥，但總以補(bǔ)其榮，通其俞，使陽(yáng)氣達(dá)于四末，使土旺金生，補(bǔ)其榮即補(bǔ)陽(yáng)明之氣，陽(yáng)明之氣旺，則陽(yáng)氣旺，旺則通達(dá)；土旺金生，金不燥則五臟痿亦不生矣。《醫(yī)宗金鑒·痿病治法》：“痿屬燥病，因何而用治濕熱苦燥之藥？蓋遵《內(nèi)經(jīng)》之治法，獨(dú)取于陽(yáng)明胃也。故胃家無(wú)病，雖有肺熱，惟病肺而不病痿也。是知病痿者，胃家必有故也?；驖駸?、或積熱、或濕痰，不論新久，若胃壯能食當(dāng)先審證攻之，……此治胃壯能食之法也；若胃弱飲食減少，氣血津液不足，當(dāng)先以補(bǔ)養(yǎng)脾胃為主；其有久病留連，諸虛燥熱，或攻下之后調(diào)理，當(dāng)審證治之，始收全功也?！敝畏m多，段不離胃，以能食不能食辨虛實(shí)，能食可攻，不能食則補(bǔ)，實(shí)為治痿獨(dú)不離陽(yáng)明，方可收全功矣。否則見(jiàn)癥治癥，縱有一時(shí)之功，終不能愈痿。治病必求于本，則本于陽(yáng)明胃也。鄭壽權(quán)謂：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明方成定案，即不能專以潤(rùn)燥瀉火為準(zhǔn)，要知人生三百六十骨節(jié)，無(wú)論何節(jié)，精氣一節(jié)不輸，則一節(jié)即成枯枝”，“法宜大辛大甘以守中復(fù)陽(yáng)，中宮陽(yáng)復(fù)，轉(zhuǎn)輸如常，則痿證課立寥矣，如大劑甘草干姜湯、甘草附子湯，參附湯、芪附湯、歸附湯、術(shù)附湯之類，皆可酌選[4]227?！比缓笫泪t(yī)家因不辨痿痹痙厥風(fēng)之疾，用藥無(wú)法，以痹治痿，以風(fēng)治痿，甚者以痙治痿，以風(fēng)藥治痿風(fēng)靡一時(shí)，直至金代醫(yī)家張從正《儒門(mén)事親》：“夫風(fēng)痹痿厥四證，本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之，……四末之疾，動(dòng)而或痙者，為風(fēng)；不仁或痛者為痹；弱而不用者為痿；逆而寒熱者為厥[6]，”四病始分明矣。然朱丹溪仍恐后世不明不分，《丹溪心法》強(qiáng)而囑之：“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥[7]?！弊阋?jiàn)先圣醫(yī)家對(duì)痿病之認(rèn)識(shí)之深，論述之精，詳辨細(xì)分，生命至重，然醫(yī)家不用風(fēng)藥之意實(shí)為不妄以風(fēng)病治痿，并非決不可用風(fēng)藥治胃病耳，如胃家有濕，可以風(fēng)藥勝濕，如胃家有火熱，則以風(fēng)藥發(fā)之，火郁發(fā)之。故治痿既不拘泥而又不離宗，方可愈人也。

5總結(jié)

論陽(yáng)明為治痿之根本大法，當(dāng)于治痿始終守之。然并非在治痿的過(guò)程始終以一而終，病有標(biāo)本，治本當(dāng)守之陽(yáng)明，用藥當(dāng)以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、附子、川椒、薏苡仁、干姜、生姜、吳茱萸、大棗等為先，然標(biāo)為主要矛盾者，宜變通，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的方法更適合于急癥或者標(biāo)癥突出時(shí)，仍可用攻法、下法等法，大黃、芒硝、黃連、梔子、石膏、莪術(shù)、三棱、桃仁、川芎、厚樸等尚需擇而用之。“火與氣不兩立”、“壯火食氣，少火生氣”，“氣為陽(yáng)，血為陰”，總之，治痿當(dāng)始終守陽(yáng)氣不致耗失、扶陽(yáng)抑陰為要。

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（編輯：陶希睿）