董 瑋，馬莉珍（河北省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，河北邢臺 054001）

玻璃酸鈉、卡波姆、聚乙二醇、妥布霉素地塞米松對比治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察

董 瑋＊，馬莉珍（河北省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，河北邢臺 054001）

目的：比較玻璃酸鈉、卡波姆、聚乙二醇、妥布霉素地塞米松治療青光眼合并白內(nèi)障的療效和安全性。方法：464例青光眼合并白內(nèi)障患者隨機分為A組（116例）、B組（116例）、C組（116例）和D組（116例）。所有患者均采用人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼膏1～1.5 cm，每日3～5次。在此基礎(chǔ)上，A組患者給予玻璃酸鈉滴眼液1～2滴，每日4次；B組患者給予卡波姆滴眼液1滴，每日3～5次；C組患者給予聚乙二醇滴眼液1～2滴，每日3～5次；D組患者繼續(xù)給予妥布霉素地塞米松眼膏1～1.5 cm，每日1～3次。各組患者療程均為1個月。觀察各組患者的臨床療效、視力恢復(fù)情況、眼表功能情況［干眼癥評分、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光色素染色（CFS）、基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）、眼表疾病指數(shù)（OSDI）］及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：總有效率、視力＞0.6的患者例數(shù)、BUT、OSDI A組＞B組＞C組＞D組，視力0.3～0.6、0.1～0.3、＜0.1的患者例數(shù)和干眼癥評分、CFS、SIt A組＜B組＜C組＜D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率A組＜B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但B、C、D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：玻璃酸鈉治療青光眼合并白內(nèi)障的療效和安全性均優(yōu)于卡波姆、聚乙二醇、妥布霉素地塞米松，可顯著升高視力，改善眼表功能。

青光眼合并白內(nèi)障；玻璃酸鈉；卡波姆；聚乙二醇；妥布霉素地塞米松；療效；安全性

青光眼合并白內(nèi)障是臨床眼科的常見致盲性疾病，主要由眼內(nèi)壓力持續(xù)性上升且持續(xù)時間久，壓迫眼球組織，縮小視野或降低視力所致。若未能及時治療，可造成視力、視野完全喪失，嚴(yán)重者可致失明［1］。目前，臨床主要以手術(shù)治療為主，但部分病情較輕的患者可采用藥物治療，無論是手術(shù)治療還是藥物治療，均會影響患者的眼表功能。人工淚液對白內(nèi)障患者淚膜的穩(wěn)定性恢復(fù)有顯著促進作用，可恢復(fù)眼表功能，但用于青光眼合并白內(nèi)障患者術(shù)后治療的報道較少。人工淚液的成分較多，主要有聚乙二醇、玻璃酸鈉、丙烯酸酯等［2］，何種成分的人工淚液對患者眼表功能的恢復(fù)效果最佳，目前尚未有報道。為此，在本研究中筆者比較了玻璃酸鈉、卡波姆、聚乙二醇、妥布霉素地塞米松治療青光眼合并白內(nèi)障的療效和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年12月－2015年12月我院眼科收治的464例青光眼合并白內(nèi)障患者，均為單眼發(fā)病。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為A組（116例）、B組（116例）、C組（116例）和D組（116例）。A組男性66例，女性50例；年齡50～82歲，平均（63.6±8.5）歲；病程1～10年，平均（4.6±2.5）年。B組男性64例，女性52例；年齡51～78歲，平均（62.6±7.4）歲；病程2～8年，平均（4.5±2.8）年。C組男性60例，女性56例；年齡48～80歲，平均（63.8±8.9）歲；病程1～9年，平均（4.8±2.9）年。D組男性62例，女性54例；年齡50～79歲，平均（63.3±8.1）歲；病程2～10年，平均（4.7±2.6）年。各組患者性別、年齡、病程等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合青光眼合并白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）近3個月內(nèi)患者無眼部活動性炎癥史，未采用局部滴眼液治療；（3）近6個月內(nèi)未使用過抗青光眼藥物、皮質(zhì)類固醇激素、人工淚液制劑等影響淚膜穩(wěn)定性或淚液分泌的藥物，且對人工淚液制劑耐受性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重自身免疫性疾病、合并糖尿病和/或高血壓等全身性疾病；（2）合并眼瞼外翻或內(nèi)翻、眼外傷、眼部炎癥、高度近視、眼底疾病等；（3）近6個月內(nèi)有眼部手術(shù)史、軟性接觸鏡佩戴史及對人工淚液制劑不耐受等。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前3 d均給予0.5%左氧氟沙星滴眼液（成都倍特藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 ml∶24.4 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093808）1滴，每日4次。術(shù)中采用1%鹽酸奧布卡因（沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 ml∶30 mg，批準(zhǔn)文號：H21023203）表面麻醉3次，后在透明角膜部位作切口，采用彈粘劑使前房對角膜內(nèi)皮形成保護，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、劈核后，采用超聲乳化的方式處理晶狀體核，注吸皮質(zhì)，植入折疊的人工晶狀體，術(shù)后在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：妥布霉素9 mg∶地塞米松3 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020496）1～1.5 cm，點入結(jié)膜囊中，每日3～5次。在此基礎(chǔ)上，A組患者給予玻璃酸鈉滴眼液（德國EUSAN GmbH，規(guī)格：0.1%∶10 ml，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20150150）1～2滴，滴入眼瞼內(nèi)，每日4次；B組患者給予卡波姆滴眼液（德國Dr.Gerhard Mann，Chem.-Pharm.Fabrik GmbH，規(guī)格：0.2%∶10 ml，批準(zhǔn)文號：注冊證號J20150018）1滴，滴入眼瞼內(nèi)，每日3～5次；C組患者給予聚乙二醇滴眼液（美國Alcon Laboratories，Inc.，規(guī)格：5 ml，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20160105）1～2滴，用前搖勻，滴入眼瞼內(nèi)，每日3～5次；D組患者給予妥布霉素地塞米松眼膏1～1.5 cm，點入結(jié)膜囊中，每日1～3次。各組患者療程均為1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察各組患者的視力恢復(fù)情況 采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表［4］測定患者的視力。

1.4.2 觀察各組患者的眼表功能情況 眼表功能指標(biāo)包括：干眼癥評分、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光色素染色（CFS）、基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）、眼表疾病指數(shù)（OSDI）。干眼癥評分：0分為無異物感，無干澀感、燒灼感，無任何感覺；1分為癥狀偶爾發(fā)生；2分為輕度不適，間斷發(fā)生；3分為癥狀明顯，持續(xù)發(fā)生。采用天津晶明YZB/津0367-2004標(biāo)準(zhǔn)熒光濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）檢測BUT。CFS檢測：BUT檢測完成后繼續(xù)在藍(lán)光下對角膜的顳上、顳下、鼻上、鼻下4個不同象限進行觀察，分別對其范圍內(nèi)熒光色素的染色情況進行記錄，0分為無染色，1分為點狀染色，2分為小片狀染色，3分為塊狀染色。采用天津晶明YZB/津0360-2004型標(biāo)準(zhǔn)5 mm×35 mm淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）檢測SIt。OSDI：采用問卷指數(shù)調(diào)查，共為3個維度、12個問題；OSDI=（回答問題總分×100）（/回答問題數(shù)目×4）［5］。

1.4.3 不良反應(yīng) 觀察各組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5-6］

治愈：眼部臨床癥狀完全緩解，SIt＞10 mm/5 min，完全恢復(fù)正常；顯效：眼部臨床癥狀有所緩解，SIt 5～10 mm/5 min，眼部檢查明顯好轉(zhuǎn)；有效：眼部臨床癥狀略有緩解，SIt＜5 mm/ 5 min，眼部檢查有所改善；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s 表示，采用F檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較

總有效率A組＞B組＞C組＞D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 各組患者臨床療效比較［例（%）］Tab 1 Comparison of clinical efficacy among all groups［case（%）］

2.2 各組患者視力恢復(fù)情況比較

視力＞0.6的患者例數(shù)A組＞B組＞C組＞D組，視力0.3～0.6、0.1～0.3、＜0.1的患者例數(shù)A組＜B組＜C組＜D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 各組患者視力恢復(fù)情況比較［例（%）］Tab 2 Comparison of visual acuity recovery among all groups［case（%）］

2.3 各組患者眼表功能恢復(fù)情況比較

干眼癥評分、CFS、SIt A組＜B組＜C組＜D組，BUT、OSDI A組＞B組＞C組＞D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 不良反應(yīng)

A組患者出現(xiàn)2例干眼癥、3例眼部刺激感、4例充血，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.76%；B組患者出現(xiàn)4例干眼癥、5例視物模糊、5例充血、2例眼瞼炎，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.79%；C組患者出現(xiàn)6例干眼癥、3例眼瞼炎、5例眼部刺激感、7例充血，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.10%；D組患者出現(xiàn)8例干眼癥、7例干癢、4例紅腫、6例充血，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.55%。不良反應(yīng)發(fā)生率A組＜B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但B、C、D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 各組患者眼表功能恢復(fù)情況比較（±s）Tab 3 Comparison of ocular surface function recovery among all groups（±s）

表3 各組患者眼表功能恢復(fù)情況比較（±s）Tab 3 Comparison of ocular surface function recovery among all groups（±s）

注：與A組比較，＊P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，△P＜0.05Note：vs.group A，＊P＜0.05；vs.group B，#P＜0.05；vs.group C，△P＜0.05

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3 討論

白內(nèi)障和青光眼是具有致盲性的眼科常見疾病，年齡＞50歲為高危人群，手術(shù)或藥物治療只適用于閉合型青光眼及急性閉合型青光眼［7］。對于房角粘連嚴(yán)重的患者只行白內(nèi)障摘除術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到治療效果，且由于切口較大，視力恢復(fù)較慢，患者長期處于混沌不清的狀態(tài)，在很大程度上增加了術(shù)后感染炎癥的風(fēng)險。晚期青光眼合并白內(nèi)障患者晶狀體囊膜的通透性有所增加，部分晶狀體皮質(zhì)溶解后進入前房，可導(dǎo)致葡萄膜炎的發(fā)生［8］。小眼球、小角膜患者在渾濁或腫脹的晶狀體的影響下，可能還會引起惡性青光眼。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，雖然已廣泛用于臨床，但仍可對患者的淚膜脂質(zhì)層和黏連蛋白層造成損傷，因此患者術(shù)后眼表功能的恢復(fù)仍需配合藥物治療。

有研究發(fā)現(xiàn)，淚膜的改變可影響眼表功能的恢復(fù)，加之青光眼合并白內(nèi)障患者大部分為高齡人群，該類患者的角膜、結(jié)膜等組織中杯狀細(xì)胞數(shù)目減少，眼瞼板腺功能降低，球結(jié)膜松弛，使淚膜穩(wěn)定性被破壞，進而導(dǎo)致干眼癥發(fā)生，從而影響患者術(shù)后眼表功能的恢復(fù)［9］。

玻璃酸鈉屬于高分子黏性物質(zhì)，能夠有效增加藥物黏度，抑制眼瞼眨動，該藥與眼角膜上皮組織具有較高的相容性，進行特異性結(jié)合后可將藥物長時間保存于眼表，以促進組織對藥物的吸收。玻璃酸鈉接近淚液成分，與淚液的伸縮性和黏滯性相近，生物耐受性好，可顯著延長BUT，穩(wěn)定淚膜［9］。玻璃酸鈉還可在角膜上形成保護膜，加速角膜細(xì)胞再生，促進預(yù)后。此外，玻璃酸鈉除對痛覺感受器有覆蓋作用外，還具有抗炎、修復(fù)、保濕潤滑等作用，使生成的網(wǎng)狀透氣膜能有效緩解眼部受到的刺激，且對角膜細(xì)胞代謝無影響，進而促進眼部疾病的痊愈。

聚乙二醇能有效延長白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生干眼癥患者的BUT，改善患者的主觀癥狀。當(dāng)聚乙二醇進入結(jié)膜囊后，其有效成分山梨醇可與淚液混合，結(jié)合硼酸鹽形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)物，使聚乙二醇滯留，并以凝膠樣狀對眼表進行保護，重塑健康淚膜，且對角膜上皮細(xì)胞的正常生長無影響，但患者耐受性較差，無抗炎作用。

卡波姆是聚丙烯酸交聯(lián)聚合物，聚丙烯酸是人工合成的擬黏蛋白聚合物，具有較高的假塑性和黏性，通過對順目運動的借助作用還原分布，有效防止視物模糊，延長藥物在眼表的附著時間，對干眼癥造成的眼表損傷效果較好，可改善淚膜脂質(zhì)層。

妥布霉素地塞米松主要成分為妥布霉素和地塞米松。妥布霉素對革蘭氏陽性球菌具有顯著療效，尤其是對金黃色葡萄球菌療效更佳，此外還可抑制綠膿桿菌；地塞米松能有效緩解局部炎性反應(yīng)，進而緩解局部刺激癥狀，術(shù)后使用有一定療效［10］。

本研究結(jié)果顯示，總有效率、視力＞0.6的患者例數(shù)、BUT、OSDI A組＞B組＞C組＞D組，視力0.3～0.6、0.1～0.3、＜0.1的患者例數(shù)和干眼癥評分、CFS、SIt A組＜B組＜C組＜D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生率A組＜B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但B、C、D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，玻璃酸鈉治療青光眼合并白內(nèi)障的療效和安全性均優(yōu)于卡波姆、聚乙二醇、妥布霉素地塞米松，可顯著升高視力，改善眼表功能。由于本研究受地域、研究對象選取等因素的影響，未能進行長期隨訪，故此結(jié)論有待多中心、長期研究進一步證實。

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［4］謝小青.人工淚液用于白內(nèi)障術(shù)后干眼癥治療的療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（30）：130.

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［8］陳垂海，陳國孝.中藥聯(lián)合人工淚液治療肝腎陰虛型干眼的臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，26（11）：1 299.

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（編輯：陳 宏）

Clinical Observation of Sodium Hyaluronate versus Carbomer，Polyethylene Glycol，Tobramycin and Dexamethasone in the Treatment of Glaucoma and Cataract

DONG Wei，MA Lizhen（Dept.of Cataract，Hebei Eye Hospital，Hebei Xingtai 054001，China）

OBJECTIVE：To compare the efficacy and safety of Sodium hyaluronate versus Carbomer，Polyethylene glycol，Tobramycin and Dexamethasone in the treatment of glaucoma with cataract.METHODS：464 glaucoma patients with cataract were randomly divided into group A（116 cases），group B（116 cases），group C（116 cases）and group D（116 cases）.All patients received intraocular lens implantation；1-1.5 cm to Tramycin and Dexamethasone eye ointment，3-5 times a day.Based on it，group A received 1-2 Sodium hyaluronate eye drops，4 times a day.Group B received 1 Carbomer eye drop，3-5 times a day.Group C received 1-2 Polyethylene glycol eye drops，3-5 times a day.Group D received Tobramycin and dexamethasone eye ointment，1-1.5 cm every times，1-3 times a day.They treated for 1 month.Clinical efficacy，recovery of visual acuity and ocular surface functions［dry eye symptom score，tear film break-up time（BUT），corneal fluorescein staining（CFS），basal tear secretion（SIt），ocular surface disease index（OSDI）］and the incidence of adverse reactions in all groups were observed.RESULTS：The total effective rate sorted，patients with visual acuity higher than 0.6，BUT，OSDI by group A＞group B＞group C＞group D，with significant differences（P＜0.05）.patients with visual acuity in 0.3-0.6，0.1-0.3 and lower than 0.1，drycye symptom score，CFS，SIt in group A was less than group B，which was less than group C and group D，with significant differences（P＜0.05）.The incidence of adverse reactions in group A was lower than group B，C，D，with significant differences（P＜0.05），but there was no significant difference in group B，C，D（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Sodium hyaluronate shows superior efficacy and safety to Carbomer，Polyethylene glycol，Tobramycin and Dexamethasone in the treatment of glaucoma with cataract，it can significantly improve visual acuity and ocular surface function.

Glaucoma with cataract；Sodium hyaluronate；Carbomer；Polyethylene glycol；Tobramycin and dexamethasone；Efficacy；Safety

R775

A

1001-0408（2016）30-4212-03

2016-04-09

2016-08-05）

＊主治醫(yī)師。研究方向：眼科。電話：0319-3237021。E-mail：dongdave@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.12