祁薈桔，張學(xué)源，項(xiàng)蓉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.天津市南開醫(yī)院，天津　300100）

中西醫(yī)結(jié)合治療女童特發(fā)性中樞性性早熟36例臨床分析

祁薈桔1，張學(xué)源1，項(xiàng)蓉2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市南開醫(yī)院，天津300100）

［目的］比較中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療女童特發(fā)性性早熟（ICPP）的臨床療效。［方法］選取天津市南開醫(yī)院兒科內(nèi)分泌門診符合ICPP診斷的女童患兒72例，隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)治療組。中西醫(yī)結(jié)合組服用中藥（滋陰瀉火法，以大補(bǔ)陰丸為基礎(chǔ)方加減），并輔助促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）；西醫(yī)治療組采用常規(guī)GnRHa治療。兩組均治療1.5 a后評(píng)估療效與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，統(tǒng)計(jì)兩組治療ICPP的總有效率。［結(jié)果］中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為77.78%，西醫(yī)治療組總有效率為80.56%，兩組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但中西醫(yī)結(jié)合組的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯低于西醫(yī)治療組，且不良反應(yīng)少于西醫(yī)治療組。［結(jié)論］中西醫(yī)結(jié)合方法治療女童ICPP在臨床療效上和西醫(yī)常規(guī)治療相當(dāng)，且對(duì)生長(zhǎng)軸抑制作用降低、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小。

特發(fā)性中樞性性早熟；促性腺激素釋放激素類似物；大補(bǔ)陰丸；臨床分析

特發(fā)性中樞性性早熟（ICPP）是現(xiàn)代兒童內(nèi)分泌一種常見疾病，屬于性早熟的一種常見類型。中國(guó)兒童青少年性發(fā)育研究現(xiàn)狀研究［1］表明目前的性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)適合于中國(guó)地區(qū)的兒童性早熟診斷，當(dāng)今中國(guó)兒童性成熟年齡呈年代提前趨勢(shì)。隨著這種性發(fā)育的提前、性早熟的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了兒童正常的生理和心理發(fā)育。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)ICPP的治療效果及優(yōu)越性。

1　資料方法

1.1一般資料選取天津市南開醫(yī)院2012年1月—2014年1月兒科內(nèi)分泌門診女童患者。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組36例，西醫(yī)治療組36例。兩組患兒在年齡、身高、病程等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異（P＞0.05）。見表1。

1.2病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)符合：西醫(yī)診斷、中醫(yī)分型診斷的病例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中樞性（真性）性早熟的診治指南》［2］。女童特發(fā)性性早熟診斷如下：1）女童8歲以前，第二性征提前出現(xiàn)；2）血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平；3）性腺增大：女童在B超下見卵巢容積＞1mL，并可見多個(gè)直徑＞4mm的卵泡；4）線性生長(zhǎng)加速；5）骨齡超越年齡2 a；6）血清性激素水平升高至青春期水平。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)兒科學(xué)》［3］陰虛火旺型ICPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）主癥：女孩乳房發(fā)育及內(nèi)外生殖器發(fā)育，月經(jīng)提前來(lái)潮；2）兼癥：顴紅潮熱、盜汗、頭暈、五心煩熱等；3）舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周性性早熟及先天性腎上腺生殖綜合征、腎上腺腫瘤等繼發(fā)性疾病導(dǎo)致的ICPP。

1.3干預(yù)措施中西醫(yī)結(jié)合組服用大補(bǔ)陰丸加減方，治則：滋陰瀉火，調(diào)理脾胃?；痉剑菏斓攸S12 g，知母8 g，鱉甲8 g，黃柏6 g，山藥9 g，山茱萸6 g，茯苓8g，澤瀉8g，玄參8g，佛手6g，香櫞6g，山楂9g，炒白術(shù)9 g，麥芽6 g（以上中藥均來(lái)自于天津市南開醫(yī)院中藥房，按正規(guī)方法炮制）。每日1劑，水煎至300 mL，分2次早晚服。服藥2個(gè)月后，停服中藥，加用曲普瑞林（GnRHa）瑞士輝凌制造治療，首劑80～100 μg/kg（沒有第2周加強(qiáng)注射1次的過程），以后每4周1次，劑量80～100 μg/kg。使用GnRHa 4個(gè)月后，在不減小于單次使用劑量的情況下，延長(zhǎng)用藥間期，由4周1次延長(zhǎng)到5周1次，繼續(xù)使用6個(gè)月后，延長(zhǎng)至6周1次，4個(gè)月后，停用GnRHa，繼續(xù)加服中藥2個(gè)月，中藥方同上?？偗煶?.5 a。西醫(yī)組：采用GnRHa治療，首劑80～100 μg/kg，于第2周時(shí)加強(qiáng)注射1次，以后每4周1次，劑量80～100 μg/kg，在性腺基本控制以后，改為維持量50～80 μg/kg，總療程1.5 a，停止GnRHa干預(yù)，繼續(xù)觀察。

表1　兩組基本資料比較（±s）

表1　兩組基本資料比較（±s）

組別例數(shù)平均年齡（歲）平均身高（cm）平均體質(zhì)量（kg）平均骨齡（歲）Tanner分期≥2西醫(yī)治療組367.10±0.45124.80±0.4523.31±0.348.94±0.2334/36中西醫(yī)結(jié)合組366.80±0.32125.80±0.3224.80±0.238.89±0.4333/36

1.4觀察指標(biāo)及方法療程中兩組患兒均在天津市南開醫(yī)院兒科內(nèi)分泌門診進(jìn)行乳房、子宮、卵巢及骨齡的檢查。每3個(gè)月進(jìn)行相關(guān)檢查，于清晨空腹8點(diǎn)檢測(cè)血清激素水平［黃體生成激素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）］和肝腎功能與血糖。乳房進(jìn)行Tanner分期評(píng)分，并測(cè)量乳核大??；子宮及卵巢進(jìn)行B超檢查，骨齡通過拍攝手腕X線片判斷，評(píng)定采用CHN法（中國(guó)青少年骨齡評(píng)定方法）。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《小兒內(nèi)分泌學(xué)》［4］和上海市中醫(yī)診療病癥診療常規(guī)［5］擬定。

1）顯效：乳房縮小，陰道分泌物消失，性激素及子宮、卵巢B超恢復(fù)正常，性腺得到良好抑制，身高增長(zhǎng)低于年齡增長(zhǎng)。2）有效：乳房可見縮小，陰道分泌物減少，子宮卵巢容積縮小，性腺得到較好抑制，骨齡增長(zhǎng)等同年齡增長(zhǎng)。3）無(wú)效：第二性征繼續(xù)發(fā)育，觀測(cè)指標(biāo)無(wú)改善。

1.6隨機(jī)方法將72例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的女童按照患者入組順序依次編為1～72號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，按1∶1將受試者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組與西醫(yī)治療組。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間采用構(gòu)成比和率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　研究結(jié)果

兩組治療結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合方法治療ICPP與西醫(yī)常規(guī)治療有差異。見表2。

表2　兩組治療ICPP的治療結(jié)果例

兩組治療前后子宮、卵巢、卵泡及骨齡的變化（P＜0.01）。兩組子宮、卵巢、卵泡大小、ΔBA/ΔCA治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　治療前后子宮、卵巢、卵泡及骨齡的變化（±s）

表3　治療前后子宮、卵巢、卵泡及骨齡的變化（±s）

組別例數(shù)時(shí)間子宮容量（mL）卵巢容量（mL）卵泡直徑（mm）ΔBA/ΔCA中西醫(yī)結(jié)合組36治療前3.08±1.112.63±1.026.20±1.541.20±0.09治療后2.22±0.921.54±1.004.17±2.290.72±0.21西醫(yī)治療組36治療前3.17±1.173.07±1.406.87±2.261.21±0.08治療后2.09±1.071.75±0.923.57±2.330.67±0.27

兩組治療前后性激素水平經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=0.342，P＞0.05，治療前FSH、LH、E2水平兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合組與西醫(yī)治療組效果有差異。具體見表4。

表4　兩組治療前后性激素水平的變化（±s）U/L

表4　兩組治療前后性激素水平的變化（±s）U/L

組別FSHLHE2中西醫(yī)結(jié)合組16.13±4.6316.49±4.63 39.56±22.50 6.10±3.436.07±2.36 19.75±11.21西醫(yī)治療組14.11±4.2115.60±7.65 34.02±18.55 5.85±2.775.96±4.45 22.31±10.72例數(shù)時(shí)間36治療前治療后36治療前治療后

兩組治療總費(fèi)用采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=11.64，P＜0.05，可以認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合組與西醫(yī)治療組治療費(fèi)用有差異。見表5。

表5　兩組治療費(fèi)用結(jié)果（±s）元

表5　兩組治療費(fèi)用結(jié)果（±s）元

組別GnRHa費(fèi)用中藥費(fèi)用總費(fèi)用西醫(yī)治療組34 809.67±4 237.17034 794.67±4 227.15中西醫(yī)結(jié)合組19 825.00±4 826.90 2 514.67±208.0522 340.00±4 795.60

安全性觀察及隨訪，在治療期間，中西醫(yī)結(jié)合組無(wú)任何不適，患兒體質(zhì)改善，沒有出現(xiàn)GnRHa治療首劑促性腺作用；西醫(yī)治療組有5例首次用藥后出現(xiàn)一過性少量陰道出血。停藥后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，中西醫(yī)結(jié)合組沒有出現(xiàn)性腺軸復(fù)燃；西醫(yī)治療組1例出現(xiàn)性腺?gòu)?fù)燃；6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，中西醫(yī)結(jié)合組5例出現(xiàn)性腺?gòu)?fù)燃；西醫(yī)治療組10例出現(xiàn)性腺軸復(fù)燃。共隨訪1 a，遠(yuǎn)期療效有待確定。

3　討論

ICPP［6］是指女童在8歲前，男童在9歲前，呈現(xiàn)第二性征，并且無(wú)器質(zhì)性病變。ICPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”，女子“二七而天癸至”男子“二八天癸至”，腎的陰陽(yáng)不平衡導(dǎo)致天癸過早的出現(xiàn)，進(jìn)而引起生殖系統(tǒng)的發(fā)育，出現(xiàn)ICPP。小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，陽(yáng)常有余、陰常不足，腎常虛。再加上現(xiàn)代社會(huì)飲食不節(jié)、起居無(wú)常導(dǎo)致了腎的陰陽(yáng)不平衡，表現(xiàn)出腎陰不足，不能制陽(yáng)，相火偏亢則天癸早至，生長(zhǎng)發(fā)育加速，第二性征提前出現(xiàn)。近年來(lái)中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)于性早熟的發(fā)病機(jī)制主要以“陰虛火旺”為基本類型［7］，并且許多研究證實(shí)滋陰瀉火方法有很好的療效［8］。針對(duì)這種腎陰陽(yáng)不平衡導(dǎo)致的陰虛火旺，本研究采用常用滋陰藥物熟地黃、鱉甲、玄參滋陰以降偏亢之相火，暗合“壯水之主以制陽(yáng)光”之意，知母、黃柏并用使上下焦熱無(wú)所遁，茯苓、澤瀉利濕兼補(bǔ)脾腎、山茱萸溫肝以防滋陰太過共為佐治之品。同時(shí)，小兒脾常虛濕內(nèi)生，再加上長(zhǎng)期服用滋陰瀉火中藥所致脾胃偏寒，所以本擬方再保證性腺軸得以控制的情況下辨證配伍調(diào)理脾胃之品：香櫞、佛手行氣而不傷陰與炒白術(shù)、山楂、麥芽健脾胃之品合用條暢小兒脾胃，使后天不致失養(yǎng)。諸藥并用，平復(fù)相火，調(diào)護(hù)脾胃。

治療ICPP，西醫(yī)臨床首選藥物為GnRHa，它通過競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體、抑制促性腺激素的分泌，從而使第二性征消退并延緩骨齡成熟，臨床多使用曲普瑞林或亮丙瑞林。徐璇等［9］研究表明，注射用醋酸曲普瑞林治療特發(fā)性早熟兒童，可明顯抑制患者第二性征發(fā)育，降低性激素水平，延緩骨齡成熟，使得患者最終身高升高；毛靜媛等［10］研究也表明曲普瑞林治療特發(fā)性中樞性性早熟女童療效顯著。但是GnRHa治療ICPP時(shí)家長(zhǎng)仍顧慮很大，在GnRHa治療過程中，會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)速度減慢，甚至達(dá)到生長(zhǎng)遲緩水平（＜4 cm/a）；并有可能使得終身高并不能很高改善［11］；并且有可能出現(xiàn)肥胖、骨質(zhì)減少［12］等不良反應(yīng)；并且由于費(fèi)用較高，很多家庭不能接受。

中西醫(yī)結(jié)合治療性早熟逐漸被廣泛開展。以往臨床多采用滋陰瀉火的中藥配合甲地孕酮。蔡德培等［13］研究滋陰瀉火中藥配合甲地孕酮聯(lián)合治療對(duì)比單純用甲地孕酮治療，聯(lián)合治療可顯著改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能及內(nèi)生殖器的發(fā)育，而且可明顯減慢骨骼生長(zhǎng)，延緩骨骼成熟，從而可防止骨骺過早融合并改善最終身高。李鳳云等［14］中西醫(yī)結(jié)合治療性早熟也采用中藥配合甲地孕酮也取得較好療效。馬小旭［15］中西醫(yī)結(jié)合治療性早熟采用知柏地黃丸配合甲地孕酮也取得很好療效。但是采用孕酮類藥物治療，是當(dāng)劑量足夠大時(shí)，才可以抑制垂體促性腺激素和性腺類固醇的分泌，達(dá)到停止第二性征的進(jìn)展和抑制月經(jīng)的目的。但可發(fā)生明顯的體質(zhì)量增加和疲勞感，甚至出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)抑制，長(zhǎng)期使用可能致肝損害，且不能抑制骨骼的過早成熟，因此不能改善患者最終身高?，F(xiàn)在臨床已多不采用。近年來(lái)也有報(bào)道知柏地黃丸和曲普瑞林聯(lián)合治療性早熟，曲譜瑞林采用常規(guī)治療，同樣采用4周1次注射，逐漸減少劑量［16］。

本臨床對(duì)照不同以往的中西醫(yī)結(jié)合方法，中醫(yī)采用滋陰瀉火的中藥配合調(diào)理脾胃，GnRHa也不同以往減小劑量4周注射1次，而是改變?yōu)檠娱L(zhǎng)注射周期不調(diào)整劑量，在盡可能減少GnRHa的注射劑量情況下，節(jié)省費(fèi)用。開始治療時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)加用中藥可減小GnRHa促性腺的初始作用，又能達(dá)到性腺的抑制作用。使用GnRHa過程中逐漸延長(zhǎng)周期，又可減少家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)性腺過度抑制的擔(dān)心，當(dāng)身高與骨齡、年齡基本匹配時(shí)，可停用GnRHa，再次加服中藥，防止性腺較快復(fù)燃?？傮w減少GnRHa用量，減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制及骨質(zhì)的影響，減少了家長(zhǎng)對(duì)于過多使用GnRHa的顧慮。本研究結(jié)論得出中西醫(yī)結(jié)合治療性早熟療效確切，并避免西醫(yī)治療引起的初始促性腺作用和停藥后的過早復(fù)燃，安全性更強(qiáng)。另一方面從經(jīng)濟(jì)角度，單純西醫(yī)治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于中西醫(yī)結(jié)合，中草藥部分替代了頻繁使用的GnRHa，減少患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是本研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療ICPP與常規(guī)西醫(yī)治療療效相當(dāng)，但因條件有限，納入樣本不足，對(duì)生長(zhǎng)軸及骨量影響有待進(jìn)一步證實(shí)；安全性較高但是缺乏遠(yuǎn)期療效評(píng)估。

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Clinical analysis of 36 cases of idiopathic central precocious puberty treated by traditional Chinese medicine and Western medicine

QI Hui-ju1，ZHANG Xue-yuan1，XIANG Rong2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China）

［Objective］To compare the clinical effect of traditional Chinese medicine and Western medicine（TCM-WM）and Western medicine in treatment of girls with idiopathic central precocious puberty（ICPP）.［Methods］Tianjin Nankai hospital pediatric endocrinology clinic 72 patients with diagnosis of ICPP girl children were selected randomly assigned to TCM-WM group and the western medicine group.TCM-WM group were treated with traditional Chinese medicine（for nourishing yin and purging fire，to Dabuyin Wan based square to add and subtract），and auxiliary gonadotropin releasing hormone analogue（GnRHa）；the western medicine group was treated with conventional GnRHa.Evaluation of efficacy and economic burden after two groups were treated for a year and a half，statistics of two groups total effective for the treatment of ICPP.［Result］the total effective rate of the TCM-WM group was 77.8%，the total effective rate was 80.56%in the western medicine group，the difference was not statistically significant between the two groups.However，the economic burden of the TCM-WM group was significantly lower than that in the western medicine group，and the adverse reactions were less than that of the western medicine group.［Conclusion］TCM-WM treatment of girls ICPP in the clinical efficacy and conventional treatment of Western medicine，and the inhibition of the growth axis，the adverse reactions less，the economic burden is smaller.

ICPP；GnRHa；Dabuyin Wan；clinical analysis

R725.8

A

1673-9043（2016）02-0088-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.02.05

祁薈桔（1991-），女，研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合兒童內(nèi)分泌。

（2015-12-30）