高素娟，劉 彬，陳媛媛，付立平，張 娜（滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北滄州 061001）

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對(duì)妊娠中期前置胎盤(pán)引產(chǎn)婦女相關(guān)指標(biāo)的影響

高素娟＊，劉 彬，陳媛媛，付立平，張 娜（滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北滄州 061001）

目的：探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對(duì)妊娠中期前置胎盤(pán)引產(chǎn)婦女相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：回顧性分析100例妊娠中期前置胎盤(pán)需要引產(chǎn)婦女資料，按治療方法的不同分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）。對(duì)照組妊娠期婦女引產(chǎn)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液100 mg，羊膜腔注射+口服米非司酮片75 mg，用藥2 d后引產(chǎn)。觀察組妊娠期婦女雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注后，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，當(dāng)子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈后給予注射用甲氨蝶呤50 mg/側(cè)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液（用法用量同對(duì)照組）+口服米非司酮片（用法用量同對(duì)照組）。觀察兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，剖宮取胎、子宮切除、胎盤(pán)殘留及清宮情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組妊娠期婦女產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、剖宮取胎率、子宮切除率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組總產(chǎn)程、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、胎盤(pán)殘留率、清宮率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶能有效降低妊娠中期前置胎盤(pán)引產(chǎn)婦女的出血量，縮短住院時(shí)間，降低剖宮取胎率及子宮切除率。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；甲氨蝶呤；乳酸依沙吖啶；米非司酮；前置胎盤(pán)；引產(chǎn)

前置胎盤(pán)發(fā)生率約為0.18%～1.18%，是中晚期妊娠引產(chǎn)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素［1］，常常會(huì)引起引產(chǎn)過(guò)程中大出血，造成不可避免的全子宮切除，嚴(yán)重危害妊娠期婦女的內(nèi)分泌功能及身心健康。目前，前置胎盤(pán)妊娠期婦女安全的引產(chǎn)是困擾產(chǎn)科醫(yī)師的嚴(yán)重問(wèn)題，因此尋求一種安全、高效、簡(jiǎn)單的方法降低前置胎盤(pán)妊娠期婦女引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，最大限度保留妊娠期婦女的生育能力就顯得尤為重要。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后出血性疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，顯著降低了因產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的子宮切除的發(fā)生率［2］，但在妊娠中期引產(chǎn)中的應(yīng)用仍比較局限［3］，缺乏有說(shuō)服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。為此，在本研究中筆者探討了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶對(duì)妊娠中期前置胎盤(pán)引產(chǎn)婦女相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析2009年1月－2015年12月我院產(chǎn)科100例因胎兒畸形或死胎需要引產(chǎn)的妊娠期婦女資料；均經(jīng)B超、核磁共振診斷為前置胎盤(pán)。將所有妊娠期婦女按治療方法的不同分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）。兩組妊娠期婦女年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組妊娠期婦女基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s）

表1 兩組妊娠期婦女基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s）

指標(biāo)年齡，歲孕次，次產(chǎn)次，次孕周，周疤痕子宮，例觀察組（n=50）29.10±5.60 2.20±0.60 0.37±0.14 29.60±3.40 0對(duì)照組（n=50）28.60±6.30 1.90±0.40 0.26±0.09 30.10±3.20 1

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為胎兒畸形或死胎，有引產(chǎn)指征；（2）經(jīng)B超確診為前置胎盤(pán)，有高出血風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)引產(chǎn)指征或引產(chǎn)原因不是胎兒畸形或死胎；（2）合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓及凝血功能障礙。

1.3 治療方法

對(duì)照組妊娠期婦女引產(chǎn)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液（江蘇迪賽諾制藥有限公司，規(guī)格：2 ml∶50 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024696）100 mg，羊膜腔注射+口服米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格：25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202）75 mg，用藥2 d后引產(chǎn)。觀察組妊娠期婦女雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注后，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，當(dāng)子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈后給予注射用甲氨蝶呤（四川匯宇制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043647）50 mg/側(cè)，12 h后給予乳酸依沙吖啶注射液（用法用量同對(duì)照組）+口服米非司酮片（用法用量同對(duì)照組）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組妊娠期婦女的總產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，剖宮取胎、子宮切除、胎盤(pán)殘留及清宮情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較

觀察組妊娠期婦女產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組總產(chǎn)程、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較（±s）Tab 2 Comparison of total parturition，intrapartum hemorrhage，hospitalization time，menstrual recovery time between 2 groups（±s）

表2 兩組妊娠期婦女總產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較（±s）Tab 2 Comparison of total parturition，intrapartum hemorrhage，hospitalization time，menstrual recovery time between 2 groups（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

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2.2 兩組妊娠期婦女剖宮取胎、子宮切除、胎盤(pán)殘留及清宮情況比較

觀察組妊娠期婦女剖宮取胎率、子宮切除率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組胎盤(pán)殘留率、清宮率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠期婦女剖宮取胎、子宮切除、胎盤(pán)殘留及清宮情況比較［例（%）］Tab 3 Comparison of cesarean section，hysterectomy，retained placenta and clearing palacebetween 2 groups［case（%）］

2.3 兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］Tab 4 Comparison of postoperative complications between 2 groups［case（%）］

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率上升、輔助生殖及生育年齡的增高，使前置胎盤(pán)的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。流行病學(xué)顯示，剖宮產(chǎn)史、不孕癥治療史及妊娠期婦女年齡的增加均為前置胎盤(pán)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。前置胎盤(pán)狀態(tài)作為前置胎盤(pán)的早期征象，轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，治療存在一定的難度，多數(shù)為保守保胎治療，但由于反復(fù)出血、難免流產(chǎn)、胎兒畸形等需要終止妊娠，不同的處理方式使得預(yù)后存在較大差異［5-6］，因此選擇合適的終止妊娠的方式可有效減少妊娠期婦女創(chuàng)傷。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，極易引起嚴(yán)重的產(chǎn)科出血［7］、休克、彌散性血管內(nèi)凝血［8］的發(fā)生，若不及時(shí)有效處理可導(dǎo)致妊娠期婦女死亡，因此盡早明確診斷及治療，可減少妊娠期婦女術(shù)中出血量及降低死亡率。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可直接栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷子宮血流，阻止子宮出血，降低子宮各血管動(dòng)脈壓，使血栓在血管內(nèi)形成，從而使開(kāi)放性血竇減少，減少術(shù)中出血量［9］。子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤，可增加胎盤(pán)部位的藥物濃度，甲氨蝶呤聯(lián)合乳酸依沙吖啶可減少子宮、胎盤(pán)血供，促進(jìn)胎盤(pán)壞死脫落，增加保留子宮的幾率［10］。本研究中有2位妊娠期婦女出現(xiàn)子宮動(dòng)脈痙攣，但均未影響栓塞效果，此外子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對(duì)子宮平滑肌的刺激起到了類(lèi)似宮縮素的作用［11］，為術(shù)后的引產(chǎn)起到了促進(jìn)作用。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，妊娠期婦女分娩時(shí)由于附著于胎盤(pán)的子宮組織薄而脆，使得分娩過(guò)程容易造成胎盤(pán)撕裂導(dǎo)致出血，此外母體子宮下段收縮力減弱，也使得止血較為困難，嚴(yán)重威脅妊娠期婦女生命健康。甲氨蝶呤是目前臨床最為常用的灌注藥物，作為葉酸類(lèi)抗代謝藥物，能夠有效抑制細(xì)胞復(fù)制、DNA合成及二氫葉酸還原酶的活性，導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂受阻，最終使滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死并脫落［12］，因此雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后采用甲氨蝶呤具有較好的止血效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠期婦女產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后促凝血因子釋放使凝血功能得到快速改善［13-14］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后引起的栓塞綜合征是其主要并發(fā)癥［15-16］。本研究結(jié)果顯示，兩組妊娠期婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，兩組妊娠期婦女均出現(xiàn)不同程度的下腹部及腰部疼痛，4～9 d后均自行緩解，各并發(fā)癥經(jīng)治療后均痊愈。有研究顯示，妊娠期婦女的術(shù)后疼痛及發(fā)熱與栓塞面積有關(guān)，栓塞效果越好，發(fā)熱疼痛越嚴(yán)重［17］，但不排除繼發(fā)感染等因素，本研究未進(jìn)行進(jìn)一步探討。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤、乳酸依沙吖啶能有效降低妊娠中期前置胎盤(pán)引產(chǎn)婦女的出血量，縮短住院時(shí)間，降低剖宮取胎率及子宮切除率。由于本研究納入的樣本量較小，觀察指標(biāo)不夠全面，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（編輯：陳 宏）

Effects of Uterine Arterial Embolization Combined with Methotrexate and Lactate Ethacridine on Related Indexes of Mid-pregnant Patients with Placenta PreviaAbortion

GAO Sujuan，LIU Bin，CHEN Yuanyuan，F(xiàn)U Liping，ZHANG Na（Dept.of Obstetrics，Cangzhou Central Hospital，Hebei Cangzhou 061001，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of uterine arterial embolization combined with Methotrexate and Lactate ethacridine on related indexes of mid-pregnant patients with placenta previa abortion.METHODS：The data of 100 mid-pregnant patients with placenta previa who required inducing labor was retrospectively analyzed and divided into observation group（50 cases）and control group（50 cases）by different treatment.Control group received uterine arterial embolization before inducing labor，then received Lactate ethacridine injection 100 mg，amniotic injection+Mifepristone tablet 75 mg，and aborted after 2 d.Observation group received uterine arterial embolization after uterine arterial perfusionon both sides，then received Methotrexate for injection 50 mg/side after uterine arterial embolization catheter entering uterine artery，Lactate ethacridine injection（the same usage and dosage as control group）+ Mifepristone tablet（the same usage and dosage as control group）was given after 12 h.Total parturition，intrapartum hemorrhage，hospitalization time，menstruation recovery time，cesarean section，hysterectomy，retained placenta and clearing palace in 2 groups were observed，and postoperative complications were recorded.RESULTS：Intrapartum hemorrhage，hospitalization time，cesarean section rate and hysterectomy rate in observation group were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05），while there were no significant differences in total parturition，menstruation recovery time，retained placenta rate and clearing palace rate in 2 groups（P＞0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications in 2 groups（P＞0.05）. CONCLUSIONS：Uterine arterial embolization combined with Methotrexate and Lactate ethacridine can effectively reduce the hemorrhage of mid-pregnant patients with placenta previa abortion，shorten hospitalization time，and decrease cesarean section and hysterectomy rate.

Uterine arterial embolization；Methotrexate；Lactate ethacridine；Mifepristone；Placenta previa；Induced labor

R714

A

1001-0408（2016）30-4209-03

2016-01-11

2016-08-29）

＊主治醫(yī)師。研究方向：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入。E-mail：1030451457@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.11