劉蓉， 朱江濤， 龔建平， 蔡武， 張偉， 喬方， 錢銘輝

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·中樞神經(jīng)影像學(xué)·

利用CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞后腦梗死體積及分布情況

劉蓉， 朱江濤， 龔建平， 蔡武， 張偉， 喬方， 錢銘輝

目的：探討大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分與各腦血管危險(xiǎn)因素、腦梗死體積及分布的相關(guān)性。方法：回顧性分析60例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，利用CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)，根據(jù)側(cè)支代償優(yōu)劣分為2組，按多田公式測(cè)量48h后的最終梗死體積，利用二元邏輯回歸分析，判定側(cè)支循環(huán)評(píng)分與各腦血管危險(xiǎn)因素及最終腦梗死體積的關(guān)系。根據(jù)MRI(DWI)記錄各患者梗死部位及數(shù)目，2組間以單多發(fā)、有無PAI、有無PI及有無BZ進(jìn)行比較。結(jié)果：60例患者中，側(cè)支循環(huán)不良組21例，側(cè)支循環(huán)良好組39例。2組間患者癥狀及DWI梗死體積評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=18.266，t=-5.682，均為P=0.000)。2組患者年齡、性別、發(fā)病側(cè)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及既往腦卒中史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二元邏輯回歸分析顯示DWI梗死體積在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，<0.05)，而癥狀在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者腦梗死多發(fā)較單發(fā)者多見，組間以單多發(fā)、有無PAI及有無PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以有無BZ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.493，P=0.000，P<0.05)。結(jié)論：大腦中動(dòng)脈M1段閉塞后可運(yùn)用CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)最終梗死體積進(jìn)行簡單量化評(píng)估，并對(duì)了解梗死分布有一定幫助，對(duì)臨床治療及預(yù)后有參考價(jià)值。

腦梗死； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 側(cè)支循環(huán)

CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)作為一種無創(chuàng)、快速的檢查技術(shù)，在臨床對(duì)腦梗死的診治過程中的作用與日俱增[1]。雖然有研究利用CTA最大密度投影重建成像技術(shù)所觀察到的側(cè)支循環(huán)評(píng)分預(yù)測(cè)急性腦卒中患者的臨床預(yù)后[2]，但并未就其與各腦血管危險(xiǎn)因素及梗死分布做全面分析。本研究旨在探討伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分與各腦血管危險(xiǎn)因素、最終腦梗死體積及分布是否有相關(guān)性。

材料與方法

1.研究對(duì)象

選擇2012年1月～2015年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸動(dòng)脈CT血管成像(CTA)提示大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)M1段閉塞；②頭顱MRI包括彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI))同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死；③完整的急性腦卒中篩查(包括CT平掃、CTA及MRI)；④發(fā)病至CT掃描時(shí)間<12h；⑤48h后復(fù)查MRI；⑥有完整的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、高血壓(收縮壓及舒張壓)、糖尿病、血脂、吸煙史、既往腦卒中史；⑦發(fā)病48h后DWI評(píng)估最終梗死體積[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、煙霧病等所致腦梗死以及心源性/其它動(dòng)脈源性腦栓塞患者。符合條件的患者共60例，男43例，女17例，平均年齡(67.13±9.08)歲。

2．方法

CTA檢查：采用美國GE公司64層螺旋CT Light Speed VCT進(jìn)行掃描。先采用Test-bolus技術(shù)得出最佳掃描延遲時(shí)間，然后進(jìn)行減影掃描，獲得CT增強(qiáng)圖像數(shù)據(jù)。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至頭頂部，掃描參數(shù)條件：管電壓120 kV，管電流智能控制，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.625 mm，螺距0.984，層厚及間隔均為5 mm。經(jīng)肘前靜脈注射70 mL非離子型對(duì)比劑碘普胺(370 mg I/mL，德國拜耳)，注射流率均為5 mL/s。掃描結(jié)束后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，層厚及間隔均為0.625 mm。

MRI檢查：采用荷蘭飛利浦公司Achieva dual 1.5T MRI機(jī)行全腦掃描。掃描序列包括常規(guī)T1WI(TR 488 ms，TE 15 ms)、T2WI (TR 3800 ms，TE 100 ms)、DWI掃描采用單次激發(fā)SE-EPI序列，b=0和1000 s/mm2，F(xiàn)OV為18～20 cm，層厚4 mm，無間隔掃描：3D-時(shí)間飛躍法(TOF)MRA。

CTA影像分析：利用CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分[4]對(duì)大腦中動(dòng)脈區(qū)血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估，0分：動(dòng)脈支配區(qū)完全無血流灌注(圖1)；1分：僅有少量血流灌注，側(cè)支循環(huán)小于正常的50%(圖2)；2分：有一定的血流灌注，但較正常差，側(cè)支循環(huán)大于正常的50%(圖3)；3分：正常灌注，側(cè)支循環(huán)與正常側(cè)相同100%(圖4)。由2名放射科主治醫(yī)師采用盲法評(píng)定。再將0分及1分合并為側(cè)支代償不良組(A組)，將2分和3分合并為側(cè)支代償良好組(B組)。

MCA供血區(qū)梗死體積：根據(jù)頭部MRI(DWI)的結(jié)果，按多田公式(血腫體積=π/6×血腫長徑×寬徑×厚度，即V=ABC/2))計(jì)算腦梗死的體積[5]。由2名放射科主治醫(yī)師采用盲法評(píng)定腦梗死的體積。根據(jù)腦梗死的體積分為：無梗死；小梗死(<5 cm3)；中梗死(5～10 cm3)；大梗死(>10 cm3)。

根據(jù)發(fā)病癥狀分為3類：①腦梗死癥狀(包括偏癱、偏盲、感覺障礙等)；②短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack ，TIA)；③無癥狀。

腦梗死分布：根據(jù)MRI(DWI)記錄各患者梗死部位及數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))。分布類型為[6]：①穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(perforating artery infarct，PAI)(圖5)；②皮質(zhì)分支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(pial infarct，PI)(圖6)；③分水嶺梗死(border-zone infarct，BZ)(圖7)。若累及多個(gè)供血分區(qū)，記為PAI+PI，PAI+BZ，PI+BZ，PAI+PI+BZ或 PI+PI。2組間以單多發(fā)、有無PAI、有無PI及有無BZ進(jìn)行比較。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.患者基本資料分析

60例患者中有高血壓病史40例(66.7%)，有糖尿病病史14例(23.3%)，有高脂血癥22例(36.7%)，吸煙史17例(28.3%)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)病23例(38.3%)。平均收縮壓(139.77±19.51) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均舒張壓(82.93±9.47) mmHg。發(fā)病癥狀為腦梗死35例(58.33%)，TIA13例(21.67%)及無癥狀12例(20%)。

2．CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分基本資料分析

側(cè)支代償不良組(A組21例)，側(cè)支代償良好組(B組39例)。2組患者間癥狀及DWI梗死體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=18.266，t=-5.682，P值均=0.000)。2組患者間年齡、性別、發(fā)病側(cè)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及既往腦卒中史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

3.二元邏輯回歸分析

癥狀及DWI梗死體積在2組間存在顯著差異，進(jìn)一步進(jìn)行二元邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)DWI梗死體積在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，<0.05)，而癥狀在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此二分類邏輯回歸擬合方程預(yù)測(cè)的正確率為86.7%，說明擬合方程的效果是非常好的，擬合度高，判斷率準(zhǔn)確(表2)。

4.CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分與腦梗死分布的關(guān)系

60例患者中50例在MRI(DWI)發(fā)現(xiàn)腦梗死灶，A組20例，B組30例。A組中單發(fā)的2例，PAI患者及BZ患者各1例；多發(fā)的18例，PAI+PI+BZ患者14例，PI+BZ患者及PAI+BZ患者各2例。B組中單發(fā)的4例，其中PAI患者3例，PI患者1例；多發(fā)的26例，PAI+PI患者9例，PAI+PI+BZ患者及PI+PI患者各3例，PI+BZ患者5例，PAI+BZ患者6例。

圖1 男，89歲，左肢乏力麻木，CTA圖示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)無血流灌注，CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分0分。 圖2 男，49歲，右肢乏力伴言語不能，CTA圖示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)少許血流灌注，較右側(cè)正常區(qū)域灌注<50%，CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分1分。 圖3 男，50歲，左肢乏力伴口齒不清，CTA圖示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)較多血流灌注，較左側(cè)正常區(qū)域灌注增加50%～100%，CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分2分。 圖4 女，47歲，頭暈，CTA圖示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)100%血流灌注，CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分3分。 圖5 男，32歲，左肢乏力，MRI(DWI)示右基底節(jié)穿支動(dòng)脈供血區(qū)(PAI)單發(fā)梗死(箭)。 圖6 男，43歲，左顏面部發(fā)麻伴左肢乏力，MRI(DWI)示右顳葉皮質(zhì)分支動(dòng)脈供血區(qū)(PI)多發(fā)梗死(箭)。 圖7 男，34歲，左肢乏力，MRI(DWI)顯示右放射冠分水嶺(BZ)多發(fā)梗死(箭)。

2組間以單多發(fā)、有無PAI及有無PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以有無BZ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.493，P=0.000，P<0.05，表3)。

討 論

DSA對(duì)于急性腦梗死患者運(yùn)用不多，灌注成像臨床研究結(jié)果未取得一致，而CTA以無創(chuàng)和直觀的優(yōu)勢(shì)成為顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的首選方法。研究運(yùn)用CTA評(píng)估急性腦梗死的側(cè)支情況，血管閉塞位置、技術(shù)參數(shù)、評(píng)估方法及評(píng)估內(nèi)容不盡相同[7-8]。本研究回顧性分析60例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，分析其影像因素發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)評(píng)分與最終梗死體積的相關(guān)性高，最終腦梗死體積在側(cè)支代償不良組及側(cè)支代償良好兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，側(cè)支循環(huán)評(píng)分低，往往提示梗死灶已形成而半暗帶存在不多，最終梗死體積多偏大；研究還發(fā)現(xiàn)側(cè)支代償良好組中無梗死所占比例最高，側(cè)支代償不良組中中、大面積梗死所占比例較高，提示良好的側(cè)支代償可以使最終腦梗死的體積更小，與之前的研究結(jié)果大致一致[9-10]。之前我們一直認(rèn)為腦血管危險(xiǎn)因素與腦梗死的形成密切相關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)也支持年齡和高血壓會(huì)影響軟腦膜側(cè)枝循環(huán)的代償能力[11]，另有研究[12]結(jié)果顯示年齡及高脂血癥是側(cè)支代償不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高血壓不是側(cè)支代償不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而本研究結(jié)果顯示三者均不是代償不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，機(jī)制目前尚不明確。

表1 CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分基本資料分析表

表2 二元邏輯回歸分析表

表3 腦梗死分布情況表

另外，本研究顯示2組患者梗死分布情況有相似點(diǎn)和不同點(diǎn)。相似點(diǎn)為其一，2組都有單發(fā)及多發(fā)病灶的出現(xiàn)，雖然單/多發(fā)在組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都是單發(fā)病灶較少，而多發(fā)病灶較多，提示大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所形成的梗死灶可能有多種發(fā)病機(jī)制參與。其二，2組梗死灶以穿支受累為主要表現(xiàn)，其中A組中PAI 1例，PAI+PI+BZ14例，PAI+BZ2例，共17例，占85%；B組中PAI 3例，PAI+PI 9例，PAI+PI+BZ 3例，PAI+BZ6例，共21例，占70%，提示可能與粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈入口部位及閉塞后其以遠(yuǎn)穿支動(dòng)脈缺血等因素有關(guān)[13]。不同點(diǎn)為其一，本研究發(fā)現(xiàn)A組中PAI+PI+BZ患者較B組明顯增多，一定程度上說明當(dāng)側(cè)支代償不良時(shí)梗死分布更廣、累及的供血區(qū)更多。其二，兩組BZ區(qū)受累差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組受累19例，占95%，B組受累14例，占46.7%。之前的研究表明BZ區(qū)受累可能是灌注不良的特異性表現(xiàn)，提示A組發(fā)病機(jī)制可能與血流動(dòng)力學(xué)因素引起的低灌注有關(guān)。這里所說的分水嶺指的是放射冠和(或)側(cè)腦室旁區(qū)域，與之前的報(bào)道[14]MCA病變與皮層后分水嶺相關(guān)性較大有所差異，還需要大量樣本進(jìn)一步研究。

本研究尚有不足之處，為單中心回顧性分析，需要前瞻性研究觀察其結(jié)果；其次，樣本量不夠大，可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生入組偏倚；此外，臨床資料也不夠完備，未包括NIHSS評(píng)分及一些預(yù)后指標(biāo)。

總之，MCA M1段閉塞后可運(yùn)用CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)最終梗死體積進(jìn)行簡單量化評(píng)估，并對(duì)了解梗死分布有一定幫助，對(duì)臨床治療及預(yù)后有很好的參考價(jià)值。

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Evaluation of the final infarct volume and distribution due to middle cerebral artery M1 segment occlusion by CT angiography collateral circulation score

LIU Rong，ZHU Jiang-tao，GONG Jian-ping，et al.

Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215004，China

Objective：To study the correlations among CT angiography collateral circulation score，cerebral vascular risk factors，final infarction volume and infarction distribution in patients with occlusion of M1 segment of MCA．Methods：60 patients with occlusion of M1 segment of MCA were retrospectively analyzed and divided into two groups according to the collateral compensatory quality．Their collateral circulation was scored according to the CTA，and their final infarction volume was measured after 48 hours by coniglobus formula．Correlations among collateral circulation，cerebral vascular risk factors and final infarction volume in the patients were analyzed by binary logistic regression analysis．The number and locations of the infarction were recorded by DWI.The infarction locations were compared according to number，the presence of PAI，PI，BZ in two groups.Results：In 60 patients，21 cases showed poor collateral circulation and 39 cases showed good collateral circulation.The symptom and final infarction volume had significant differences (Z=18.266，t=-5.682，P=0.000) between the two groups by single factor comparisons.The final infarction volume had significant differences (P=0.01，<0.05) between the two groups in binary logistic regression.In two groups，multiple cerebral infarctions were more common，the presence of BZ had significant differences (χ2=12.493，P=0.000，P<0.05).Conclusion：CTA collateral circulation score could evaluate the final infarct volume and distribution due to MCA M1 occlusion.

Brain infarction； Tomography，X-ray computed； Collateral circulation

215004 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科

劉蓉(1982-)，女，江蘇蘇州人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事CT及MRI影像診斷工作。

朱江濤，E-mail：jiangtaozhu@126.com

蘇州市科教興衛(wèi)基金贊助項(xiàng)目(基金編號(hào)kjxw2015011)

R331.37; R743.33; R814.42

A

1000-0313(2016)10-0919-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.004

2016-01-07

2016-06-08)